C2 - Sémiologie cardiaque PDF

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C2 - Sémiologie cardiaque...

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Cardio – cours n°2 – 06/04/18

Sémiologie cardiaque : l’examen cardiovasculaire du sujet normal, les signes fonctionnels d’origine cardiaque I.

Introduction

Un Interrogatoire (c’est la part la plus importante) - Permet l’orientation - Motif de consultation / d’Hospitalisation - Histoire de la maladie

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Un examen - Le recueil des signes généraux/vitaux - Le recueil des signes fonctionnels o Dyspnée o Douleur thoracique o Palpitation o Syncopes (avec perte de connaissance) et lipothymies (presque une perte de connaissance)

II.

Le mode de vie / Les Facteurs de risque CV (FRCV) Le traitement Les ATCD : personnels (médicaux et chirurgicaux) et familiaux

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Le recueil des signes physiques o Inspection o Palpation o Auscultation o Percussion

Interrogatoire

Pour commencer, il s’agit de mettre le patient en confiance et de créer une intimité (s’isoler avec le patient). - Toujours se présenter au patient pour entamer une relation de confiance - Préserver l’intimité et le secret médical du patient c’est : s’isoler dans une pièce, s’isoler avec un rideau dans une chambre double, demander poliment aux personnes non indispensables de sortir… Mener un interrogatoire : - Face ou sur le côté du patient - Au même niveau que le patient (pas de mots complexes, et physiquement) - Le patient reste habillé (sauf urgences) - Le langage doit être correct et simple, utiliser des mots compréhensibles Lors de l’interrogatoire : LA PAROLE EST AU PATIENT - Le patient va délivrer toutes les informations nécessaires à la construction de son dossier - Il s’agit d’un temps important, habituellement structuré pour le médecin mais pas pour le patient - C’est donc le médecin qui va guider l’interrogatoire, recibler les questions

A. Motif de consultation ou d’hospitalisation C’est la plainte fonctionnelle. Le médecin va ouvrir la discussion : - Qu’est qui vous amène ? - Quel est le problème ? - Comment puis-je vous aider ?

B. Histoire de la maladie Description par le patient de son problème. Vous y retrouverez les signes fonctionnels détaillés plus loin Les 8 critères incontournables 1- Ancienneté des plaintes fonctionnelles 2- Localisation et son irradiation 3- Sévérité 4- Tests thérapeutiques 5- Evolution (aggravation, amélioration) 6- Symptomatologie associée (ex : si dyspnée, est ce qu’il y a des palpitations associées) 7- « Qu’est-ce que vous pensez que c’est » ?

8- « Pourquoi venez-vous aujourd’hui » ?

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III.

Un examen cardiovasculaire

La salle d’examen : - Patient porte une « chemise de nuit » - Eclairage satisfaisant - Pièce calme et climatisée si possible (rarement aux urgences)

A. Le recueil des autres signes fonctionnels Il ne s’agit plus de l’histoire de la maladie mais des plaintes au moment de l’examen du patient : A interroger et à notifier systématiquement - Douleurs thoraciques - Dyspnée - Palpitations - Lipothymies et syncope…

1. La dyspnée Définition : Sensation subjective de gêne respiratoire (« étouffement ») Caractérisation : 1- Ancienneté : chronique (IC ++) ou Aiguë (EP) 2- Localisation et irradiation (pas pour la dyspnée) 3- Sévérité : Classe NYHA - Stade 1 : Patient porteur d’une cardiopathie asymptomatique (mais n’est pas essoufflé) - Stade 2 : Patient symptomatique pour des efforts intenses (escaliers, marche en côte, préciser le nombre d’étages qu’il peut monter avant d’être essoufflé…) - Stade 3 : Patient symptomatique pour les activités de la vie courante - Stade 4 : Aucune activité possible. Le patient est confiné au lit avec des oreillers. Le patient est symptomatique au repos et/ou au moindre effort Ceci est à distinguer de : - La dyspnée de repos (exemple de l’embolie pulmonaire massive = EP) - L’orthopnée : la dyspnée est présente en décubitus dorsal mais s’améliore en position assise (ex : IC) La sévérité se mesure également à son aggravation dans le temps, une gêne dans la vie courante, des réveils nocturnes (dyspnée paroxystique nocturne évocateur de l’IC mais pas spécifique).

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4- Tests thérapeutiques Médicamenteux : diurétiques (IC) et O2 (EP) Non médicamenteux : dyspnée au repos (IC) et position assise (EP) 5- Evolution : Aggravation, amélioration ou stabilisation

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6- Symptomatologie associée Cardiaque : douleurs thoraciques, palpitation… Pulmonaire : Expectoration, toux… Fièvre: « Qu’est-ce que vous pensez que cela est ? ». « Pourquoi aujourd’hui ? »

Hémoptysie + dyspnée : évocateur d’une embolie pulmonaire

2. La douleur thoracique Définition : Sensation subjective physique pénible d’où l’importance de l’interrogatoire 1- Ancienneté : Ancienne (jours, semaines, mois, années…) ou bien Aiguë (dite DE NOVO) : notion extrêmement importante pour la douleur thoracique (IDM, dissection aortique, embolie pulmonaire)

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2- Localisation et irradiation Localisation : - Médio-thoracique, retro sternale - Latéro-thoracique - Scapulaire - Dorsale Irradiation : - Bras G (Angor ou Inf du myoC) - Mâchoire (Angor ou Inf du myoC) - Dorsale +/- migratrice (Dissection aortique) : de plus en plus dorsale et vers le bas au court du temps 2

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Sans irradiation

3- Sévérité Intensité : de la simple gêne jusqu’à être atroce, elle n’est pas corrélée à la gravité de la maladie que l’on va diagnostiquer Durée (très important) : - Quelques secondes (douleurs intercostales) / Quelques minutes (angor) / Plusieurs heures (IDM, dissection aortique) Type : - Brûlure (reflux gastro-œsophagien) / Déchirement (dissection aortique) / Etau dite constrictive (IDM) / Poids (Angor) Fréquence : quantifiée en épisodes par jours, semaines, mois, évaluation des facteurs déclenchants

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4- Tests thérapeutiques Médicamenteux : trinitrine (efficace dans l’Angor) ➔ en sub-lingual, si mode d’action immédiat c’est très évocateur de l’angine de poitrine. Effet vasodilatateur : s’il n’y a pas de modification de la douleur c’est soit que ce n’est pas cardiaque soit l’artère est totalement bouchée donc ce n’est pas un angor mais un infarctus Non médicamenteux : repos (angor) / position assise (péricardite, douleurs mécaniques)

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5- Circonstance de survenue / évolution Efforts puis repos, froid, rapports sexuels, repas Intermittente ou continue, de + en + fréquentes

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6- Symptomatologie associée Digestive : Pyrosis, douleurs épigastriques, souvent associé aux repas Pulmonaire : dyspnée, toux Fièvre : péricardite

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EX : DOULEUR D’ANGOR : - ischémie myocardite dû à un rétrécissement coronaire - Siège : rétro-sternale, médiane - Irradiation : mâchoires, bras - Type : constrictive (« poids »), angoissante - Intensité : simple gène à très intense - Apparition : effort, vent, côte - Durée : Brève (5-10 min), impose l’arrêt de l’effort (et disparait à l’arrêt de l’effort) - Test à la trinitrine : test diagnostic positif (< 1min après administration) - Fréquence des crises : variable en fonction de l’effort

EX : DOULEUR INFARCTUS DU MYOCARDE : - Artère bouchée - Siège : rétrosternale, médiane - Irradiation : mâchoires, bras - Type : constrictive (« poids »), angoissante - Intensité : très intense - Apparition : brutale (pas forcement lié à un effort, souvent au repos) - Durée : persistante (>30 min) - Test à la trinitrine : négatif

ATTENTION : parfois douleur très atypique Ici l’artère est bouchée par le caillot, une vasodilatateur ne permet pas de soulager la douleur ANGOR : Rétrécissement d’une artère du cœur, de ce fait, lors d’un effort, l’apport en oxygène diminue. La trinitrine, vasodilatateur permet de soulager la douleur en quelques secondes. EX : DOULEUR DE PERICARDITE AIGUË : EX : DOULEUR DE DISSECTION AORTIQUE - Inflammation du péricarde - Siège : thoracique, médiane (initialement) - Irradiation : MIGRATRICE, dos - Siège : thoracique, médian - Irradiations : mâchoire, bras - Type : déchirure - Type : brûlure, écrasement - Intensité : intense, angoissante - Apparition : brutale ++ - Intensité : variable, augmente à l’inspiration profonde, diminue en position assise - Test à la trinitrine : négatif` (contrairement à la position allongée) - Apparition : brutale - Durée : persistante - Test à la trinitrine : négatif PERICARDITE : le péricarde peut s’enflammer, ce qui marche le mieux dans la péricardite c'est l’aspirine. DISSECTION AORTIQUE : la paroi de l’aorte va se couper en deux et le sang va s’engouffrer dans la brèche et la faire étendre jusque la crosse et l’aorte descendante. En fonction de l’étendue de cette dissection on aura des stades plus ou moins graves.

3. Les palpitations Définition : perception anormale des battements cardiaques. Subjectif donc interrogatoire +++

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1- Ancienneté : jours, semaines, mois, années. Demander si impression du cœur battant régulièrement ou non. Demander au patient s’il a pris son pouls.

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2- Localisation et irradiations : Localisation : Médio thoracique, rétro sternale, scapulaire, latéro thoracique, dorsale Irradiation : Bras G (Angor ou IDM), Mâchoires (Angor ou IDM), Dorsale +/- migratrice (dissection aortique), Sans irradiation 3- Tests thérapeutiques : Médicamenteux (striadyne) Non médicamenteux (certaines manœuvres vagales) 4- Symptomatologie associée : Dyspnée, douleur, malaise (et perte de connaissance)

4. Les syncopes Définition : perte de connaissance brutale (n’entend plus rien du tout d’un coup), totale et transitoire par diminution du débit sanguin cérébral - La durée est variable de quelques secondes à quelques min, retour rapide à un état de conscience normal (contrairement à l’épilepsie où le patient est confus pendant un temps) : Syncope « à l’emporte pièce » - Interrogatoire +++ (patient, entourage) : savoir combien de temps il a été inconscient (quelques minutes : souvent cardiaque), comment ça s’est passé … - Le caractère traumatisant d’une perte de connaissance évoque la syncope - Faire préciser leur lien à l’effort (rétrécissement aortique) ou de repos (étiologie multiple) et autres circonstances d’apparition - Pas de localisation, d’irradiation

5. Les lipothymies (pré-syncopes) Définition : c’est un malaise sans perte de connaissance (sensation de perte de connaissance imminente), pas de diminution du débit cardiaque. Souvent moins graves, les lipothymies partagent les mêmes étiologies que les syncopes. Syncope, lipothymie : quelques étiologies - Trouble de conduction cardiaque (Bloc auriculo-ventriculaire) - Trouble du rythme cardiaque (tachycardie ventriculaire, fibrillation atriale très rapide) - Hypersensibilité du sinus carotidien (le rasoir qui passe sur la carotide par ex) - Syncope vaso-vagale ++ : douleur, circonstances - Syncope à l’effort : rétrécissement aortique, cardiopathie obstructive (cœur tellement gros que lorsqu’il se contracte, bouche l’orifice d’éjection) Autre signes fonctionnels  toux (insuffisance cardiaque gauche)  hémoptysie (crachat sanglants) : œdème pulmonaire, embolie pulmonaire  asthénie  nombre : attention au vocabulaire des patients (oppression, vertiges, malaise…)

B. Les antécédents 1. Les ATCD médico-chirurgicaux - questions simples -

Avez-vous eu des pb médicaux ? Suivi médical ? Quel en a été le traitement ? Avez-vous eu des exams particuliers : radio, ECG… ? Avez-vous déjà été hospitalisé ?

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Infections (rhumatisme articulaire aigu) dans l’enfance ? Souffle cardiaque connu (médecine scolaire) ? Valeurs des chiffres tensionnels ? Allergies ?

2. Les ATCD familiaux Vous allez rechercher des pathologies héréditaires dans les ascendants de 1ère et 2nde générations - Coronaropathie chez des sujets jeunes ( 20 mmHg entre la PAS couchée et debout établit le diagnostic d’hypotension orthostatique 6

Mesure de la PA du bras droit et gauche : - La différence de pression n’excède pas 15 mmHg entre les 2 bras - Souvent grosse différence si pathologie coronarienne et athérome

VALEURS NORMALES DE LA PA : PA < 140 / 90 mmHg PAM = (systolique + 2diastolique) / 3 Pression pulsée = Systolique – diastolique

Quelques recommandations : - Ne pas prendre la pression au travers des vêtements - En cas de valeurs élevées, répéter les mesures en fin de consultation - Eviter la prise de café au d’excitants avant la fin de la mesure

2. La Fréquence Cardiaque La FC peut être mesurée soit sur le trajet de n’importe quelle grosse artère, Ou bien à l’auscultation cardiaque. Les valeurs normales de la FC sont comprises entre 60 et 90 bpm. Il faut rapporter la régularité et le choc de l’onde. L’artère radiale est la plus fréquemment utilisée. Technique : (souvent l'artère radiale)  3 doigts sont le plus souvent nécessaires (+ de sensibilité)  La pulpe des 3 doigts est appliquée sur le trajet de l’artère sans l’écraser  La moyenne se fait sur 30s, au mieux une minute

3. Température, Sat02 et FR Thermomètre - A alcool : interdiction des thermomètres à mercure - Electronique auriculaire - Prise de T° buccale, axillaire ou inguinale La Sat02 - Normale > 94% en AA (air ambiant) La FR - Se mesure en regardant les ampliations thoraciques ou de la chemise de nuit - Le moyennage se fait sur 30s, au mieux sur 1 mn. Il est exprimé en cycle/mn. Normale entre 12 et 20 cycles/mn.

H. Le recueil des signes physiques La salle d’examen :  Le médecin est à la droite du patient  Le patient est en position proclive à 30°  La pièce est calme et climatisée L'inspection n'apporte rien de particulier chez le sujet normal. La percussion n’est jamais pratiquée La palpation et l’auscultation sont les deux points forts de l’examen CV.

1. La palpation précordiale : LE CHOC DE POINTE La main droite est apposée fermement sur la paroi latéro-thoracique G Le choc de pointe : - Est détectable au 4ème ou 5ème espace intercostal gauche - Sur la ligne médioclaviculaire - Petite surface : mesure 1 à 2 cm² - Etalée si pathologie - De faible intensité Au besoin le patient est placé en décubitus lat G (sur le côté G, bras sous la tête)

2. Auscultation cardiaque – Laennec A l’aide d’un stéthoscope - Souffles : son aigu (utilisation du diaphragme du stéthoscope) - Bruits : son grave (utilisation de la cloche) - Frottements & roulements

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Modalités de l’auscultation précordiale : - Le médecin est à la droite du patient - Le silence est de rigueur - L’apnée est parfois nécessaire (murmure vésiculaire) - La palpation du pouls en mm tps permet de reconnaître le temps cardiaque. La pulsation correspond à la systole

Les 3 positions d’auscultation cardiaque : - Allongé : décubitus dorsal - Décubitus latéral gauche - Assis, un peu penché en avant et en expiration forcée

Les points d’auscultation cardiaques (Suivent l’anatomie des valves): Foyer Aortique  2ème EICD le long du sternum Foyer Pulmonaire  2ème EICG le long du sternum Foyer Tricuspidien  Appendice xiphoïdien Foyer mitral  Au choc de pointe ou légèrement en dessous Les BDC normaux : - B1 : « BOUM » = S1 : fermeture valves auriculo-ventriculaires (mitral et tricuspide) : en même temps que le pouls - B2 : « TAC » = S2 : fermeture des valves artérielles (aortique et pulmonaire) Le dédoublement variable physiologique de B2 (=S2) MAIS, si B2 dédoublé entendu aux deux temps respiratoire (expi ET inspi) = très pathologique !! Les autres bruits peu ou pas perçus chez le sujet normal - B3 ou bruit proto systolique (galop) : remplissage rapide du cœur (juste après B1) - B4 ou bruit télé diastolique (galop) : l’onde de choc sanguine générée par la contraction auriculaire. Souvent entendu si insuffisance cardiaque

I. Examen des artères L’inspection des artères n’apporte rien de particulier chez le sujet normal - Particularité : le signe de la sonnette chez les PA = dans l’artère humérale - Les artères ne sont pas visibles - L’onde perçue à la palpation correspond à un battement systolique - Les pouls sont symétriques - L’auscultation accompagne la palpation des pouls

1. La carotide -

La palpation se fait par pression douce avec la pulpe des doigts La tête est tournée du côté homolatéral

2. L’artère radiale -

La palpation se fait par pression douce avec la pulpe des doigts Gouttière stylo-radiale

3. L’artère humérale -

La palpation se fait par pression douce avec la pulpe des doigts En dedans du tendon du biceps

4. L’artère poplitée -

La palpation se fait par pression forte avec la pulpe des doigts Les doigts en crochet derrière le genou, dans le creux poplité Genou semi fléchi

5. L’artère pédieuse ou tibial antérieure -

La palpation se fait par pression douce avec la pulpe des doigts sur le dos du pied

6. L’artère tibiale post -

La palpation se fait par pression douce avec la pulpe des doigts, derrière la malléole interne

J. Examen des veines L’examen des veines ne porte guère que sur les veines du cou et des MI - Ne comporte que palpation et inspection Veine jugulaire externe : patient en position proclive 30°. Elle n’est habituellement pas visible sauf si P° veineuse élevée. CONCLUSION : L’examen clinique permet une excellente évaluation de l’état CV. Il faut souligner la place prépondérante de : - l’interrogatoire - de l’auscultation cardiaque - de la mesure de la PA

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