Capitol 7 - protetica PDF

Preview

Summary

CAPITOLUL VIIRECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN COROANE DEÎNVELIŞ. COROANA DE ÎNVELIŞ FIZIONOMICĂ7. DefiniţieSunt proteze fixe unidentare ce refac atât morfologia, cât şi estetica, deoarece sunt realizate în întregime din materiale nemetalice, (ceramice, polimeri sau răşini compozite) de culoare identică,...

Description

CAPITOLUL VII RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN COROANE DE ÎNVELIŞ. COROANA DE ÎNVELIŞ FIZIONOMICĂ 7.1. Definiţie Sunt proteze fixe unidentare ce refac atât morfologia, cât şi estetica, deoarece s realizate în întregime din materiale nemetalice, (ceramice, polimeri sau răşini compo de culoare identică, sau sau foarte apropiată cu a dinţilor adiacenţi. Se mai numes coroane estetice. Prin realizarea acestor coroane se urmăreşte:

I

• •

reabilitarea fizionomiei; asigurarea rezistenţei bontului (consolidarea lui) şi a protezei fixe unidentare;

•

adaptarea perfectă pe dinte;

•

rapoarte interdentare corecte cu dinţii adiacenţi şi antagonişti. 7.2. Indicaţii si contraindicaţii >

3

7

Indicaţii. Coroana fizionomică se recomandă aproape exclusiv ca element un în unele afecţiuni coronare din zona frontală: • discromii, distrofii, displazii; • nanism dentar sau alte dismorfii; • obturaţii inestetice sau neretentive; • unele malpoziţii pecum oropoziţia; • fracturi dentare în 1/3 incizală (în caz de insucces al reconstituirii prin obturaţie •

material compozit); carii clasa a IV-a Black (în caz de insucces al reconstituirii prin obturaţie cu material compozit). în caz de discromii, oropoziţii, fracturi reduse ale marginii incizale şi c

eroziunea sau displazia interesează numai faţa vestibulară, nu se mai recurge acoperirea totală cu coroane fizionomice (sau mixte) ci la faţetare (acoperirea num

•

în ocluzii adânci traumatizante;

• •

în ocluzii cap- la -cap (cele ceramice); în abrazii avansate;

•

ia tineri sub 17 ani (camera pulpară mare);

•

carii profunde şi extinse sau obturaţii mari nearmate (cu pereţi dentari subţiri) 7.3. Materiale utilizate pentru coroane fizionornice

Primele apărute în practica stomatologică au fost coroanele ceramice arse p platină. La ora actuală ele sunt înlocuite de coroanele integral ceramice. în perioada interbelică, odată cu descoperirea polimetacrilatului de metil, utilizarea polimerilor în medicina dentară. Acest tip de acrilat a fost utilizat atâ confecţionarea bazelor protezelor mobilizabile, a dinţilor artificiali, cât şi a coroanelor de Datorită multiplelor defecte pe care le prezintă (contracţie mare la poli absorbţie crescută de apă, rezistenţă redusă la uzură, modificări cromatice în timp etc. acrilice au pierdut tot mai mult teren în protezarea fixă, coroanele acrilice fiind so perioada actuală, doar lucrări protetice de tranziţie. Un alt reper important în realizarea coroanelor estetice este utilizarea r diacrilice compozite fotopolimerizabile, ca o alternativă la coroanele ceramice, iar prin a polisticlelor (Artglass; Belleglass), polimerii oferă proprietăţi mult îmbunătăţite realizarea coroanelor de înveliş. Vom prezenta în continuare coroanele de înveliş ceramice, precum şi cele acrilic utilizate în protezarea provizorie. 7.4. Caracteristicele coroanei de înveliş ceramice Coroanele de înveliş ceramice au anumite calităţi datorate materialului în sine pot prezenta şi o serie de deficinţe dacă nu se respectă indicaţiile, cerinţele clinic preparare a bontului sau tehnologia de laborator: • materialele ceramice au calitatea de a conferi coroanelor aspectul natural variaţiile de culori şi nuanţe, dar mai ales prin însuşirea translucidităţii, calitate care porţelanul redă aspectul dintelui natural, • ^porţelanul îşi păstrează culoarea nealterată în timp, nefiind influenţat de / mediul bucal,

• datorită durităţii mari porţelanul are avantajul de a nu fi supus uzurii, • din cauza durităţii mari materialul este casant, putându-se fractura în c neprielnice, din acest motiv indicaţia clinică trebuie făcută cu atenţie mai ales în ce priveşte tipul de ocluzie, • coroanele ceramice pretind o realizare pretenţioasă, necesită instrumentar adec diversificat de preparare a bontului, materiale de amprentaçe de calitate, apa specială de laborator şi o compenţă ridicată a tehnicianului dentar. Descoperirile şi îmbunătăţirile aduse materialelor ceramice au condus la obţine unor porţelanuri cu nivel redus de topire şi cu un grad de abraziune asemănător smalţu care dau posibilitatea unor adaptări ocluzale în cabinet, fără a necesita glazurare şi ard laborator. Avantaje: • pot reda nuanţele dorite de culoare, care sunt stabile în timp; • dacă sunt bine glazurate, nu sunt placofile şi sunt foarte bine tolerate de parodon marginal; • ceramica dentară este rău conducătoare de căldură, oferind protecţie pulpei faţă agenţii termici; • este foarte rezistentă la presiune (de 4 ori mai puţin deformabilă decât oţelul inox şi de 3 ori decât dentina). Dezavantaje: • nu rezistă la flexiune şi tracţiune, fiind fragilă la aceste solicitări; • materialul ceramic este foarte dur, ceea ce reprezintă o dificultate în adaptarea ocluzală, fiind un pericol pentru antagonişti; • tehnologia de realizare este complicată, cu arderi succesive de noi straturi, pentru compensa contracţia; • necesită mari sacrificii amelo-dentinare, pentru a obţine o coroană cu grosime ap uniformă, de 1 mm; • nu pot fi retentori pentru punţi, ci doar coroane unitare. 7.5. Prepararea bontului pentru coroana de înveliş ceramică Ca în cazul multor alte restauraţii, prepararea bontului pentru coroane integral ceramice este esenţială pentru supravieţuirea dintelui şi longevitatea coroanei, obiectivul preparaţiei fiind obţinerea unei restaurări estetice şi compatibile biologic. Obiectiv final este obţinerea unui bont de 2/3 din lungimea coroanei dentare naturale, neretentiv, cu reducerea aproximativ uniformă (1 mm) din toate feţele, cu

nearmate. Din acest motiv mulţi autori indică aceste coroane fie pe dinţi vital reconstituiri corono-radiculare turnate. Prepararea dinţilor vitali ridică probleme de protecţie tisulară şi pulpară. După la un incisiv central al unui pacient adult, straturile de smalţ şi de dentină au urm dimensiuni (grosime) la jumătatea feţei vestibulare: smalţul 0,84 mm, dentina 1,48 m total de 2,32 mm (maxim 2,32 mm, minim 1,86 mm, deci în medie 2 mm). Prin prepararea se va face în zona mijlocie şi cervicală până la 1 , 3 - 1 mm de pulpă grosimea ţesuturilor dure este de maxim (total) 4,91 mm, minim 3,5 mm, în medie 4 m Prepararea bontului începe cu şanţuri de ghidare trasate pe marginea inciz vestibulară şi orală. Se definitivează apoi prepararea marginii incizale, feţei vestibu celei orale, prin ablaţia punţilor de smalţ dintre şanţurile de ghidare. Urmează se (prepararea feţelor proximale) şi finisarea.

1. Realizarea şanţurilor de ghidaj Prepararea dintelui începe cu realizarea şanţurilor de orientare. Se realize şanţuri de ghidare a adâncimii preparaţiei cu un instrument diamantat cilindro-conic drept (Figura 7-2). Când se folosesc trei şanţuri, un şanţ este situat central, iar celelate mijlocul distanţei dintre şanţul central şi suprafaţa proximală. Numărul şanţurilor dep dimensiunea mezio-distală a dintelui.

Figura 7-1: Aspectul coroana de înveliş ceramică.

Figura 1-2: Realizarea şanţurilor de ghidare pe mar incizală.

din lungimea coroanei dintelui (exemplu: un central are aproximativ 10 mm, deci se pr incizal 3 mm). Marginea incizală se prepară oblic 45°, spre oral la incisivii superiori, ş vestibular, la cei inferiori. Este necesar ca marginea incizală a bontului să sprijine mar incizală a coroanei ceramice din motive de rezistenţă. (Figura 7-3 a). Dacă dintele preparat este foarte îngust în 1/3 incizală (Figura 7-3 b), prep vestibular şi oral câte 1 mm, cât este necesar pentru coroana ceramică, există trei riscuri: • apropierea periculoasă de camera pulpară; •

marginea incizală a bontului prea subţire se poate fractura împreună cu coroana ceramică;

•

bontul preparat este prea scurt, deci nu susţine marginea incizală a coroanei ceramice, din care cauză aceasta se poate fractura uşor. fV

In astfel de situaţii, cerinţa estetică este pe primul plan, iar cea mai bună soluţie depulparea dintelui şi aplicarea coroanei ceramice pe o reconstituire corono-radiculară (F 7-3 c).

Figura 7-3: Aspecte legate de reducerea marginii incizale a. marginea incizală a bontului sprijină marginea incizală a coroanei metalice, b. fracturarea bontului şi/sau a coronei ceramice în cazul unui dinte îngust, c. bont prea scurt care impune devalizarea şi reconstituirea coronoradiculară. Şanţurile de ghidaj de la nivel incizal se prelungesc pe faţa vestibulară astfe şanţuri vestibulare paralele cu jumătatea incizală a feţei vestibulare de 1,5 mm adâncim 3 şanţuri vestibulare paralele cu jumătatea gingivală a feţei vestibulare de 1 mm adânc cu scopul de a realiza prepararea feţei vestibulare în două planuri pentru a rezulta în f

distanţei dintre şanţul central şi suprafaţa proximală (Figura 7-6). Urmează realizarea şanţuri de ghidaj în jumătatea incizală a feţei vestibulare instrumentul diamantat in smalţ în întregime (Figura 7-8). Pentru prepararea feţei orale ne putem ghida după morfologia feţei şi dinţii ant (ocluzie), fără a fi necesare şanţuri de ghidare. Unii autori recomandă şi aici 1-3 şa ghidare a profunzimii preparării (1 mm), Ceea ce este important este să existe spaţiul atât în intercuspidare maximă, cât şi în mişcări de propulsie şi să nu se desfiinţeze cing 2. Reducerea marginii incizale Se realizează cu acelaşi instrument diamantat cu care s-au realizat şanţurile d (Figura 7-9). Se porneşte reducerea de la nivelul şanţurilor de ghidaj (Figura 7-1 reduce marginea incizală cu 2 mm pentru obţinerea unui rezultat optim (Figura Suprafaţa rezultată prin şlefuire trebuie să fie paralelă cu marginea incizală şi m perpendiculară pe forţele masticatorii, obţinându-se un unghi de aproximativ 45°, orie (palatinal sau lingual). 3. Şlefuirea suprafeţei vestibulare Se continuă prepararea cu reducerea suprafeţei vestibulare în două planuri cu obţinerii unui bun rezultat fizionomie şi a protejării pulpei dentare. Se îndepărtează s dentară dintre şanţuri de ghidaj vestibulo-incizale (Figura 7- 12) şi vestibulo-gingivale 7-14). Faţa vestibulară preparată va fi uşor convexă, atât mezio-distal, cât şi gingivoSe definitivează întâi jumătatea incizală (Figura 7-13), apoi cea gingivală (Figură 7-15 cu reducerea suprafeţei vestibulare la nivel gingival se realizează şi pragul gingival d (Figura 7-15). în acelaşi timp cu şlefuirea suprafeţei vestibulare ne extindem şi proximal, desf contactul cu dinţii vecini şi realizând preparaţia pragului pe suprafeţele proximale (Figu 16). 4. Şlefuirea suprafeţei palatinale Faţa orală se va prepara conform morfologiei sale, dată de existenţa cingulurnu avea în final 2 zone: • o zonă concavă cingulo-incizală, în vederea integrării coroanei în morfologia

Figura 7-4: Realizarea şanţurilor de orientare pe suprafaţa vestibulară.

Figura 7-6: Realizarea şanţurilor de ghidaj în jumătatea gingivală a suprafeţei vestibulare.

Figura 7-5: Poziţia frezei pentru realizarea şanţurilor în jumătatea gingivală a suprafeţei vestibulare.

Figura 7-7 Poziţia frezei pentru realizarea şanţurilor în jumătatea incizală a suprafeţei vestibulare.

H? ’>/■

Figura 7-10: Reducerea marginii incizale începe de la nivelul şanţurilor de ghidaj,

Figura 7-11 : Reducerea marginii in cu 2 mm.

orientând freza la 45° oral.

Figura 7-12: Reducerea jumătăţii incizale a feţei vestibulare.

Figura

7-13:

Se

îndepărtează

s

dentară rămasă între şanţurile de ghid

'àimum iÆK'.feulâtW' muvmmms&zxi ui t aii r ai r i mn•>.

Figura 7-16:Extinderea reducerii feţei vestibulare pe feţele aproximate.

Figura 7-17: Reducerea feţei palatin în zona cingulo-incizală.

. r- '

. / : •- -

Figura 7-18: Marcarea nivel ui de reducere al feţei palatinale cu o freza sferică

Figura 7-19: Realizarea reduceri supracingulare cu o freză roată

diamantată.

diamantată.

ffimm

Figura 7-22: Extinderea preparatei palatinale către suprafeţele proximale,

Figura 7-25: Rotunjirea muchiilor pentru w .. x , obţinerea unei preparaţii netede.

Figura 7-24: Finisarea suprafeţe preparaţiei.

. Figura 7-26: Finisarea pragului

Pentru a asigura o reducere adecvată se poata trasa un reper cu o freză s diamantată cu diametru de 1,4 mm (Figura 7-18), Se începe cu reducerea celor 2/3 cingulo-incizale, reducându-se 1 mm şi obţin se o suprafaţă concavă (Figura 7-19). Se continuă cu reducerea 1/3 cingulo-gingivale freză ciliridro-conică diamantată cu vârf plat (Figura 7-20). Reducerea palatinală este de la nivelul segmentului vertical şi se realizează odată cu pragul la nivelul coletului (Figura Odată cu prepararea suprafeţei palatinale, se extinde preparaţia şi mezial şi distal unin cu preparaţia realizată în etapa 3 (Figura 7-22). 5. Şlefuirea feţelor proximale Reducerea proximală se face cu freze cilindrice diamantate cu vârf plat, freze care se prepară şi faţa vestibulară şi cu care se realizează şi pragul. Unii autori recoma separarea proximală cu freze diamantate foarte subţiri (flacără), apoi definitivarea prepa acestor feţe cu freze cilindrice. Cantitatea (grosimea) de substanţă dentară preparată din feţele proximale dep de indicele mezio-distal. Acesta reprezintă diferenţa în mm între diametrul mezio-dista nivel incizal, şi cel la nivel cervical (Figura 7-23). La dinţii triunghiulari, indicele este mare, deci necesită preparări mai accentuate.

Figura 7-23: Indicele mezio-distal.

5. Finisarea suprafeţelor Se realizează cu freze de carbură de tunsten (Figura 7-24), care realizeaz

! 7t f K; U' . •! i i

«fi

9 St v vf v cc:;-.

9 68/Bk m Olrl Sf U'J/üKM .0 VIS

Figura 7-29: Instrumente sonice pentru finisarea preparaţiei. Pragul trebuie înfundat (sau realizat) subgingival în zona vestibulară, din mo estetice (0,3-0,5 mm). Oral rămâne, mai ales la dinţii lungi, supragingival 1-1,5 mm, proximal va trece progresiv de la o zonă la alta, deci va fi juxtagingival. Proximal, obicei lăţimea pragului este mai mică (0,4-0,5 mm). Pentru verificarea bontului se procedează ca şi la bonturile preparate pen coroane metalice. Inspecţia (privirea directă sau în oglindă) este de obicei conclude dar se poate face şi palparea cu latul sondei sau dentimetrie pe prag. Bontul finit ca aspect trebuie să semene în miniatură cu foma dintelui de dinain şlefuirii (Figura 7-30). Caracteristica preparării este pragul plan circular şlefuit la colet în unghi de 90 înfundat până la nivelul inserţiei epiteliale. Lungimea bontului trebuie să aibă 2/3

prag pentru integritate marginală şi durabilitate structurală perete lingual axial pentru retenţie şi rezistentă i

reducere axială pentru retenţie, rezistenţă şi durabilitate structurală unghiuri rotunjite pentru durabilitate structurală

reducere concavă pentru durabilitate structurală Figura 7-30: Caracteristicele bontului preparat pentru coroana de înveliş ceramică. 7.6.

Coroanele de înveliş fizionomice integral polimerice

Coroana fizionomică acrilică Este o coroană de acoperire totală, cu rol fizionomie, realizată prin polimerizarea metil-metacrilatului. Unii o numesc coroană jacket de acrilat. A apărut în anii postbelici, când a înlocuit (pentru un timp), aproape complet, ceramica. Avantaje: • foarte ieftine, « tehnologie mult mai simplă de realizare, • se pot face şi subţiri, • se pot aplica şi pe preparări fără prag. Dezavantaje: • contracţia acrilatului în timpul polimerizării este neuniformă în funcţie de grosimea machetei, • • •

au un grad de porozitate, sunt placofile, producând gingivite, pot irita parodonţiul marginal şi mecanic: margini groase, lungi, largi, anfractuoase, nefinisate,

• •

se dilată termic, ducând la fisurări sau descimentări, modificări volumetrice şi prin absorbţia de apă ( îmbătrânire”) ducând la lărgire

• rezistenţă scăzută la abraziune, • elasticitate mare, ceea ce până la un punct este o calitate, căci nu sunt casant cele din ceramică), dar la forţe mari se pot descimenta, • reflectarea redusă a luminii, Indicaţii: • la tineri (permite şlefuirea mai redusă), • coroane provizorii, • condiţii tehnico-materiale modeste. Prepararea bontului este asemănătoare cu cea pentru coroane ceramice, dar şlefuiri măi mici din dinte, mai ales când culoarea cerută este mai închisă, deci cu tran mai redusă. Coroane integral polimerice (altele decât cele acrilice) Se realizează din răşini compozite, polisticle şi ceromeri şi au următoarele ava • scurtarea timpului de lucru (tehnica de modelare strat cu strat), • evitarea unor eventuale erori din timpul machetării şi ambalării, / • adaptarea marginală îmbunătăţită, • conturarea corectă a punctelor de contact. Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire, asigurând un de 1 , 5 - 2 mm la nivelul marginii incizale şi a feţelor ocluzale, respectiv 1,2 mm la feţelor vestibulară şi orală. în zona cervicală se va şlefui aprox. 0,8 mm, limita de prep fiind sub formă de prag escavat (nu se realizează şlefuire tangenţială, materialele casante în strat subţire). Avantajele coroanelor din răşini compozite: • • • •

estetică bună, nuanţarea culorilor, preţ de cost scăzut faţă de cele ceramice, adaptare marginală bună, nu produc uzura antagoniştilor. Dezavantaj: nu există o experienţă de lungă durată în privinţa menţinerii în timp stopurilor ocluzale. •

Pentru lucrările integral polimerice se iau în considerare următoarele materiale: răşini acrilice,

•

răşini diacrilice composite,

•

răşini polycarbonate, polisticle = sticle polimerice = ceromeri

CAPITOLUL VIII RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN COROANE DE ÎNVELIŞ. COROANA DE ÎNVELIŞ MIXTĂ. 7.1. Definiţie Coroanele mixte sunt proteze fixe unidentare de acoperire totală, formate din do componente: componentă metalică sau zirconia şi una fizionomică. Componen fizionomică acoperă parţial sau total componenta metalică sau din zirconia. Ace coroane îmbină avantajul principal al coroanelor de înveliş metalice sau zircon rezistenţa, cu avantajul estetic al celor fizionomice. 7.2. Indicaţii şi contraindicaţii Coroana mixtă este una din cele mai frecvente soluţii protetice la ora actuală, a sub formă de proteză unidentară, cât şi ca element de agregare în realizarea punţi dentare. Indicaţii: • dinţi cu afecţiuni coronare: carii, fracturi, displazii, discromii, care nu pot benefici • •

metoda reconstituirii sau faţetării, ca element de agregare pentru punţi, în cazul ocluziei adânci, unde coroanele fizionomice nu rezistă (cele din ceramic

•

fracturează, cele din acrilat se perforează), dinţi în oro-poziţie, pentru alinierea lor estetică (necesită şlefuire vestibulară min sau chiar fără şlefuire vestibulară), element component al unor aţele (şine) de imobilizare a dinţilor parodontotici,

• •

ancorarea protezelor mobilizabile, în situaţia unor dinţi cu dimensiune mezio-distală redusă, unde nu se poate rea

•

pragul lat cerut de coroana integral ceramică (incisivi inferiori, incisivi late superiori), •

element component al coroanelor de substituţie din două piese: reconstit corono-radiculară turnată + coroana mixtă, care sunt preferate clasicelor coro Richmond, putând fi îndepărtate la nevoie.

•

la persoanele sub 20 de ani, din cauza camerei pulpare mari.

7.3.

Avantaje şl dezavantaje

Avantaj: îmbină rezistenţa scheletului metalic sau din zirconia cu estetica componentei fizionomice. Dezavantaje: • pretind şlefuiri accentuate ale feţei vestibulare, în special (şi ocluzale des •

unde se aplică şi stratul fizionomie, peste scheletul metalic, retentivitate mai redusă din cauza şlefuirilor accentuate impuse, faţă de coro