Cambra ( Manejo DE Caries POR Evaluación DE Riesgos). Mejores Prácticas EN EL Manejo DE Caries Dental PDF

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CAMBRA (CARIES MANAGEMENT BY RISK ASSESSMENT): BEST PRACTICES IN DENTAL CARIES MANAGEMENT CAMBRA (MANEJO DE CARIES POR EVALUACIÓN DE RIESGOS). MEJORES PRÁCTICAS EN EL MANEJO DE CARIES DENTAL ABSTRACT El enfoque actual a la caries dental se centra en la modificación y la corrección de los factores a favor de la salud oral. Manejo de caries por evaluación de riesgos (CAMBRA) es un enfoque basado en la evidencia para la prevención o el tratamiento de la caries dental en las primeras etapas. Los factores de protección de caries son medidas biológicas o terapéuticas que se pueden utilizar para prevenir o detener los desafíos patológicos planteados por los factores de riesgo de caries. Las mejores prácticas dictan que una vez que el médico ha identificado el riesgo de caries del paciente (bajo, moderado, alto o extremo), un plan terapéutico y/o preventivo debe aplicarse. Motivar a los pacientes a seguir las recomendaciones de los profesionales de la odontología es también un aspecto importante en el logro de resultados exitosos en el manejo de la caries. Junto con fluoruro, nuevos productos están disponibles para ayudar a los médicos con las estrategias de manejo no invasivas. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE El objetivo general de este curso es proporcionar al lector información sobre CAMBRA y tratamiento de la caries dental. Al finalizar el curso, el lector será capaz de hacer lo siguiente: 1. Analizar los principios del manejo de la caries mediante la evaluación de riesgos. 2. Reconocer el valor de llevar a cabo una evaluación de riesgo de caries en los pacientes. 3. Describir y diferenciar los protocolos clínicos utilizados para el manejo la caries dental. 4. Identificar los productos dentales disponibles para las intervenciones de los pacientes, utilizando los principios CAMBRA. PERFIL DEL AUTOR Michelle Hurlbutt, RDH, MSDH Michelle Hurlbutt es profesor asistente en el Departamento de Higiene Dental, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, donde imparte cursos de farmacología y nutrición. También es el director del programa de la Universidad de Loma Linda en línea BSDH grado de finalización, donde imparte clases de investigación y cursos de Cariología. Michelle es el presidente de la Western CAMBRA Coalición, 2010-2011 REVELACIÓN DEL AUTOR Michelle Hurlbutt no tiene una posición de liderazgo o un interés comercial con Ivoclar Vivadent, el soporte comercial de este curso, o con los productos y servicios descritos en esta actividad educativa INTRODUCCIÓN La caries dental es la enfermedad oral más común que se observa en la odontología a pesar de los avances en la ciencia, y continúa siendo un problema de salud en

todo el mundo De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición (1999-2004), la caries dental sigue afectando a un gran número de los estadounidenses de todas las edades, con lesiones cariosas en los dientes de leche cada vez mayor entre los niños de 2-5 años. Esta encuesta reveló que el 42 % de los niños de 2-11 años de edad han tenido caries en sus dientes de leche y el 21% de los niños de 6-11 han tenido caries en sus dientes permanentes. Aproximadamente el 59 % de los adolescentes de 12-19 años han sufrido caries dental, y en la edad adulta (20-75 años o más), más del 92 % de los encuestados han sufrido caries dental en sus dientes permanentes. Esto sugiere que la población de individuos susceptibles a las lesiones de caries y la caries dental sigue creciendo con el aumento de edad. El manejo de esta enfermedad sigue siendo un reto y requiere de profesionales de la odontología que reconozcan que la simple eliminación o la restauración de la lesión de caries no cambiarán el biopelícula de la placa saludable que contribuye a este estado de enfermedad. Históricamente, la odontología se ha acercado al manejo de la enfermedad de caries dental a través de un abordaje quirúrgico reparador que puede dar lugar a varios procedimientos de reemplazo de por vida, lo que resulta en un aumento del tamaño de la restauración o procedimientos más invasivos con el tiempo. Se estima que el 71% de todos los tratamientos de restauración se llevan a cabo en los dientes restaurados previamente, con lesiones de caries recurrentes como una causa predominante. Esto demuestra que aunque la lesión de caries fue reparada, la enfermedad caries dental no fue tratada por completo, debido a que la causa real y los factores de riesgo no se han resuelto adecuadamente. La ciencia actual ha determinado que la clave para tratamiento de la caries dental y la prevención de la enfermedad se encuentra con la modificación y la corrección de la biopelícula dental y la transformación de factores orales para favorecer la salud. Esto se puede lograr a través de un enfoque de mejores prácticas que disminuya los factores de riesgo de caries, aumente los factores de protección de caries y que sea la base para el tratamiento de caries mediante la evaluación de riesgos (CAMBRA). La filosofía CAMBRA se introdujo por primera vez hace casi una década, cuando un grupo no oficial llamado Western CAMBRA Coalicion se formó, que incluía actores de la educación, la investigación, la industria, agencias gubernamentales y profesionales del sector privado con sede en la región occidental de los Estados Unidos. Una conferencia de consenso se celebró ese mismo año, dando lugar a dos temas enteros de la Revista de la Asociación Dental de California (febrero y marzo de 2003) dedicado a la literatura científica sobre CAMBRA. El intercambio de información entre las escuelas dentales llevó rápidamente a todas las escuelas de odontología occidentales enseñando los principios de CAMBRA. En 2007, otros dos números de la Revista de la Asociación Dental de California (octubre y noviembre de 2007) se dedicaron a la aplicación clínica de CAMBRA, incluidos los protocolos de práctica clínica. Los cuatro temas son accesibles para el público y descargados, sin costo, en www.cdafoundation.org/journal. Como la filosofía CAMBRA creció en popularidad, se formaron una Coalición CAMBRA Central y una Coalición CAMBRA del Este, y en conjunto con la Coalición CAMBRA Western sirvieron como catalizador para establecer una Sección de Cariología

dentro de la Asociación Americana de Educación Dental (ADEA) y tener la principios básicos de CAMBRA, se adoptó como política oficial en la educación dental. PRINCIPIOS CAMBRA Tratamiento de caries mediante la evaluación de riesgos (CAMBRA).es un enfoque basado en la evidencia para la prevención o el tratamiento de la causa de la caries dental en las primeras etapas en lugar de esperar a daños irreversibles en los dientes. Esta filosofía requiere un entendimiento de que la caries dental es una enfermedad infecciosa bacteriana de la biopelícula que se expresa en un ambiente oral predominantemente patológico. La ciencia sugiere que esta enfermedad es la consecuencia de un cambio en el equilibrio homeostático de la microflora residente debido a un cambio en las condiciones ambientales locales (tales como el pH) que favorecen el crecimiento de patógenos cariogénicos. Aunque las bacterias que generan ácidos presentes en el biopelícula de la placa a menudo son considerados los agentes etiológicos, la caries dental es multifactorial, ya que también está influido por el estilo de vida y factores del huésped. En el más simple de las descripciones, la enfermedad de la caries dental es un resultado de estas bacterias productoras de ácido en la alimentación de los hidratos de carbono fermentables y la producción de ácido como subproductos que son capaces de disolver el mineral hidroxiapatita carbonatada de la superficie del diente, formando una lesión de caries. El proceso de la caries depende de la interacción de los factores de protección y patológicos en la saliva y de la biopelícula de la placa así como el equilibrio entre poblaciones microbianas cariogénicas y no cariogénicas que se encuentran en la saliva. CARIES, EVALUACIÓN DE RIESGOS En el corazón de la filosofía de cuidado CAMBRA es la valoración de cada paciente sobre sus indicadores específicos contra cada enfermedad, factores de riesgo y factores protectores, lo que determina la enfermedad de caries dental actual y futura. Evaluación del riesgo de caries (CRA) Caries risk assessment es un componente crítico del manejo de la caries dental y debe ser considerado como atención estándar y se incluye como parte del examen dental. Es esencial guiar al clínico en la toma de decisión de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y del paciente. El uso de una evaluación del riesgo proporciona una mejor relación costo-eficacia y un mayor éxito en el tratamiento en comparación con el enfoque más tradicional de la aplicación de tratamientos idénticos para todos los pacientes, independientemente de su riesgo. Hay una variedad de formas de evaluación del riesgo de caries disponibles de las asociaciones profesionales y publicaciones de la industria para ayudar a los médicos a determinar el riesgo de un paciente. La Asociación Dental Americana ha desarrollado dos formas que determinan el riesgo bajo, moderado o alto: uno para los pacientes de 0-6 años, y otra para los mayores de seis años. Éstos se pueden descargar de forma gratuita desde el sitio web de ADA. La Academia Americana de Odontología Pediátrica ha desarrollado dos formas que determinan bajo moderado o alto riesgo: una para niños de 0-5 años de edad, y otra para niños mayores de cinco años. Estos formularios se pueden descargar desde el sitio web de AAPD. Dos formas de CRA se han publicado en la Revista de la Asociación Dental de California y determinan bajo, moderado, alto y extremo riesgo: una para pacientes

de 0 a 5 años, y otra para los pacientes de seis años de edad hasta la edad adulta. Estos formularios se pueden descargar desde el sitio web de la Fundación CDA. Las formas CDA son instrumentos validados de evaluación de riesgos que utilizan una gran cohorte de pacientes y revelan estadísticas significativas en relación con la aparición futura de la cavitación. Si bien todas estas formas difieren en sus factores de riesgo, indicadores de enfermedades y factores de protección, todos coinciden en que el más fuerte predictor de la futura enfermedad caries dental es la experiencia de caries dental, tales como caries o restauraciones nuevas dentro de los últimos tres años. La AAPD y formas CDA requieren pruebas de saliva para determinar los niveles de bacterias cariogénicas. Todas las formas CRA disponibles "pesan" los indicadores de enfermedades, factores de riesgo y factores de protección hasta cierto punto, evaluando el equilibrio o desequilibrio que existe caso por caso para cada paciente (Tabla 1). La revaluación de riesgo de caries dental del paciente es considerado las mejores prácticas y puede ocurrir entre 3 y 12 meses después de la evaluación del riesgo de caries inicial, con el intervalo de tiempo, dependiendo del nivel de riesgo del paciente. CONCEPTO DE EQUILIBRIO DE CARIES El modelo de Caries Equilibrio/desequilibrio fue creado para representar la naturaleza multifactorial de la enfermedad de la caries dental y hacer hincapié en el equilibrio entre los factores patológicos y de protección en el proceso de la caries. Si los factores patológicos son mayores que los factores de protección, el proceso de la enfermedad de caries progresa. Este es un equilibrio dinámico y delicado, recomendado de cualquier manera varias veces al día. La progresión o la reversión de la enfermedad de la caries se determina por el equilibrio/ desequilibrio entre los indicadores de enfermedades y factores de riesgo en un lado y los factores de protección que compiten en el opuesto. INDICADORES DE ENFERMEDADES Los indicadores de enfermedad de la caries se describen como los signos físicos de la presencia de la enfermedad de caries dental actual o enfermedad de caries dental pasada en historia y actividad. Estos indicadores no hablan de lo que inicialmente causa la enfermedad o la forma de tratar la enfermedad una vez que está presente, sino más bien sirven como fuertes predictores de la caries dental continuando a menos que se implementa la intervención terapéutica. El modelo de desequilibrio de Caries utiliza las siglas " WREC " para describir los cuatro siguientes indicadores de enfermedades: • Manchas blancas visibles en superficies lisas • Las restauraciones colocadas en los tres últimos años como resultado de la actividad de la caries • Las lesiones proximales del esmalte (confinada al esmalte solamente) visibles en las radiografías dentales • La cavitación de las lesiones cariosas que muestran la penetración radiográfica en la dentina EXAMINACION DEL PACIENTE Estos resultados se obtienen de la entrevista con el paciente y el examen clínico. La filosofía CAMBRA aboga por la detección de la lesión de caries, lo antes posible para que el proceso pueda ser revertido o detenido antes de una cavitación y

posteriormente se necesite una restauración. Por lo tanto, la detección precisa y diagnóstico de lesiones de caries no cavitadas son de gran prioridad. El método más comúnmente utilizado para la detección de lesiones de caries es la inspección visual-táctil. Este tipo de examen no deja de tener sus limitaciones, ya que la investigación ha demostrado una alta capacidad de los médicos para identificar correctamente los sitios de la superficie del diente sano, pero una baja capacidad para identificar correctamente los sitios de la lesión de caries, en particular los sitios que demuestran las primeras etapas de la actividad de caries. Esto podría conducir a una mayor tasa de tratamiento quirúrgico de lo que es realmente necesario. Además, la técnica de utilizar un explorador dental agudo empujado en las fosas y fisuras de la superficie del diente para comprobar la "pegajosidad" es controvertida, como el potencial para causar una abertura (cavitación) en la superficie del esmalte es alta, lo que permite la penetración de bacterias patológicas. Se ha sugerido que un uso más apropiado del explorador dental es para usarlo para eliminar la placa de la zona de exploración o para determinar rugosidad de la superficie de las lesiones no cavitadas moviendo suavemente el explorador a través de la superficie del diente. Las Radiografías de aleta de mordida son el estándar actual para el examen de las superficies proximales, que se utiliza debido a que estas superficies no son accesibles para la evaluación del uso de métodos visuales o táctiles directos. Sin embargo, una de las advertencias importantes en el uso de radiografías para la detección de la lesión es el hecho de que una radiografía no dará información sobre actividad de la lesión. Si una lesión es pequeña y no avanza, dependiendo de la situación, puede que no haya valor clínico en la restauración de la lesión. Imágenes radiográficas tradicionales también tienden a subestimar la profundidad de la lesión real y no se puede identificar con precisión las lesiones de caries de esmalte temprana. Algunos médicos están comenzando a utilizar la separación del diente elástico temporal para confirmar visualmente el estado de la lesión proximal en cuestión. En contraste con la utilidad de la radiografía de aleta de mordida en la superficie proximal, no es muy útil en la detección de lesiones oclusales tempranos debido a la superposición de múltiples superficies de esmalte. Es importante recordar que la detección del sitio de lesiones de caries requiere diferentes metodologías específicas. DETECCIÓN DE CARIES DENTAL Y TECNOLOGÍA DE DIAGNÓSTICO En respuesta a estas restricciones en la detección y diagnóstico de la enfermedad de la caries dental, las nuevas tecnologías se han desarrollado. La radiografía digital ha demostrado que proporcionan una ligera pero no estadísticamente significativa ventaja en la detección de la lesión en comparación con la radiografía de película tradicional. Se han desarrollado tecnologías de emisión de luz no invasivas, no radioactivas como complemento a los método visuales y táctiles tradicionales de la detección. Algunas de estas tecnologías incluyen transiluminación de fibra óptica (FOTI y DIFOTI), monitor electrónico de la caries, la fluorescencia inducida por la luz cuantitativa, El láser fluorescente de diodo y la refracción y reflexión de luz LED.

Si bien muchas de estas tecnologías tienen una mayor precisión en la detección de caries que los medios visuales, táctiles y radiográficos tradicionales, es importante que los médicos no se basen únicamente en estas modalidades y sigan utilizando su experiencia clínica y el juicio en su diagnóstico. A pesar de los avances, la detección fiable y reproducible de lesiones cariosas por examen clínico sigue siendo un reto para los clínicos y los investigadores. En respuesta a la falta de un sistema de detección de la lesión cariosa universalmente aceptada, un grupo de cariólogos y epidemiólogos creó el Sistema Internacional de detección de evaluación de caries (ICDAS) en 2002 en Escocia. Este sistema visual fue desarrollado como un sistema de detección de lesiones cariosas oclusales, con un sistema de codificación de dos dígitos: El primer dígito (0-9) identifica el estado del diente, y el segundo dígito (06) describe la gravedad de la lesión de caries (Tabla 2). ICDAS ha demostrado ser un sistema válido para la descripción y la medición de diferentes grados de severidad de las lesiones de caries, así como tener una correlación significativa entre la profundidad de la lesión y el examen histológico. El protocolo de examen requiere placa para ser eliminado de las superficies del diente antes de la inspección, que se puede lograr usando un cepillo de dientes o una taza / cepillo de profilaxis. Inicialmente, el diente se evalúa en húmedo y después se secar durante aproximadamente cinco segundos. Para confirmar la detección visual, una sonda de extremo de bola en lugar de un explorador agudo puede ser utilizado suavemente a través de la superficie para confirmar la pérdida de la integridad de la superficie. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo de caries se describen como razones biológicas que causan o favorecen la enfermedad caries actual o futura. Los factores de riesgo han sido tradicionalmente asociados con la etiología de la enfermedad. Debido a su naturaleza patológica, los factores de riesgo también pueden servir como una explicación de lo que podría ser corregido con el fin de mejorar el desequilibrio que existe cuando la enfermedad está presente. La filosofía CAMBRA identifica nueve factores de riesgo (Tabla 1) que son las medidas de resultado del riesgo de la enfermedad de caries actual o futura, y cada uno de ellos con el apoyo de la investigación. El modelo de desequilibrio de Caries utiliza las siglas "BAD" para describir tres factores de riesgo que se admiten en la literatura como causante de la caries dental: • Las bacterias malas, es decir, bacterias acidogénicas, acidúricas o cariogénico • La ausencia de saliva, lo que significa hiposalivación o hipofunción salival • Hábitos destructivos de estilo de vida que contribuyen a la enfermedad de caries, como la ingestión frecuente de hidratos de carbono fermentables, y la higiene bucal deficiente (autocuidado) Bacteria No todas las bacterias orales son patológicas, pero cuando un gran número de bacterias cariogénicas residen en el biopelícula de la placa y se adhieren a la superficie del diente, la ingestión de hidratos de carbono fermentables azúcares se convierten en ácidos orgánicos débiles que causarán la desmineralización de la estructura de hidroxiapatita. Puesto que la enfermedad de caries dental es bacteriana y porque las lesiones de caries son los síntomas de la última etapa de la enfermedad, la evaluación de los resultados microbiológicos sería ayudar a los

médicos en la aplicación de las intervenciones tempranas para prevenir o detener la enfermedad. Los estudios actuales han demostrado una clara diferencia entre la microflora de los individuos sanos, libres de caries en comparación con la microflora de los que tienen la caries dental. Aunque los estreptococos mutans (MS) son parte de la flora oral normal, bajo ciertas condiciones que se convertirán en dominantes, causando enfermedad de la caries dental. MS son de particular interés en el proceso de la enfermedad de caries debido a su capacidad única para producir ambos polisacáridos intra-y extracelular que ayudan a la producción de ácido y...