9. Zaburzenia Gospodarki Wodno- Elektrolitowej PDF

Preview

Summary

Mariusz Kowalczyk...

Description

ZABURZENIA GOSPODARKI WODNO – ELEKTROLITOWEJ Płyny ustrojowe wykazują względnie stały skład chemiczny i rozmieszczone są w przestrzeniach anatomicznych o ustalonych i niewiele zmieniających się objętościach. Stany chorobowe mogą zmieniać skład i wielkość poszczególnych przestrzeni wodnych. Woda stanowi 60% masy ciała nie otyłego człowieka dorosłego. Zawartość wody w ustroju zależna jest od wieku, płci oraz procentowej zawartości tłuszczu. U noworodka woda stanowi 75-80% masy ciała. U kobiet woda stanowi 54% masy ciała. Po ukończeniu 60 roku życia wartość ta zmniejsza się do 46% masy ciała, a u mężczyzn do 54% masy ciała. Im bardziej otyły człowiek, tym mniejsza zawartość wody wyrażona jako procent masy ciała. Jest to uwarunkowane tym, że tkanka tłuszczowa zawiera mniej niż 30% wody, natomiast tkanki beztłuszczowe (z wyjątkiem kości) 70-80%. Względna nieprzepuszczalność błon komórkowych dla różnych składników sprawia, że woda ogólnoustrojowa rozmieszczona jest w kilku przestrzeniach anatomicznych: 1. przestrzeń śródkomórkowa – 55% całkowitej ilości wody, 2. przestrzeń pozakomórkowa – 45% wody og6lnoustrojowej: a) woda pozakomórkowa śródnaczyniowa (4,5% masy ciała) b) woda pozakomórkowa pozanaczyniowa (22,5% masy ciała): woda śródmiąższowa, woda tkanki łącznej i kości, woda transcelularna (obejmuje ona wodę zawartą w jamach opłucnych, w świetle jelit, dróg żółciowych, trzustkowych i

moczowych oraz w płynie mózgowo – rdzeniowym i zawartym w komorach oka). Przestrzeń wodna pozakomórkowa śródnaczyniowa (jest równoznaczna z objętością krążącego osocza krwi) określa tzw. wolemię. Jest ona najważniejszą, pod względem czynnościowym, przestrzenią wodną ma istotne znaczenie dla prawidłowej perfuzji (przepływu) wszystkich tkanek. Przy ocenie równowagi elektrolitowej należy pamiętać, że: a) w poszczególnych przestrzeniach wodnych występują duże różnice stężeń poszczególnych elektrolitów b) stężenia oznaczane w surowicy nie zawsze informują o ogó1noustrcj puli ocenianego jonu, c) na stężenie jonów w surowicy krwi duży wpływ ma stopień hydratacji (efekt rozcieńczenia lub zagęszczenia), d) istnieje wiele czynników, zwłaszcza leków, wpływających na stężenie elektrolitów; e) w poszczególnych przestrzeniach wodnych istnieje równowaga ładunków dodatnich i ujemnych, reprezentowanych przez kationy i aniony. Głównym kationem osocza i płynu sródmiąższowego jest sód, głównymi zaś anionami – chlor i wodorowęglany. Głównymi kationami płynu śródkomórkowego są potas i magnez, głównymi zaś anionami-fosforany i białczany. Dobowy pobór sodu w pokarmach waha się od 2 do 4 g. Wchłanianie sodu z przewodu pokarmowego odbywa się głównie w środkowym i dolnym odcinku jelita cienkiego. Przy wyrównanym bilansie sodowym wydalanie tego pierwiastka z organizmu odbywa się głównie drogą nerek (95%), a tylko w niewielkim stopniu drogą przewodu pokarmowego lub skóry. Wydalanie sodu z moczem jest ściśle związane z wydalaniem wody.

Odwodnienie izotoniczne — charakteryzuje się utratą sodu w postaci roztworu izomolalnego oraz zmniejszeniem przestrzeni wodnej pozakomórkowej. Przyczyną odwodnienia izotonicznego może być utrata płynów drogą przewodu pokarmowego (wymioty, biegunki), nerek, skóry. Przewodnienie izotoniczne — charakteryzuje się wzrostem zawartości sodu w ustroju w postaci roztworu izotonicznego, gromadzącego się głównie w przestrzeni pozakomórkowej. Hiponatremia u chorych z niedoborem sodu w organizmie – może być następstwem utraty większej ilości wody aniżeli sodu drogą nerek (wzmożona diureza u chorego z niewyrównaną cukrzycą, diureza wywołana mocznikiem np.: u chorego po usunięciu mechanicznej przeszkody w drogach moczowych) skóry (nadmierne poty) przewodu pokarmowego (biegunka). Hipernatremia z prawidłową zawartością sodu w organizmie – jest zawsze uwarunkowana nadmierną utratą wody drogą nerek, płuc i skóry (wzmożone parowanie niewyczuwalne u chorych gorączkujących) i niedostateczną podażą wody. Hipernatremia u chorych ze zwiększoną zawartością sodu w organizmie – występuje najczęściej w stanach zwiększonego wydzielania lub podaży gluko- lub mineralokortykosteroidów (hormony steroidowi kory nadnerczy regulujące gospodarkę wodno – elektrolitową - aldosteron), nadmierna podaż chlorku sodowego (picie morskiej wody przez rozbitków, karmienie niemowląt pokarmami zagęszczonymi, dializowanie chorych z użyciem płynu dializacyjnego o zwiększonej zawartości sodu) lub wodorowęglanu sodowego, szczególnie u chorych reanimowanych. Wzrost efektywnej moralności

płynu pozakomórkowego jest przyczyną odwodnienia komórkowego komórkowego wzrost przestrzeni wodnej pozakomórkowej. Wzrost tej ostatniej powoduje kliniczne objawy zastoju w płucach, obrzęki i niewydolność lewokomorowa serca. Hiponatremia – nadmiar wody w stosunku do sodu: choroby serca, wątroby, nerek. Niedobór sodu większy od niedoboru wody: wymioty, biegunka, oparzenia, leki diuretyczne. Dobowy pobór potasu w pokarmach waha się od 3 do 4 g. cały prawie potas ulega resorpcji w górnym odcinku jelita cienkiego. 90% Potasu ulega wydaleniu przez nerki, a pozostała część drogą przewodu pokarmowego. Hipokaliemia – niedobór potasu może być wynikiem niedostatecznej podaży z pokarmami (jadłowskręt), utrata potasu drogą przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, utrata przez przetoki), utrata potasu drogą nerek oraz transmineralizacja (wzmożony transport K+ do komórek przy podawaniu leków alkalizujących lub glukozy). Hiperkaliemia – przyczyną może być: nadmierna podaż potasu (podawanie pokarmów bogatych w potas chorym niewydolność ostrą niewydolność nerek, stosowanie dużych dawek soli potasowej penicyliny, pomyłkowe stosowanie płynu dializacyjnego o dużej zawartości potasu; upośledzona czynność wydalnicza nerek uwarunkowana ograniczenia (ostra niewydolność nerek) lub czynnościowa (niedobór mineralokortykosteroidów, wrodzony blok cewkowy dotyczący wydalania potasu), nadmierne uwalnianie się

potasu z komórek, (w hemolizie, miolizie), okresowe przemieszczanie się potasu z przestrzeni śródkomorowej do pozakomórkowej (okresowe porażenie mięśni, niewydolność układu adrenergicznego). WARTOŚCI REFERENCYJNE W SUROWICY K+ 3,5 – 5,5 mmol/l Na+ 137 – 147 mmol/l...