Campo Clinico II Notas SOAP- Iissstep PDF

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Materia:Campo Clinico II
Notas SOAP para ISSSTEP
Consentimiento informado...

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NOTAS FORMATO SOAP CAMPO CLINICO ii

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente yo, Carmen Guadalupe Rodríguez Rincón , con matricula o número de identificación institucional 550421380 , autorizo y acepto participar en el proyecto intitulado “MODELO DE INTERVENCION ”. Formando parte de la materia de campo clínico II de la Universidad UPAEP y la Dirección de Prestaciones Médicas mediante la Coordinación de Investigación en Salud del ISSSTEP y Departamento de Enseñanza. El alumno (a) Samantha Araceli Juárez Báez ha informado de dicho proyecto. Estoy enterado y acepto que los datos demográficos (edad, sexo, profesión, antigüedad profesional, especialidad, formación ética, comités de ética clínica, motivo de asistencia al curso, evaluación del curso, etc.) y los resultados de los exámenes o pruebas diagnóstico de ética clínica pre y postcurso sean analizados, discutidos y autorizo sean utilizados para su publicación en textos y dicho trabajo. Con el conocimiento de que nunca seré identificado y siempre se mantendrá el anonimato y confidencialidad de mi identidad personal. Estoy enterado(a) que este estudio es confidencial y libre de costo.

ATENTAMENTE ___ Carmen Guadalupe Rodríguez Rincón _______________ Nombre

Firma

__ Rodolfo Rincón ______________________________________ Nombre del Testigo

Firma

Solicitan el consentimiento informado: La Coordinación de Investigación en Salud de ISSSTEP Departamento de Enseñanza. ISSSTEP

En caso de cualquier duda puede comunicarse en días laborables de 8 a 15 horas con la lic. Diana Trujeque al (0155) 55-78-79-00 ext. 22155, al correo electrónico [email protected] ó con la Phd(c).

HISTORIA CLINICA

NOTAS FORMATO SOAP

Nota de registro Inicial Paciente: Fecha de servicio de fisioterapia: Dx médico: Hernia lumbar referida a Fisioterapia S: Paciente femenino de 55 años de edad, sufre caída de su propia altura el 20 de enero del 201x, a partir de ahí presentó dolores más fuertes de los que antes presentada en la zona lumbar y entumecimiento en miembros inferiores, al estar mucho tiempo sentada y realizar ciertas actividades comenta que desde su caída a aumentado el dolor e interfiere a veces con su sueño; por lo cual acudió al servicio del hospital ISSSTEP 15 días después. Su consulta fue programada para el día 17 de febrero. En la toma de las radiografías y RM revelaron hernia discal en la zona de L4-L5. Niega enfermedades como cáncer y adicciones al tabaco y al alcohol. La paciente cuenta con sobrepeso. La paciente desea que su dolor en zona lumbar sea disminuido y su problema no llegue a una cirugía pues quiere seguir realizando sus actividades funcionales. O: La paciente presenta: Presenta una presión arterial . 140/90 mmHg Frecuencia cardiaca: 75 latidos/min Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones/min. Examen tegumentario: sin edemas e inflamación ni cambios de coloración. Prueba de signo de Bonnet positiva Debilidad muscular grado 2/5 (prueba Daniels) . Disminución del ROM activo y pasivo en movimientos de columna dorsal lumbar y acompañado de dolor 7/10. Rangos de movilidad: Flexión lumbar: 4.5cm extensión lumbar: 2.2cm Rotación derecha: 30° Rotación izquierda: 25° Tratamiento consta de un plan de 20 sesiones las cuales incluyen termoterapia: CHC en zona lumbar durante 15 minutos. Estiramiento, técnica de energía muscular, fortalecimiento principalmente para músculos multifidos, reducación de postura, hidroterapia y ejercicios técnica Mckenzie. A: El paciente tiene dificultad para levantarse de la cama y dificultad para mover en posiciones de flexión de columna y esto lo limita a sus actividades funcionales.

Metas a corto plazo:  Disminución del dolor  Reducación de la postura e higiene de columna  Aumento de fuerza muscular 3/5 (Daniels) y de rango de movimiento en columna. Metas a largo plazo  No presentar dolor en la posición de sentado para poder realizar actividades.  Aumentar fuerza en abdominales 4/5 (Daniels) en multifidos y musculos abdominales que se encuentran débiles  Aumento de estabilidad lumbar.  Logrando que el paciente pueda continuar con sus actividades diarias y realizar trabajo doméstico y actividades funcionales P: Dicho plan e intervención terapéutica involucra amplias técnicas, estiramientos, agentes físicos y modalidades para la mejora del paciente.

Nota de sesión Paciente: Fecha de servicio de fisioterapia: 22 de febrero del 201x S: Paciente reporta dolor 5/10 en escala de EVA. El dolor incrementa al estar sentado durante largo tiempo. Sin efectos adversos de la última sesión. O: ROM: dorsal y lumbar: 6cm Se le aplico: 1. Termoterapia: CHC durante 15 minutos en zona lumbar. 2. Liberación miofacial 3. Estiramientos: flexores de cadera y abdomen 4. Técnica de energía muscular A: El paciente nota disminución de dolor y disminución de parestesia en miembros inferiores. P: se continuara con el actual plan de tratamiento.

Nota de revaloración Dx médico: hernia lumbar referida a Fisioterapia Problema: hernia discal. S: Dolor 3/10 EVA se continua con mejorar postura y aumento de fuerza abdominal. No cuenta con dolor durante sus actividades ligeras en del hogar. O: Amplitud de movimiento activo: aumento de 5° grados en flexión y 4° en extensión. Fuerza: Tratamiento: fortalecimiento de musculos miltifidos estabilizacion de tronco. Cadenas cinéticas cerradas.

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A: Terapia física de diagnóstico: minima alteración de la función y rangos de movimiento. Se continuara con mejora en postura. Seguir realilzando programa de ejercicios en casa. Limitaciones funcionales: disminución de las tareas del hogar, cargar objetos pesados y mantenerse mucho tiempo en una mala postura o posición de flexión. Objetivos logrados de evaluación inicial: a) Disminución del dolor 70-90% b) Evaluación de rangos en movimientos pasivos dentro de los limites normales y sin dolor; c) Extensión de tronco columna torácica y lumbar: (Músculos: iliocostal torácico y lumbar, longísimo y multífidos) grado 4/5 d) El dolor, esta relacionado con trabajo pesado en casa , malas posturas. e) Ninguna dificultad en el transporte de objetos pesados o abrir y cerrar frascos ; f) Cuenta con ejercicios de programa en casa . P: La intevencion consistirá sobre todo en fortalecimiento de musculos multifidos, estiramiento y la educación postural y para cargar objetos , se incluirá programa de ejercicios en casa . Durante las siguientes dos semanas, vamos a seguir trabajando hacia el cumplimiento de los objetivos a largo plazo. Utilización de modalidades terapéuticas , si es necesario para la progresión y volver a sus actividades normales. Paciente de acuerdo con el nuevo plan de tratamiento .

Resumen de alta Paciente: Fecha: 17 de enero al 22 de abril del 201x (total de 20 sesiones) Problema: hernia discal (L4-L5) S: hasta el momento el dolor es 2/10 EVA, con actividades pesadas o que la mantengan en posición de flexion presenta dolor. Sin dolor cuando realiza actividades de interés como pintar en cerámica y caminar distancias largas y pesadas ( niega limitación de actividades como las anteriores, por ahora). Valoracion funcional Normal: 85/100 Sigue con programa de ejercicios en casa O: Dolor en posición de de flexión Amplitud de Mov, activo de columna dorsal y lumbar 7 cm Fuerza 5/5 sin dolor. Prueba de signo de Bonnet (-) funcionalidad 85/100 A: Se ha hecho excelente progreso para la disminución de dolor , mejoramiento del movimiento para actividades diarias y de interés con buenos resultados en los objetivo a largo plazo. P: el paciente cuenta con programa de ejercicios en casa. Se reanudara a terapia si surge dolor o nuevos problemas. *Px de acuerdo con el tratamiento....