Cálculo Renal, Câncer de Próstata e HPB PDF

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CÁLCULO RENAL, CÂNCER DE PRÓSTATA E HPB – THAIS GOES

Medcurso 2019 – Clínica Médica Cálculo Renal, Câncer de Próstata e HPB

NEFROLITÍASE (CÁLCULO RENAL)

 EPIDEMIOLOGIA (Dar pouca importância)  

 

3% de prevalência Mais comum:  Países subdesenvolvidos: Crianças (mais comum em bexiga e por ácido úrico)  Países desenvolvidos: Adultos (mais comum em trato urinário superior e por cálcio)  Homens 20-30 anos O encontro de uma litíase deve ser visto como algo “permanente”, devido a maior susceptibilidade (RECORRÊNCIA DE 50-60% EM 10 ANOS) Fatores de risco:  História pessoal  Baixa ingesta  Uso prolongado de nefrolitíase hídrica de medicamentos  História familiar  Urina ácida  ITU crônica ou de nefrolitíase  HAS recorrente  História de gota  Cirurgia bariátrica  COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS COMPOSIÇÃO SAIS DE CÁLCIO (Mais comum ) ESTRUVITA (Fosfato de amônio magnesiano) ÁCIDO ÚRICO (Cistina)

DETALHES Mais comum: Oxalato de Cálcio (Outro: Fosfato de cálcio) Grande: Coraliforme Se puro: Transparente Não é visto ao raio X

FATORES PRÉ-DISPONENTES Hipercalciúria Idiopática/Primária (Sem hipercalcemia) 1. ITU (UREASE) *Proteus e Klebsiela

2. Urina Alcalina (> 7) 1. Uricosúria 2. Urina Ácida (< 5)

PROVA: Cálculo com > capacidade de crescimento e relacionado à ITU = ESTRUVITA

 FISIOPATOLOGIA (1) Supersaturação: Formação de compostos insolúveis (Alterações anatômicas e de pH, menor volume urinário, etc) (2) Nucleação: Formação de CRISTAIS NÃO É CÁLCULO! - Homogênea: Cristal “puro”

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- Heterogênea: Cristais de composições diferentes (3) Crescimento + Agregação É CÁLCULO!

 INIBIDORES FISIOLÓGICOS    

Água (inibe todas as 3 fases) Citrato (inibe nucleação) Magnésio (inibe nucleação) Proteína de Tamm-Horsfall (inibe crescimento + agregação)

Depois que são formados, os cristais PODEM OU NÃO evoluir para um cálculo!!! NEM TODAS AS PESSOAS COM CRISTAIS NO EAS TÊM NEFROLITÍASE e o fluxo urinário pode eliminar os cristais antes que se tornem cálculos verdadeiros

 QUADRO CLÍNICO   

Assintomático Hematúria micro ou macroscópica Cólica Nefrética – Dor lombar com irradiação para bolsa escrotal/grandes lábios (DOR TÍPICA = MOBILIZAÇÃO DO CÁLCULO/IMPACTAÇÃO NOS PONTOS DE CONSTRIÇÃO FISIOLÓGICOS, GERANDO

 

ESPASMO) Sinal de Giordano positivo – Se obstrução importante que distenda a cápsula renal Complicações ( prognóstico devido a fluxo) (1) Infecção (Risco de sepse) TRATAMENTO (2) Anúria (Risco de IRA pós-renal) DIFERENCIADO

PONTOS DE CONSTRICÇÃO: (1) Junção Ureteropélvica: Dor em flanco/Sinal de Giordano + (2) Terço médio do ureter: Dor abdominal irradiada para baixo (bolsa escrotal/grandes lábios) – SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL (3) Junção vesicoureteral: Cistite

 DIAGNÓSTICO TC SEM CONTRASTE PADRÃO OURO (1ª escolha) Imagem hiperdensa em trato urinário 



 USG DO TRATO URINÁRIO Bom para GESTANTE (2ª escolha) Imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior

Pouco utilizados: Rx simples de abdome, urografia excretora e RM

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 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS   

Aneurisma de aorta expansão Apendicite Diverticulite aguda

abdominal

em

  

Pielonefrite Cistite bacteriana Infarto renal

 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO 

Análise direta: Orientar o paciente a filtrar a urina com uma gaze para ser analisada por espectroscopia, difração, etc

  

EAS: Sedimentoscopia (Revela apenas cristais, não necessariamente cálculo) Urinocultura pH

 TRATAMENTO AGUDO

 

(1) Analgesia 1ª linha: AINE – Previne espasmo do músculo liso ureteral (Ex.: Indometacina, cetorolaco, etc) 2º linha: Opióide – Apenas se contraindicação ou ausência de resposta à AINE “AINE +/- OPIÓIDE”

(2) Tamanho 

< 1 cm: Terapia Médica Expulsiva (TME) – AINE + Bloqueadores α adrenérgicos ou bloqueador dos canais de cálcio por 4 – 6 semanas 1ª linha: Bloqueador α adrenérgico (Ex.: Tansulosina 0,4 mg/dia) – > Eficácia: Relaxa diretamente a musculatura lisa 2ª linha: Bloqueador do canal de cálcio (Ex.: Nifedipino) – < Eficácia “AINE/OPIÓIDE + α BLOQUEADOR OU BCC”



> 1 cm: Intervenção Urológica (Parecer do urologista, avaliar junto à ele) INTERVENÇÃO

INDICAÇÕES Proximal e < 2 cm

CONTRAINDICAÇÕES Gestante Aneurisma de Aorta

Litotripsia Extracorpórea (LOCE)

(Pelve e Ureter proximal)

Litotripsia Percutânea Minimamente Invasiva

Proximal e > 2 cm (coraliforme) (Pelve e Ureter proximal)

-

Ureteroscopia

Ureter médio/distal

-

*Dor Intratável, IRA e infecção = TTO cirúrgico



Hidratação: Não há evidencia científica sobre hiper-hidratação, mas ao contrário, estudos sugerem que hidratação mínima é tão ou mais eficaz no momento da crise. Fazer para corrigir desidratação em caso de vômitos importantes

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 TRATAMENTO DE CASO COMPLICADO (INFECÇÃO/ANÚRIA) 

1ª conduta: Desobstrução do trato urinário por meio de Stent Uretral (Duplo J) ou Nefrostomia percutânea (Único J), deixando a retirada do cálculo em si para um segundo momento  TRATAMENTO CRÔNICO: PREVENÇÃO



Comum a todos: (1) Hidratação: ≥ 2,5 L/dia



Sais de Cálcio: (1) NÃO RESTRINGIR CÁLCIO!! (Idiopática) (2) Restrição de sódio (TCD absorve Na ou Ca) e proteínas de origem animal (geram ácido) (3) Dieta rica em potássio ou Citrato de potássio (4) (5) Diurético tiazídico



Estruvita: (1) Antibioticoterapia voltada para a bactéria encontrada na cultura (2) Se refratário: Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor de urease)



Ácido Úrico: (1) Restrição de sódio e purinas (2) Citrato de potássio 40-80 mEq/dia (alcaliniza a urina) (3) Refratário: Alopurinol 100 mg/dia

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CÂNCER DE PRÓSTATA (ADENOCARCINOMA)

 

Tipo mais comum de CA em homens (exceto CA de pele não melanoma) 2º tipo de CA que mais mata homens (depois do CA de pulmão)

 SCREENING  



Não há consenso sobre, pois não existem evidencias científicas sobre o seu benefício na redução da morbimortalidade A maior parte dos adenocarcinomas de próstata não evoluirá clinicamente ou para a morte, não sendo necessário tratamento. O tratamento pode ter danos (impotência sexual/incontinência urinária) > benefícios e muitos dos diagnosticados podem sair “mais prejudicados do que beneficiados” com o tratamento Por outro lado, tumores com comportamento muito agressivo podem ser insensíveis precocemente ao PSA e toque retal (já pode haver micrometástase) SBU/AUA: Sim

 

INCA/MS: Não

Sempre conversar e decidir conduta junto ao paciente Pode ser indicado para: (1) ≥ 50 anos (2) ≥ 45 anos com fator de risco (raça negra, história familiar, dieta rica em gorduras, obesidade, etc) (3) > 75 anos: Seguir apenas se expectativa de vida > 10 anos

 DIAGNÓSTICO 





TOQUE RETAL (TR): Só avalia as porções periféricas da glândula  Nódulo  Induração  Assimetria lobar acentuada ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA): Aumenta em qualquer lesão prostática  > 2,5 (< 60 anos)  ≥ 4 (> 60 anos) REFINAMENTOS DO PSA: Geralmente para valores borderline  Velocidade > 0,75 mg/mL/ano  Densidade > 0,15  Fração livre < 25%

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= Se algum estiver alterado: BIÓPSIA TRANSRETAL DA PRÓSTATA POR USG (BX-TRUS) 

BIÓPSIA TRANSRETAL POR USG: Realizada no caso de alteração nos exames anteriormente citados; método de escolha para classificação do tipo histológico; pode ser feita ambulatorialmente e sem sedação; devem ser coletados ao menos 12 FRAGMENTOS

 QUADRO CLÍNICO    

Assintomático (> 60%) Hesitação Jato intermitente/Fraco Hematúria

Hematoespermia Edema de MMII (metástase linfática)

 

 

Dor óssea crônica ou aguda (metástase óssea) Síndrome de compressão da medula espinhal

 ESTADIAMENTO CLÍNICO PSA PRÉ-TRATAMENTO + GLEASON + TNM = I a IV



PSA PRÉ-TRATAMENTO



ESCORE DE GLEASON: Avalia o grau de diferenciação histológico através da soma dos 2 tipos histológicos mais frequentes (X + Y) no material, variando de 2 a 10 = PROGNÓSTICO!

1 2 3 4 5

Melhor (Mais bem diferenciado)

Pior (Menos bem diferenciado)

INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO SCORE DE GLEASON Bem Diferenciado (BAIXO RISCO) 2-4 Intermediário (BAIXO RISCO) 5-6 Pouco Diferenciado (MÉDIO RISCO) 7 Indiferenciado (ALTO RISCO) 8-10 *Caso haja ≥ 3 tipos histológicos na mesma amostra deve ser somado o mais dominante + mais indiferenciado, mesmo que este não seja o segundo tipo mais frequente



ESTADIAMENTO TNM: T N M

RNM da pelve ou TC de abdome e pelve Linfadenectomia pélvica (Para: PSA > 20 e Gleason > 7) Cintilografia Óssea (Para: PSA > 20, Gleason > 7 e T3 ou T4)

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

ESTADIAMENTO CLÍNICO FINAL: (1) BAIXO RISCO:  PSA < 10 ng/mL  Gleason ≤ 6  Estadio ≤ T2a

(2)   

MÉDIO RISCO PSA 10-20 ng/mL Gleason 7 Estadio T2b

(3) ALTO RISCO  PSA > 10 ng/mL  Gleason ≥ 8  Estadio ≥ T2c

 TRATAMENTO

DOENÇA

LOCALIZADA (I e II)

ESTRATÉGIAS (1) Prostatectomia Radical + Linfadenectomia (2) Radioterapia (3) Vigilância Ativa (SE BAIXO RISCO: PSA < 10; Gleason ≤6; ≤ T2a) através de PSA ou Espera Vigilante (Se expectativa de vida muito baixa, observa apenas para saber se evolui com muito incômodo) = PROVA!!

GENERALIZADA (III e IV) (= PALIATIVO)

(1) (2) (3) (4)

Orquiectomia Bilateral Agonista GnRH (não pulsátill) Se resistente: Antiandrogênicos, QT Se muito incomodo por sintomas obstrutivos: Ressecção transuretral (RTU)

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

 INTRODUÇÃO E ANATOMIA 

DEFINIÇÃO: Proliferação/Hiperplasia de células epiteliais glandulares e do estroma da próstata, formando nódulo adenomatoso



ANATOMIA: Órgão fibroblástico (consistência semelhante a cartilagem nasal) situado abaixo da bexiga, atrás da sínfise púbica e em frente ao reto, atravessada pela uretra (1) Zona Central: Periuretral, composta por glândulas curtas (2) Zona de Transição: Glândulas intermediárias HPB (3) Zona Periférica: Glândulas longas, ramificadas e tortuosas; separada das demais pela “cápsula cirúrgica” ADENOCARCINOMA  FATORES DE RISCO

  

Idade avançada Genética Produção de androgênios (= Ter testículos)  FISIOPATOGENIA ENVELHECIMENTO

HISTÓRIA FAMILIAR DE DOENÇA PRECOCE

INFLUÊNCIA ENDÓCRINA

RECEPTORES (> ESTÍMULO = > TAMANHO)



Componente estático: Obstrução uretral mecânica pelo tecido hiperplásico – INIBIDORES DE α REDUTASE (MESES)

 

Componente dinâmico/funcional: Obstrução uretral por maior tônus de músculo liso rico em receptor α adrenérgico responsivo ao SNC – α BLOQUEADOR (NA HORA) Hipertrofia do detrusor: Menor capacidade de armazenamento (Na tentativa de manter fluxo urinário normal, já que está passando menos conteúdo pela uretra) – ANTICOLINÉRGICO  QUADRO CLÍNICO: PROSTATISMO

  

SINTOMAS OBSTRUTIVOS Jato fraco/Intermitente Gotejamento terminal e miccional Hesitância

Esvaziamento incompleto SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO/IRRITATIVOS  Urgência  Frequência 

pós-

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

Incontinência



Noctúria

*Os sintomas obstrutivos tendem a desaparecer com a remoção cirúrgica da glândula. Já os de armazenamento nem sempre cessam

 COMPLICAÇÕES   

Retenção Urinária Aguda Infecção Urinária Prostatite

 

Litíase Vesical Falência do Detrusor (FASE FINAL = DILATAÇÃO)

 

IRA e DRC Hematúria



Sulco preservado

 DIAGNÓSTICO

 

(1) História Clínica Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS) (2) Toque retal Aumento simétrico  Consistência fibroelástica

interlobular

*Endurecimento -> Adenocarcinoma -> Biópsia transretal guiada por USG *O volume da próstata não necessariamente tem relação com o grau de obstrução!! Glândula pequena pode obstruir mais que uma volumosa

      

(3) EAS Piúria Cultura ITU ou Prostatite Hematúria USG de vias uri nárias CA urogenital Hematúria macroscópica Citoscopia CA de bexiga (4) Ureia e Creatinina Avalia complicação: Nefropatia Obstrutiva (5) PSA Normal (< 60 anos): < 4 ng/mL, mas valores > 1,6 NG/ML INDICAM MAIOR RISCO DE PROGRESSÃO da HPB

 TRATAMENTO: BASEADO NO IPSS  IPSS < 8: SINTOMAS LEVES E SEM COMPLICAÇÕES (1) Vigilância ativa: Observação e acompanhamento

 IPSS ≥ 8: SINTOMAS MODERADOS E GRAVES (1) Alfa bloqueador: Opção mais usada para sintomas de obstrução; age rápido; prostático  Tansulosina  Doxazosina

tônus

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(2) Inibidor da 5-alfa-redutase: Demora 4-6 meses para fazer efeito, pois visa o tamanho da glândula, que é um processo complexo (PRECISA DE PRÓTATA CONFIRMADO)  Finasterida  Dutasterida *TERAPIA COMBINADA: NA PRÁTICA, EM PRÓSTATAS ≥ 40G

(3) Anticolinérgicos: Para sintomas graves de armazenamento  Oxibutinina  Talterodina (4) Cirurgia: Prostatectomia subtotal (se grande > 80 g ou com complicações locais) ou Ressecção Transuretral da próstata – RTU (se pequena/média < 80g ou sem complicações locais). Indicações: a) b) c) d) e) f)

Casos refratários (Não responsivo = 6 meses a 1 ano ) Retenção urinária aguda refratária à cateter vesical ou recidivante Insuficiência renal ITU de repetição Litíase Vesical Divertículos vesicais grandes

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