Fisioterapia e o método Bobath PDF

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texto anotado em aula, para criação de atividade....

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Capítulo 3 Abordagem Fisioterapêutica pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath Luciana Vieira Castilho-Weinert,∗ Cláudia Diehl Forti-Bellani

Resumo: Este cap´ıtulo tem como objetivo principal descrever uma das mais difundidas formas de interven¸c˜ ao em fisioterapia em neuropediatria, o Conceito Neuroevolutivo Bobath. Inicialmente define-se o Conceito, descreve-se sua hist´ oria, sua evolu¸c˜ ao e sua importˆ ancia. Na sequˆ encia revisa-se as t´ ecnicas para inibi¸c˜ ao e facilita¸c˜ ao que fazem parte da abordagem Bobath. Com base nestes recursos apresenta-se exemplos de interven¸c˜ ao em casos hipot´ eticos. S˜ ao discutidos os resultados de alguns estudos que utilizaram o referido Conceito como tratamento fisioterapˆ eutico. Conclui-se o cap´ıtulo com direcionamentos e incentivos para que se realizem mais estudos sobre o Conceito, fornecendo respaldo cient´ıfico para sua utiliza¸c˜ ao pela comunidade acadˆ emica. Palavras-chave: Fisioterapia, Interven¸c˜ ao, Conceito Neuroevolutivo Bobath. Abstract: This chapter aims to describe one of the most widespread forms of neuropediatrics physiotherapy, the Bobath Neurodevelopment Treatment. We define de Concept, its history, evolution and importance. So we review the Bobath approach techniques and present some examples of intervention in hypothetical cases. Finally we discuss the results of some studies that used the Neurodevelopment Treatment in physiotherapy and conclude encouraging the realization of more studies about Bobath Treatment, to give scientific support for its use by academic community. Keywords: Physiotherapy, Intervention, Neurodevelopment Treatment. ∗ Autor

para contato: [email protected]

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011)

ISBN 978-85-64619-01-2

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Castilho-Weinert & Forti-Bellani

1. Introdução O Conceito Neuroevolutivo Bobath e´ uma abordagem para a solu¸ca ˜ o de problemas, para a avalia¸ca ˜ o e para o tratamento de indiv´ıduos com dist´ urbios da fun¸ca ˜ o, do movimento e do controle postural, devido a les˜ oes do sistema nervoso central (Raine, 2006; IBITA, 2008). H´ a in´ umeras abordagens para o tratamento de pacientes com d´ eficits neurol´ ogicos, por´ em o Bobath e´ uma das mais comumente utilizadas (Davidson & Walters, 2000; Lennon, 2003; Gusman & Torre, 2010). As t´ ecnicas utilizadas pelo Conceito fornecem ao fisioterapeuta o embasamento te´ orico e o protocolo de interven¸ca ˜ o cl´ınica necess´ a rios a ` interven¸ca˜o em fisioterapia neuropedi´ a trica (Raine et al., 2009). O Conceito teve sua origem atrav´es do casal Bobath, Berta Bobath (fisioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra). Em 1942, Berta Bobath recebeu como paciente um famoso pintor, hemipl´ egico adulto, com uma espasticidade importante. Durante seu tratamento ela observou que a espasticidade poderia ser modificada por meio de posturas e movimentos, e assim come¸cou a elaborar o que hoje se conhece como Conceito (Schleichkorn, 1992). Nos anos 50 o casal fundou o Centro Bobath em Londres, na Inglaterra. Por meio deste Centro e de seus profissionais (seguidores do Conceito) esta abordagem continua em constante evolu¸ca ˜ o, mesmo ap´ os a morte dos Bobath. Esta forma de interven¸ca˜o passou a chamar-se Conceito e deixou de ser um M´ etodo porque e´ uma abordagem que est´ a em constante evolu¸ca˜o. Denomina-se Neuroevolutivo porque obedece a sequˆ encia do desenvolvimento motor normal (ou desenvolvimento t´ıpico, conforme nomenclatura atual). Esta sequˆ encia e´ respeitada tanto no planejamento de objetivos e aquisi¸co ˜es do paciente em longo prazo, quanto durante o pr´ oprio atendimento que evolui a partir de posturas mais simples at´ e posturas que demandem maior controle motor. O nome Bobath teve origem em seus desenvolvedores. Ao longo dos anos o desenvolvimento do Conceito avan¸cou com modifica¸co ˜es relacionadas a ` nomenclatura das t´ ecnicas e tamb´ em a` forma de interven¸ca˜o junto aos pacientes. Isto reitera a constante evolu¸ca˜o da abordagem. Inicialmente o Conceito utilizava posturas est´ a ticas para a inibi¸ca ˜ o de altera¸co ˜es do tˆ onus e de padr˜ oes anormais de movimento. Como somente a inibi¸ca ˜ o do padr˜ a o reflexo n˜ a o era suficiente para facilitar os movimentos, o casal Bobath estudou aprofundadamente a sequˆencia do desenvolvimento motor t´ıpico, e a interven¸ca ˜ o passou a inibir os padr˜ oes reflexos e posicionar a crian¸ca em posturas neuroevolutivas. Por´ em, mesmo com o tˆ onus organizado e o treinamento das posturas neuroevolutivas, a realiza¸ca ˜ o das transferˆ encias de uma postura a outra ainda n˜ a o era poss´ıvel. Neste momento o casal identificou que a base para o movimento frente a ` gravidade

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est´ a nas rea¸co ˜es posturais autom´ a ticas e, a partir deste ponto o tratamento tornou-se mais dinˆ a mico. Assim o Conceito englobou os Padr˜ oes de Movimento Influenciando o Tˆ onus ou somente Padr˜ oes Influenciando o Tˆ onus (PIT). Os PIT inibem os padr˜ oes anormais e facilitam a ocorrˆ encia da movimenta¸ca ˜ o ativa o mais pr´ oximo poss´ıvel do normal simultaneamente. Eles substituem os chamados Padr˜ oes de Inibi¸ca ˜ o Reflexa (PIR), utilizados inicialmente no conceito. Segundo Mayston (1995) nos anos recentes ocorreu algumas mudan¸cas na base te´ orica e na aplica¸ca˜o pr´ a tica do Conceito. A terminologia das t´ecnicas de facilita¸ca ˜ o chamadas de PIR foi modificada para PIT, refletindo uma mudan¸ca na compreens˜ a o do controle motor e do tˆ onus postural. Por u ´ ltimo, adicionou-se ao Conceito a importˆ a ncia do treino das rea¸co ˜es de balance (rea¸co ˜es de equil´ıbrio, prote¸ca ˜ o e retifica¸ca ˜ o) e das atividades funcionais, com o objetivo de promover o aprendizado da fun¸ca˜o motora. Desde o come¸co da abordagem Bobath, o tˆ onus postural era atribu´ıdo a ` atividade tˆ onica reflexa. A defini¸ca˜o cl´ a ssica de espasticidade e´ proporcional a esta vis˜ a o ao considerar que esta ´e uma desordem caracterizada pela velocidade de aumento dos reflexos tˆ onicos de estiramento (tˆ onus muscular), com retra¸co˜es tend´ıneas exageradas, e, componente da s´ındrome do neurˆ onio motor superior. Assim, classicamente, quando se pensava em avaliar tˆ onus considerava-se apenas movimentos passivos, mas atualmente, pelo Conceito Bobath, a an´ a lise do tˆ onus remete a` sua qualidade associada aos movimentos ativos (Centro Bobath, 1997). Com sua difus˜ a o e evolu¸ca ˜ o, al´em dos benef´ıcios proporcionados aos pacientes neuropedi´ a tricos, uma das principais contribui¸co˜es do Conceito Neuroevolutivo Bobath foi a comprova¸ca ˜ o de que o sistema nervoso e´ capaz de aprender a responder a est´ımulos inibit´ orios dos padr˜ oes de movimento que interferem com a movimenta¸ca ˜ o normal (Gusman & Torre, 2010). Esta comprova¸ca˜o ocorreu em tempos em que ainda n˜ a o se conhecia com propriedade os mecanismos pl´ a sticos do sistema nervoso, por´ em era not´ oria a capacidade do fisioterapeuta em influenci´ a -lo atrav´ es do Bobath. Como crit´ erios de indica¸ca ˜ o, o Conceito pode ser utilizado em indiv´ıduos de todas as idades e d´ eficits funcionais (Raine, 2006; IBITA, 2008), nas situa¸co ˜es em que h´ a interferˆ encia no desenvolvimento normal do sistema nervoso que cursem com atrasos no desenvolvimento t´ıpico, ou na presen¸ca de altera¸co˜es do movimento, da postura e do tˆ onus. Este cap´ıtulo e´ motivado pela necessidade de se difundir o conhecimento relativo a uma abordagem t˜ a o importante para o fisioterapeuta que atua em neurologia infantil, pois se sabe que o acesso a literatura traduzida sobre o assunto e´ dif´ıcil, devido a sua quase inexistˆ encia. O conhecimento sobre o Conceito Bobath ´e indispens´ a vel, devido ao seu importante papel

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na promo¸ca ˜ o da funcionalidade e autonomia dos pacientes, considerandoos individualmente. O Conceito visa preparar o paciente para executar atividades funcionais, tentando torn´ a -lo o mais independente poss´ıvel, de ´ uma forma de tratamento global, mas acordo com suas potencialidades. E que se ad´equa a`s necessidades individuais. Nele o paciente recebe experieˆncia sens´ orio-motora normal de movimentos b´ a sicos, que pela repeti¸ca ˜o e integra¸ca ˜ o em suas atividades de vida di´ a ria geram o aprendizado motor e posteriormente o automatismo. Este cap´ıtulo tem como objetivo principal descrever as t´ ecnicas de tratamento utilizadas pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e sugerir alguns exemplos de sua aplica¸ca ˜ o em casos hipot´eticos. Como objetivo espec´ıfico tamb´ em pretende contribuir para o compartilhamento deste conhecimento t˜ a o escasso e discutir alguns estudos que utilizaram tal abordagem de interven¸ca ˜ o em pacientes neurol´ ogicos.

2. Fundamentação Teórica O objetivo da interven¸ca ˜ o pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e´ realizar manuseios que utilizem t´ ecnicas de inibi¸ca ˜ o, facilita¸ca ˜ o e estimula¸ca ˜ o de padr˜ oes de movimento normais, para possibilitar a aquisi¸ca ˜ o da funcionalidade dos pacientes (Gusman & Torre, 2010). Para isto, inibe padr˜ oes de tˆ onus postural anormal e facilita o surgimento de padr˜ oes motores normais, o que viabiliza a ocorrˆ encia de movimentos ativos e mais pr´ oximos do normal. Para Gusman & Torre (2010) as t´ecnicas de tratamento dividem-se em t´ ecnicas de facilita¸ca ˜ o, inibi¸ca ˜ o e estimula¸ca ˜ o. Ressalta-se que as duas primeiras s˜ a o executadas por meio de pontos-chave de controle. Por´em, as mesmas autoras salientam que, mais importante que conhecer as t´ ecnicas, e´ saber utiliz´ a -las no momento apropriado e modific´ a -las de acordo com as caracter´ısticas de cada paciente. Na d´ecada de 1990, Berta Bobath percebeu a importˆ a ncia do tratamento n˜ a o se limitar a um conjunto estruturado de exerc´ıcios. Assim, na interven¸ca˜o deve haver uma variedade de t´ ecnicas adaptadas para atender a evolu¸ca ˜ o das necessidades individuais. Cada terapeuta deve atuar de forma diferenciada e de acordo com suas experiˆ encias e personalidade. Por´em, todo o tratamento deve ser embasado na teoria e pr´ a tica do Conceito. Segundo o Bobath, a referˆ encia para que se saiba se a interven¸ca ˜ o e´ eficiente, e´ a ocorrˆ encia de movimentos funcionais, com adequado alinhamento biomecˆ a nico, coordena¸ca ˜ o motora e controle motor. Antes de se realizar qualquer facilita¸ca ˜ o ´e necess´ a rio organizar o tˆ onus do paciente, seja por meio de uma inibi¸ca ˜ o ou de uma estimula¸ca˜o, de acordo com o seu tˆ onus, conforme se apresenta na Figura 1.

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Figura 1. Utiliza¸c˜ ao das t´ ecnicas de acordo com o tˆ onus do paciente.

2.1 Pontos-chave de controle As t´ecnicas de inibi¸ca ˜ o e facilita¸ca ˜ o s˜ a o guiadas pelo fisioterapeuta atrav´ es de pontos-chave de controle, pelos quais o manuseio influencia seguimentos a ` distˆ a ncia, seguindo o preceito de que o movimento modula o tˆ onus. Conforme ocorre a aprendizagem motora e melhora-se o controle motor do paciente, deve-se diminuir gradualmente o suporte fornecido pelo fisioterapeuta. Esta diminui¸ca ˜ o ocorre com o uso de pontos-chave em regi˜ oes mais distais, o que contribui para a aquisi¸ca ˜ o da sua independˆ encia. Os pontos-chave de controle s˜ a o, na maioria das vezes, as articula¸co ˜es do paciente. Como estes s˜ a o pontos m´ oveis em nosso esqueleto, permitem a condu¸ca ˜ o do movimento com maior facilidade e menor desgaste tanto para o fisioterapeuta quanto para o paciente. Costuma-se evitar est´ımulos nos ventres musculares, pois estes podem causar maior altera¸ca ˜ o do tˆ onus devido ao est´ımulo aos receptores sensoriais de estiramento. Al´ em disto, o fisioterapeuta deve tocar o m´ınimo poss´ıvel o paciente e utilizar a palma de suas m˜ a os para conduzir o ponto-chave. Evita-se o toque dos dedos, pois estes podem se tornar est´ımulos excessivos aos receptores sensoriais. Como o ponto-chave e´ um local para condu¸ca ˜ o do movimento, tamb´em e´ inadequado pegar com for¸ca, ou agarrar a articula¸ca ˜ o do paciente, deve-se permitir liberdade de movimenta¸ca ˜ o. Quando est´ a muito dif´ıcil facilitar um movimento por determinado ponto-chave, deve-se procurar outro ponto mais proximal, e o inverso tamb´em e´ verdadeiro. Quanto menor o controle motor e a independˆ encia do paciente, mais proximal deve ser o ponto-chave, pois este permite maior condu¸ca ˜ o pelo fisioterapeuta e menor autonomia do paciente. Por´ em quanto mais avan¸cado o controle motor do paciente e maior a sua autonomia, devese utilizar pontos-chave mais distais, at´ e que progressivamente se retire o suporte ao paciente. Considera-se como pontos-chave mais proximais a cabe¸ca (Figura 2), o esterno (Figura 3), o ombro (Figura 4) e o quadril (Figura 5). Os pontos

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mais distais s˜ a o o cotovelo (Figura 4), o punho (Figura 6), o joelho e o tornozelo.

Figura 2. Ponto-chave cabe¸ca.

Figura 3. Ponto-chave esterno.

Os pontos-chave de controle viabilizam a execu¸ca ˜ o das t´ ecnicas de inibi¸ca ˜ o e facilita¸ca ˜ o (os PIT), bem como das t´ ecnicas de estimula¸ca˜o t´ a til e proprioceptivas (tapping, placing e holding). 2.2 Técnicas de inibição e facilitação As t´ecnicas de inibi¸ca ˜ o e facilita¸ca ˜ o podem ser compreendidas como os Padr˜ oes Influenciando o Tˆ onus (PIT) (Centro Bobath, 1997; Gusman & Torre, 2010). Para Mayston (1995) quando se aplica os PIT pelos pontos-chave de controle produz-se mudan¸cas no tˆ onus que influenciam o controle postural e a performance das atividades funcionais. Isto ocorre porque se fornece alinhamento biomecˆ a nico adequado, mecanismos de realimenta¸ca ˜ o (feedback)

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e antecipa¸ca ˜ o para o movimento (feed-forward), e, padr˜ oes (normalmente de extens˜ a o, abdu¸ca ˜ o e rota¸ca ˜ o externa) que est˜ a o entre os dois extremos de flex˜ a o e extens˜ a o, formando a base para o movimento e para a postura normal. Em s´ıntese, estes padr˜ oes s˜ a o utilizados para modificar os padr˜ oes anormais de posturas e de movimentos e assim inibir o desenvolvimento da hipertonia nos pacientes. Eles inibem porque ocorrem em posturas que n˜ a o permitem desencadear reflexos patol´ ogicos e facilitam porque possibilitam o alinhamento biomecˆ a nico adequado ao alongamento e a` contra¸ca ˜o

Figura 4. Pontos-chave ombro e cotovelo.

Figura 5. Ponto-chave quadril.

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Figura 6. Ponto-chave punho.

muscular, e tamb´em porque influenciam os mecanismos de feedback e feedforward. Os PIT ocorrem pelo manuseio do fisioterapeuta guiando atividades funcionais, ou por meio de um comando verbal, ou pela demonstra¸ca ˜ o de uma atividade funcional. Este padr˜ a o visa uma inibi¸ca ˜ o combinada com uma facilita¸ca ˜ o. Durante a aplica¸ca ˜ o de um manuseio de facilita¸ca ˜ o o objetivo ´e realmente possibilitar ou facilitar a movimenta¸ca˜o da crian¸ca, por meio dos pontos-chave de controle. A inibi¸ca ˜ o, tamb´ em realizada com manuseios por pontos-chave, e´ a habilidade de refrear uma no¸ca ˜ o em favor de outra. E´ poss´ıvel incluir uma resposta normal do indiv´ıduo que iniba uma resposta patol´ ogica. No tratamento, busca-se inibir ou refrear uma a¸ca ˜ o ou situa¸ca ˜ o em que se encontram padr˜ oes anormais de postura ou movimento. Este processo pode ser executado por meio da inibi¸ca ˜ o dos movimentos ou padr˜ oes indesejados, ou da facilita¸ca ˜ o de padr˜ oes normais que se sobrep˜ oem aos anormais, ou ainda pela indu¸ca ˜ o do paciente a inibir em si mesmo as altera¸co ˜es na busca de padr˜ oes sensoriomotores mais normalizados (Gusman & Torre, 2010). Sabe-se que em pacientes com altera¸ca ˜ o do tˆ onus, da postura e do movimento, h´ a um desequil´ıbrio entre a excita¸ca ˜ o e a inibi¸ca ˜ o sin´ a ptica durante a a fase de planejamento, de programa¸ca ˜ o ou de execu¸ca ˜ o de um movimento, o que resulta em padr˜ oes de movimentos inadequados. Desta forma, a inibi¸ca ˜ o do padr˜ a o motor inadequado e´ um fator de controle do movimento e da postura, importante para a seletividade e a gradua¸ca ˜ o da fun¸ca ˜ o, e para o adequado controle motor (velocidade, amplitude e dire¸ca ˜o dos movimentos). Entende-se que inibi¸ca ˜ o e facilita¸ca˜o do movimento podem ser promovidas em conjunto, ou simultaneamente, durante o manuseio do paciente.

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a o aplicados com o uso das m˜ a os Segundo o Centro Bobath (1997) os PIT s˜ do fisioterapeuta ou pela altera¸ca ˜ o na dire¸ca ˜ o das atividades funcionais. Por exemplo, alcan¸cando para o lado em um padr˜ a o de abdu¸ca˜o, extens˜ ao e rota¸ca ˜ o externa, ao inv´ es de alcan¸car para frente aumentando o tˆ onus flexor e a rota¸ca ˜ o interna que favorecem a espasticidade e dificultam os movimentos livres das m˜ a os. A uni˜ a o das m˜ a os na linha m´ edia ou a cabe¸ca centralizada podem funcionar como fatores de inibi¸ca ˜ o. A inibi¸ca ˜ o e´ considerada uma parte importante do tratamento. A melhor inibi¸ca ˜ o deve ser aquela atrav´es de uma atividade que o pr´ oprio paciente execute de maneira mais normal poss´ıvel, por si mesmo, e que possibilite iniciar algum movimento funcional ativamente. Nas t´ ecnicas de facilita¸ca ˜ o do movimento ativo deve-se saber previamente que tipo de resposta motora se espera do paciente, qual seria a resposta em uma crian¸ca com desenvolvimento t´ıpico, bem como experimentar e vivenciar o movimento antes de solicit´ a -lo. Isto ´e necess´ a rio para que o fisioterapeuta tenha consciˆ encia exata de todos os movimentos que comp˜ oem a atividade solicitada. Tamb´ em e´ preciso saber qual o est´ımulo adequado, qual o local a ser estimulado, e a que velocidade, para que se obtenha uma resposta adequada (Centro Bobath, 1997). Na cabe¸ca, manuseios de extens˜ a o facilitam a extens˜ a o do restante do corpo, por´ em deve-se evit´ a -los se houver presen¸ca de atividade reflexa tˆ onica sim´ etrica ou labir´ıntica. Neste caso um manuseio de extens˜ a o de cabe¸ca causar´ a a extens˜ a o exagerada em todo o corpo. J´ a os manuseios de flex˜ a o da cabe¸ca ir˜ a o inibir a espasticidade ou os espasmos extensores, por´em deve-se analisar se esta postura n˜ a o aumenta a espasticidade extensora em membros inferiores pela presen¸ca da atividade reflexa tˆ onica sim´ etrica. Na cintura escapular e nos membros superiores a rota¸ca ˜ o interna inibe o espasmo extensor e e´ boa para atet´ oides, j´ a a rota¸ca˜o externa inibe a flex˜ a o e ´e boa para os esp´ a sticos. Pode-se associar a abdu¸ca ˜ o horizontal para inibir a atividade flexora, e, ainda a supina¸ca ˜ o para facilitar a abdu¸ca ˜o do polegar. Na cintura p´ elvica e nos membros inferiores a flex˜ a o da perna ou a dorsiflex˜ a o dos artelhos, facilitam a abdu¸ca ˜ o, a rota¸ca˜o externa e a dorsifex˜ a o. A rota¸ca ˜ o externa tamb´em auxilia na abdu¸ca ˜ o e na dorsiflex˜ a o. Em prono facilita-se a extens˜ a o da coluna e do quadril. No sentado, em plano inclinado (mais baixo anteriormente) facilita-se a extens˜ a o da coluna. A adu¸ca ˜ o dos membros superiores facilita o controle de cabe¸ca. O ajoelhado e o em p´ e s˜ a o facilitados com a rota¸ca ˜ o externa e a extens˜ ao de membros superiores em diagonal para tr´ a s. As Figuras 7 a 9, adaptadas de Finnie (2000), apresentam alguns manuseios de inibi¸ca ˜ o de padr˜ oes patol´ ogicos e facilita¸ca ˜ o para que ocorram movimentos ativos.

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Figura 7. Inibi¸c˜ ao do padr˜ ao de rota¸c˜ ao interna e flex˜ ao do membro superior. Adaptado de Finnie (2000).

Figura 8. Facilita¸c˜ ao da extens˜ ao do quadril e do tronco em p´ e. Adaptado de Finnie (2000).

Figura 9. Inibi¸c˜ ao da rota¸c˜ ao interna e da adu¸c˜ ao do membro inferior. Adaptado de Finnie...