Bronquiolitis - Nelson Tratado de Pediatria PDF

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Resumen de Bronquiolitis...

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Sibilancias, Bronquiolitis y bronquitis Sibilancias en lactantes: bronquiolitis FISIOPATOLOGÍA GENERAL DE LAS SIBILANCIAS EN LACTANTES La sibilancia, la producción de un sonido musical y continuo que se origina en las vías aéreas estrechadas, se escucha en espiración como consecuencia de la obstrucción de la vía aérea. Los lactantes tienen más tendencia a presentar sibilancias que los niños mayores debido a diferencias en la mecánica pulmonar. La obstrucción al flujo de aire depende del tamaño de la vía aérea y la distensibilidad del pulmón del lactante. La resistencia al flujo aéreo a través de un tubo tiene una relación inversa con el radio del tubo elevado a la 4.ª potencia. En niños menores de 5 años, la vía aérea periférica de pequeño calibre puede contribuir hasta en un 50% a la resistencia total de la vía aérea. Un estrechamiento marginal adicional, como el debido a la inflamación relacionada con una infección vírica, tiene más probabilidad de causar sibilancias. La distensibilidad de la pared torácica de los lactantes es también bastante elevada, por lo que la presión hacia dentro que se produce en la espiración normal hace que la vía aérea intratorácica se colapse. Las diferencias en los cartílagos traqueales y el tono del músculo liso causan un mayor aumento de la capacidad de colapso de la vía aérea que en niños mayores. Estos mecanismos se combinan para hacer que el lactante sea más sensible a la obstrucción de la vía aérea, el aumento de la resistencia y las consiguientes sibilancias. La parte mecánica de la propensión del lactante a tener sibilancias se resuelve con el crecimiento y el desarrollo muscular normales. Aunque las sibilancias en los lactantes están causadas la mayoría de las veces por la inflamación debida a una infección vírica, hay muchas posibles causas de sibilancias Diagnóstico diferencial de las sibilancias en la lactancia INFECCIÓN Vírica Virus respiratorio sincitial Metaneumovirus humano Parainfluenza Adenovirus Influenza Rinovirus Bocavirus Coronavirus Enterovirus OTRAS Chlamydia trachomatis Tuberculosis Histoplasmosis

ASMA ALTERACIONES ANATÓMICAS Malformaciones de las vías aéreas centrales Malacia de laringe, tráquea y/o bronquios Membrana laríngea o traqueal Fístula traqueoesofágica (en concreto la fístula en H) Hendidura laríngea (que produce aspiración) Alteraciones extrínsecas de la vía aérea que producen compresión de la vía aérea Anillo vascular o sling Linfadenopatía mediastínica por infección o tumor Masa o tumor mediastínico Cuerpo extraño esofágico Alteraciones intrínsecas de la vía aérea Hemangioma de la vía aérea, otro tumor Malformación congénita de la vía aérea pulmonar (malformación adenomatoidea quística) Quiste bronquial o pulmonar Enfisema lobular congénito Bronquio traqueal aberrante Secuestro Cardiopatía congénita con cortocircuito de izquierda a derecha (aumento del edema pulmonar) Cuerpo extraño Estados de inmunodeficiencia Deficiencia de inmunoglobulina A Deficiencias de linfocitos B sida Bronquiectasias TRASTORNOS DEL ACLARAMIENTO MUCOCILIAR Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Bronquiectasias SÍNDROMES DE ASPIRACIÓN Enfermedad por reflujo gastroesofágico Disfunción faríngea/deglutoria OTROS Displasia broncopulmonar Granulomatosis eosinófila con poliangitis Neumopatía intersticial, incluyendo bronquiolitis obliterante Insuficiencia cardiaca Anafilaxia Lesión por inhalación-quemadura

Bronquiolitis aguda Bronquiolitis aguda es un término diagnóstico utilizado para describir el cuadro clínico producido por diferentes infecciones víricas del tracto respiratorio inferior en lactantes y niños muy pequeños. Los hallazgos respiratorios observados en la bronquiolitis incluyen taquipnea, sibilancias, crepitantes y roncus, que se deben a la inflamación de las vías aéreas pequeñas. A pesar de su frecuencia, no hay un conjunto universal de criterios diagnósticos que definan la bronquiolitis, y hay mucho desacuerdo sobre el límite superior de edad para poder hacer este diagnóstico. La fisiopatología de la bronquiolitis aguda se caracteriza por obstrucción bronquiolar por edema, moco y restos celulares. La resistencia de las vías aéreas pequeñas aumenta durante la inspiración y la espiración, pero como el radio de la vía aérea es menor durante la espiración, la obstrucción resultante produce un mecanismo valvular, lo que causa sibilancias espiratorias, atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar. Si la obstrucción es completa, el aire distal atrapado se reabsorberá y el niño presentará una atelectasia. La hipoxemia es la consecuencia del desequilibrio ventilaciónperfusión. En la enfermedad obstructiva grave puede aparecer hipercapnia. El virus respiratorio sincitial (VRS) es responsable de más del 50% de los casos de bronquiolitis en la mayor parte de las series. Otros microorganismos son metaneumovirus humano, rinovirus, virus parainfluenza e influenza, bocavirus y adenovirus. Se pueden identificar virus respiratorios en más de la tercera parte de los niños asintomáticos menores de 1 año de edad, lo que pone en duda la especificidad de las pruebas actuales para detectar una infección activa. Aunque la neumonía bacteriana a veces se confunde clínicamente con la bronquiolitis, la bronquiolitis vírica rara vez es seguida por una sobreinfección bacteriana. Más de 100.000 niños pequeños ingresan cada año en un hospital en Estados Unidos con un diagnóstico de bronquiolitis, lo que hace que sea el diagnóstico más frecuente que lleva a una hospitalización en niños menores de 1 año en Estados Unidos en las últimas décadas. Las crecientes tasas de ingreso por bronquiolitis que se vieron de 1980 a 1996 (que se piensa que reflejan el aumento de la asistencia de los lactantes a las guarderías, los cambios en los criterios de ingreso relacionados con el uso de pulsioxímetros, y/o una mayor supervivencia de los recién nacidos prematuros y de otros lactantes con riesgo de enfermedades graves asociadas al VRS) no han continuado. Las tasas de hospitalización se han mantenido estables en los años posteriores a pesar de la introducción y el uso sistemático de la inmunoprofilaxis frente al VRS en las poblaciones de alto riesgo. La bronquiolitis es más frecuente en varones, en los lactantes expuestos al humo de tabaco ambiental, en aquellos que no han recibido lactancia materna y en los que viven en condiciones de hacinamiento. El riesgo es mayor en lactantes de madres que han fumado durante la gestación. Los familiares de mayor edad, entre ellos los hermanos mayores, son una fuente frecuente de infección; pueden presentar solo síntomas leves de vía aérea superior (resfriado),

porque el edema bronquiolar puede ser menos evidente desde el punto de vista clínico a medida que aumenta el calibre de la vía aérea.

El asma es otra causa importante de sibilancias, y la posibilidad de este diagnóstico complica el tratamiento de los niños pequeños con bronquiolitis, aunque el diagnóstico exacto de asma en los niños muy pequeños puede ser difícil. En estudios longitudinales y prospectivos de cohortes poblacionales de lactantes, hasta la mitad de la cohorte tuvo una enfermedad sibilante antes de la edad escolar, aunque cuando se los siguió hasta la edad adulta solo en torno al 5-8% de los pacientes acabaron teniendo asma. En la mayor cohorte estadounidense se propusieron tres patrones de sibilancias del lactante: sibilancias precoces transitorias, que suponían

aproximadamente el 20% de la cohorte y se caracterizaban por función pulmonar baja al nacimiento que mejora con el crecimiento, lo que lleva a la resolución de las sibilancias a los 3 años; sibilancias persistentes, que suponían aproximadamente el 14% de la cohorte y se caracterizaban por deterioro de la función pulmonar y sibilancias antes y después de los 3 años de edad, y sibilancias de inicio tardío, que correspondían al 15% de la cohorte y se caracterizaban por función pulmonar relativamente estable y sibilancias que no comienzan hasta los 3 años de edad. El 50% restante de la población no sufrió una enfermedad sibilante. El seguimiento de la cohorte hasta la edad adulta mostró disminuciones continuas en la frecuencia de síntomas persistentes. Se observaron también patrones similares en estudios de cohortes de recién nacidos de otros países. Los muchos estudios que han intentado predecir qué lactantes que padecen una enfermedad sibilante de inicio precoz tendrán asma en fases posteriores de la vida no han tenido suficiente validez discriminante. Es interesante señalar que en cohortes prospectivas estadounidenses y británicas, el inicio de las sibilancias después de los 18-36 meses de edad es uno de los principales factores predictivos de evolución posterior a asma en ambas cohortes. Otros factores de riesgo de sibilancias persistentes propuestos son antecedentes parentales de asma y alergias, tabaquismo materno, rinitis persistente (además de las infecciones agudas del tracto respiratorio superior), sensibilización a alérgenos, eccema y eosinofilia periférica, aunque no hay ningún factor único que tenga una elevada capacidad discriminante. A pesar de haberse hecho varios ensayos aleatorizados, no hay pruebas de que la administración temprana de corticoides inhalados a las poblaciones de alto riesgo permita prevenir la aparición de asma.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Anamnesis y exploración física La anamnesis inicial de un lactante con sibilancias describe los episodios recientes, incluyendo el inicio, la duración y los factores asociados. Los antecedentes relacionados con el parto comprenden las semanas de gestación, las complicaciones neonatales incluyendo los antecedentes de intubación o necesidad de oxígeno, las complicaciones maternas y la exposición prenatal al tabaco. Los antecedentes personales comprenden cualquier comorbilidad. También deberían obtenerse los antecedentes familiares de fibrosis quística, inmunodeficiencia, asma en un familiar de primer grado o cualquier otra enfermedad respiratoria recurrente en niños. Los antecedentes sociales deberían comprender cualquier exposición al humo de tabaco ambiental o cualquier otra exposición a humos, asistencia a guarderías, número de hermanos, presencia de mascotas y asuntos relacionados con el ambiente doméstico (p. ej., ácaros del polvo, polvo debido a actividades de construcción, técnicas de calentamiento y refrigeración, moho, cucarachas). Se debe revisar la gráfica de crecimiento del paciente para detectar un retraso en el crecimiento.

La bronquiolitis aguda generalmente está precedida por la exposición a un contacto con un síndrome respiratorio leve en la semana previa. El lactante presenta primero una infección respiratoria superior con estornudos y rinorrea transparente, que se puede acompañar de hiporexia y fiebre. Gradualmente se produce dificultad respiratoria con tos paroxística, disnea e irritabilidad. El lactante suele presentar taquipnea, que puede dificultar la alimentación. La apnea puede preceder a los signos respiratorios inferiores en fases tempranas de la enfermedad, particularmente en los lactantes más pequeños. Los lactantes a término con una edad posconcepcional...