Borderline - opis zaburzenia PDF

Preview

Summary

Psychologia kliniczna...

Description

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

1

Borderline – opis zaburzenia i terapii psychodynamicznej Paweł Ruciński Uniwersytet Kazimierza Wielkiego, Bydgoszcz, Polska

Nota o autorze

Paweł Ruciński, Instytut Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego, Bydgoszcz, Polska

Adres do korespondencji: Paweł Ruciński, Instytut Psychologii UKW, ul. Staffa 1, 85-867 Bydgoszcz, Polska e-mail: [email protected]

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

2

Spis treści: 1. Streszczenie

3

2. Wprowadzenie

4

3. Obraz kliniczny

4

3.1. DSM-IV i ICD-10 – objawy

5

3.2. Cechy obrazu klinicznego

5

3.3.1. Zaburzenia tożsamości

5

3.3.2. Zaburzenia emocjonalne

6

3.3.3. Zaburzenia związków interpersonalnych

6

4. Modele pojęciowe

7

4.1. Model oparty na badaniach opisowych

7

4.2. Model konfliktu

7

4.3. Model deficytu

7

4.4. Model biologiczny

7

4.5. Model kontekstu społecznego

8

5. Leczenie

8

5.1. Terapia psychodynamiczna

8

6.Refleksja

9

7.Metodologia badań

10

8. Bibliografia

11

9. Załącznik 1

12

10. Załącznik 2

13

11. Załącznik 3

14

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

3

ABSTRAKT Celem artykułu jest przybliżenie zaburzenia jakim jest borderline. Termin ten powstał w latach pięćdziesiątych XX wieku i w obecnych czasach szacuje się, że cierpi na to zaburzenie około 1% populacji świata. Zajęto się w tej pracy również wyjaśnieniem jak wygląda obraz kliniczny BPD ze skupieniem się między innymi na kryteriach diagnostycznych ICD-10 oraz DSM-IV. Zaburzenia z pogranicza są uważane za jedne z najpoważniejszych zaburzeń psychicznych, ze względu na to jak wpływają na relacje interpersonalne cierpiącego na nie człowieka. Poza opisaniem obrazu klinicznego przybliżono modele pojęciowe odnoszące się do tego zaburzenia, które ewoluowały od lat pięćdziesiątych, kiedy to zaburzenie zostało pierwszy raz rozpoznane, aż do teraz; jak i metodę leczenia za pomocą terapii psychodynamicznej: przybliżono podstawowe informacje na jej temat i wyjaśniono jak wygląda ta terapia z pacjentami z zaburzeniem z pogranicza. SŁOWA KLUCZOWE borderline, BPD, terapia psychodynamiczna, self, deficyt, konflikt, przeniesienie, przeciwprzeniesienie

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

4

WPROWADZENIE Zaburzenie osobowości z pogranicza (ang. borderline) jest to schorzenie, na które cierpi między 1,7 a 2% ludności świata (Merikangas, Weissman, 1986 za: Tsuang, Tohen, 2003; zob. też: American Psychiatric Association, 2000). Na rysunku 1 widnieje porównanie borderline z innymi zaburzeniami psychicznymi w odniesieniu do zachorowalności w Stanach Zjednoczonych (The National Institute of Mental Health). Zaburzenie to cechuje się niestabilnością emocjonalną, skłonnością do zachowań i działań autodestruktywnych oraz jest związane ze złym funkcjonowaniem całej jednostki rodzinnej cierpiącego. Nazwa tego pojęcia wywodzi się z istniejących w latach pięćdziesiątych XX wieku modeli psychoanalitycznych – borderline, na granicy zaburzeń psychotycznych i nerwicowych (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, Appelbaum, 2007). W ramach pojęcia borderline funkcjonuje kilka modeli pojęciowych, mianowicie: model konfliktu, deficytu, badań opisowych, biologiczny, społeczny oraz systemy klasyfikacyjne ICD oraz DSM. Ze względu na to oraz na skomplikowanie samego zaburzenia wyróżnia się również wiele metod leczenia, chociażby: oparte na modelu konfliktu, na modelu deficytu, leczenie szpitalne, czy psychoterapia psychodynamiczna. W tej pracy skupiono się na leczeniu metodą terapii psychodynamicznej. OBRAZ KLINICZNY Obraz kliniczny borderline jest różny dla każdego z` siedmiu modeli pojęciowych – każdy z nich akcentuje różne, acz pokrywające się objawy (Goldstein, 2003). W celu ułatwienia diagnozy stworzono dwa narzędzia badawcze: bardziej ustrukturalizowany wywiad, w którym znajdują się pytania na temat konkretnych obszarów życia i jego funkcjonowania (Kolb, Gunderson, 1980 za: Goldstein, 2003) oraz wywiad kliniczny – którego zadaniem jest skupienie się na reakcjach pacjentów, które mają odzwierciedlać intrapsychiczne kryteria strukturalne (Kernberg, 1977 za: Goldstein, 2003).

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

5

DSM-IV i ICD-10 – objawy Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne oraz Światowa Organizacja Zdrowia opracowały szczególne systemy diagnostyczne chorób, odpowiednio: DSM (Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych) oraz ICD (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych). W obu systemach znajduje się zaburzenie osobowości z pogranicza, jednak trzeba zaznaczyć, iż modele pojęciowe w tych systemach są bardzo praktyczne – operują na samych objawach chorób, zaś ich opisy są szczątkowe. Systemy te są jednak uniwersalne i akceptowane na całym świecie. Czwarta edycja DSM (DSM-IV) wyróżnia objawy przedstawione w tabeli 1, zaś dziesiąta edycja ICD (ICD-10) głosi, iż żeby zdiagnozować to zaburzenie muszą wystąpić co najmniej dwa spośród pierwszych pięciu oraz jeden z następnych pięciu opisywanych w tej klasyfikacji objawów, które z kolei przedstawione są w tabeli 2. Cechy obrazu klinicznego BPD (borderline) jest pojęciem szerokim – jak już zostało wspomniane, istnieje siedem modeli pojęciowych, z których każdy akcentuje własne objawy. W większości obrazów jednak pojawia się kilka objawów, które, można by rzec, charakteryzują tę chorobę. Zaburzenia tożsamości. Tożsamość jest to według Słownika języka polskiego PWN (2016) świadomość siebie, czyli posiadanie jej oznacza świadomość bycia sobą. W zaburzeniach z pogranicza istnieje wiele przejawów zaburzeń tej świadomości – Kernberg (1977 za: Goldstein, 2003) opisał kryzys tożsamości wynikły ze sprzecznych przeżyć i percepcji self. Opis ten wysnuł na podstawie cech autoprezentacji pacjentów w trakcie leczenia. Pacjenci z zaburzeniami tożsamości mogą, na przykład, często zmieniać swoje plany, które i tak w swojej konstrukcji bywają sprzeczne. Może to wynikać z kruchej spójności self oraz defektów superego, które

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

6

również są często spotykaną cechą obrazu klinicznego pacjentów z borderline (Goldstein, 2003). Zaburzenia emocjonalne. Osoby cierpiące na borderline mają trudności z kontrolowaniem silnych uczuć i afektów. Niektórzy teoretycy (Akiskal, 1981 za: Goldstein, 2003; Klein, 1977 za: Goldstein, 2003) twierdzą, że wynika to z choroby afektywnej, która nie była leczona. To twierdzenie doprowadziło do wielu kontrowersji, które jeszcze nie zostały rozstrzygnięte (Kroll, 1988 za: Goldstein, 2003). Ponadto, u wielu pacjentów jednym z dominujących afektów jest złość (Gunderson, Singer, 1975 za: Goldstein, 2003). Często jest to konsekwencją niezdolności do uspokojenia samego siebie. Według Adlera (1985 za: Goldstein, 2003) jest to wynikiem niezdolności do przywołania obrazu pomocnego i kojącego opiekuna. Pacjenci nie posiadają zasobów wewnętrznych, które pozwoliłyby im poprawnie funkcjonować w chwilach stresu czy irytacji. Zaburzenia związków interpersonalnych. Skutkiem tych oraz innych problemów, z jakimi borykają się pacjenci z zaburzeniami z pogranicza jest niestabilność związków zawieranych przez nich. Problemy te są najbardziej widoczną cechą tego zaburzenia, ponieważ wpływają na relacje z rodziną, przyjaciółmi, pracodawcą czy partnerami romantycznymi pacjenta. Związki chorych na borderline cechują się okresami wyolbrzymionej idealizacji jak i dewaluacji, co jest wynikiem kruchego poczucia self (Kroll, 1988 za: Goldstein, 2003). Temat związków interpersonalnych i strachu przed porzuceniem u osób z zaburzeniami z pogranicza jest tematem rozległym i nie jestem w stanie go wyczerpać w żadnym stopniu, dlatego zainteresowanym polecam zagłębić się w literaturę Otto F. Kernberga, który był czołowym badaczem osobowości z pogranicza.

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

7

MODELE POJĘCIOWE Jak już zostało wspomniane, termin zaburzeń z pogranicza wywodzi się z połowy XX wieku, jest to więc termin stosunkowo nowy. Dopiero niedawno zaburzenia z pogranicza otrzymały status odrębnej kategorii, chociaż i tak badacze nie są zgodni co do spójnej definicji tego zaburzenia. Dlatego też modele pojęciowe tego zagadnienia dosyć często się różnią. Model oparty na badaniach opisowych Jest to model, który skupia się na wyodrębnieniu układu cech, który powtarza się w grupie pacjentów cierpiących na zaburzenia osobowości typu borderline (Gunderson, 1987 za: Goldstein, 2003). Podejście to skupia diagnozuje pacjentów na podstawie ich cech intrapsychicznych, pomijając diagnozy kliniczne. Model konfliktu Według twórców tego modelu, Otto Kernberga i Jamesa Mastersona, BPD jest odzwierciedleniem struktury obronnej powstałej we wczesnym dzieciństwie w celu radzenia sobie z konfliktami intrapersonalnymi. Leczenie według tego podejścia skupia się na modyfikacji wadliwej struktury obronnej za pomocą technik konfrontacyjnych (Goldstein, 2003). Model deficytu Model ten odrzuca chronienie się przed konfliktem intrapersonalnym jako przyczynę BPD i zakłada, że zaburzenia te wynikają z deficytów osobowościowych. Ze względu na to, iż pacjenci ci wykazują niedorozwój ego i problemy z identyfikacją self leczenie ma polegać na wzmacnianiu struktury wewnętrznej pacjenta. Według teoretyków tego podejścia pacjenci z borderline nie tolerują technik opartych na modelu konfliktu (Golstein, 2003). Model biologiczny

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

8

Jedno z pierwszych sformułowań wynikających ze wczesnych badań tych zaburzeń uważało, jakoby było ono genetycznie powiązane ze schizofrenią (Kety i in., 1968, za: Goldstein, 2003). W modelu tym istniała od początku tendencja do traktowania zaburzeń z pogranicza jako skutku ubocznego innych zaburzeń – Akiskal uważał na przykład, że są one powiązane z chorobą afektywną (1981 za: Goldstein, 2003). Poza przypisywaniem BPD do innych chorób, twierdzono iż może ono wynikać z uszkodzeń neuropoznawczych (Palombo 1982 za: Goldstein, 2003). Model kontekstu społecznego Istnieje powszechna zgoda co do tego, że dyskryminacja, bieda czy brak pozytywnych wzorców przynosi opłakane skutki. Z tego względu wysnuto wniosek, iż borderline, będąc zaburzeniem osobowości, może wynikać z negatywnego wpływu społeczeństwa. Wysnuwa się wnioski (Chestang, 1972 za: Goldstein, 2003), iż różnego rodzaju zaburzenia, chociażby z pogranicza, mogą wynikać z konfliktów między jednostką a społeczeństwem. LECZENIE BPD można leczyć na wiele sposobów, jednak ze względu na to, iż omówienie wszystkich metod leczenia wymagałoby szerszego opracowania, w rozdziale tym zajęto się jedynie leczeniem w nurcie terapii psychodynamicznej. W tym miejscu warto jednak wspomnieć, iż poza tym podejściem najpopularniejsze to: terapia psychoanalityczna (która pozostaje w silnej relacji z psychodynamiczną), hospitalizacja, farmakoterapia oraz terapie behawioralne. Terapia psychodynamiczna Terapia psychodynamiczna jest modelem leczenia wyrastającym z teorii i wiedzy psychoanalitycznej (Gabbard, 2009). Aby uchwycić sedno psychodynamiki, Gabbard (2009) proponuje odnieść się do definicji, która tłumaczy ją jako koncepcję procesu diagnozy i

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

9

terapii, w których myśli się w kategoriach konfliktów, deficytów i relacji z obiektem wewnętrznym o pacjencie i klinicyście. W przypadku leczenia borderline metodą psychodynamiczną terapeuta powinien skupić się na aktywowaniu w przeniesieniu pierwotnych relacji z obiektem, które wyrażać się mają poprzez chaotyczne afekty. Po zdiagnozowaniu owych relacji, należy, poprzez interpretacje, przekształcać je w relacje zaawansowane normalnego rozwoju (Kernberg i in., 2007). Głównym zagadnieniem podejmowanym w ramach tego podejścia jest analiza przeniesienia, zaś głównym zadaniem w terapii pacjentów z BPD jest uświadomienie znaczeń przeniesionych (Kernberg i in., 2007). W terapii psychodynamicznej istnieje pojęcie przeciwprzeniesienia, które jest używane jako określenie emocji terapeuty i jego reakcji w stosunku do pacjenta (Gabbard, 2009). Żeby terapia była obiektywna, należy utrzymać stabilną strukturę terapii oraz tak zwaną neutralność techniczną. Ważnym elementem tego jest ustalenie ram terapii, obejmujących granice czasowe i przestrzenne, jak i zdefiniowanie podstawowych zadań. W przypadku pacjentów z osobowością z pogranicza jest to szczególnie ważne, ponieważ ich mechanizmy obronne są prymitywne, chaotyczne i niestabilne (Kernber i in., 2007). REFLEKSJA Zaburzenia z pogranicza jest to nadal zjawisko trudne do zrozumienia. Wiele osób krytykuje to zaburzenie jakoby miało być wymówką dla leniwych psychiatrów, ot, „niewygodny pacjent” to zapewne z borderline (Jakubik, 2002). Mimo wszystko, jest to ogromny problem – dla samego pacjenta jak i dla całego jego otoczenia. Ponadto leczenie jest niezwykle skomplikowane, ze względu na niestabilność, jaką cechują się osoby z BPD. Praca ta miała przybliżyć to zjawisko, jak i poinformować o trudnościach z nim związanych, mając na uwadze, iż świadomość jest w przypadku zaburzeń osobowości ważnym elementem rozpoznania owych.

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

10

METODOLOGIA BADAŃ NAUKOWYCH W tej pracy warto zbadać czy płeć różnicuje zachorowalność na borderline w populacji ogólnej. W celu zbadania owego różnicowania wykorzystałbym test t-Studenta dla prób niezależnych, w grupach. Badanie przeprowadziłbym na osobach chorych na to zaburzenie podzielonych na dwie grupy – badawczą grupę kobiet i badawczą grupę mężczyzn. Hipoteza Płeć różnicuje poziom zachorowalności na borderline sprawiając iż jedna z płci jest bardziej narażona na zaburzenie. Osoby badane W badaniu wzięliby udział byli i aktualni pacjenci szpitali i klinik psychiatrycznych z całej Polski, Stanów Zjednoczonych i Japonii, u których stwierdzono borderline. Przedział wiekowy badanych byłby szeroki, 20-60 lat. Przebieg badań Po zebraniu danych na temat osób chorujących na borderline porównalibyśmy ich liczebność z liczebnością kobiet i mężczyzn w danym przedziale wiekowym w tych trzech krajach. Następnie należy obliczyć procent osób chorych na to schorzenie w ogólnej populacji mężczyzn oraz powtórzyć tę procedurę dla kobiet. Przy założeniach o 95% ufności gdyby różnica między procentem chorych była istotna statystycznie należałoby powtórzyć badanie na podobnej grupie osób (wliczając osoby zdrowe) aby sprawdzić czy to badanie jest powtarzalne. Jeśli jest powtarzalne i wykazano statystycznie istotną różnicę należy przyjąć za poprawną hipotezę badawczą, w innym wypadku należy ją odrzucić.

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

11

Bibliografia:

Derksen, J. (1995). Personality disorders, Clinical & Social Perspectives.Baffins Lane, Chichester: John Wiley& Sons Ltd. Gabbard, G. O. (2009). Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Goldstein E. (2003). Zaburzenia z pogranicza, Modele kliniczne i techniki terapeutyczne. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Jakubik, A. (2002). Dylemat osobowości pogranicznej. Pobrane z: psychologia.net.pl Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H. W., Carr, A. C., Appelbaum, A. H. (2007). Psychodynamiczna terapia pacjentów borderline. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Tsuang, M. T., Tohen, M. (2003). Textbook in Psychiatric Epidemiology, Second Edition.Hoboken, New Jersey: John Wiley& Sons, Inc.

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

12

Tabela 1 Objawy borderline według DSM-IV Indeks 1. 2. 3. 4.

Objaw Gorączkowe wysiłki uniknięcia odrzucenia Niestabilne, intensywne związki interpersonalne, wahania między idealizacją a dewaluacją Zaburzenia tożsamości polegające na niestabilnym obrazie samego siebie i poczucia własnego ja Impulsywność w (co najmniej) dwóch sferach potencjalnie autodestrukcyjnych

5.

Nawracające zachowania samookaleczającym się

o

charakterze

6.

Niestabilność emocjonalna, którą powodują wahania nastroju

7.

Chroniczne uczucie pustki

Problemy z kontrolowaniem gniewu i jego intensywności Myśli paranoiczne lub symptomy rozpadu 9. osobowości Adnotacja. Tabela stworzona na podstawie Derksena (1995). 8.

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA Tabela 2 Objawy borderline według ICD-10. Indeks 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Objaw Zauważalna tendencja do zachowań niespodziewanych bez zastanowienia się nad konsekwencjami. Zauważalna tendencja do zachowań konfliktowych i wszczynania kłótni z innymi. Tendencje do wybuchów gniewu lub przemocy, bez możliwości kontroli swoich zachowań. Trudność z utrzymaniem działań, które nie oferują natychmiastowej nagrody. Niestabilny i kapryśny nastrój. Zaburzony i niepewny obraz siebie, swoich celów i preferencji (łącznie z seksualnymi). Skłonność do intensywnych i niestabilnych relacji interpersonalnych.

8.

Nadmierne wysiłki uniknięcia odrzucenia.

9.

Powtarzające się groźby bądź akcje mające charakter samookaleczający.

10.

Chroniczne uczucie pustki.

Adnotacja. Tabela stworzona na podstawie Derksena (1995).

13

BORDERLINE – OPIS ZABURZENIA

14

9.00% 8.00% Procent populacji Stanów Zjednoczonych

7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%

Ci

ki ęż

u ab ez

r

a ni ze

e pr de

b Za

j sy

ni ze r u

ne

a

dw

ub

ie

n gu

ow

e Sc

b Za

ni ze ur

h

a

ni fre o iz

s ob

y es

a

jn

ko o-

m

s Ze

l pu

ł pó

sy

st

jn

e

su re

po

u

w zo ra

o eg

F

r bu Za

i ob

n ze

as

ia

p

z ec oł

zw

na

ne za ią

d zo

ży

w

i i an

em

AD

HD A

ei l zh

m

er

D BP

Rysunek 1. PORÓWNANIE ZACHOROWALNOŚCI NA BORDERLINE Z ZACHOROWALNOŚCIĄ NA INNE ZABURZENIA PSYCHICZNE W

S TANACH ZJEDNOCZONYCH....