Capítulo 32 Guyton - Diuréticos e doenças renais. PDF

Preview

Summary

Diuréticos e doenças renais....

Description

→ Diuréticos e Doenças Renais O objetivo do uso de diuréticos (aumentam a diurese) é, principalmente, reduzir o volume de líquido extracelular, como no caso de edemas e reduzir o volume plasmático (volemia), esse segundo mecanismo é muito utilizado para reduzir a pressão arterial. → Os diuréticos osmóticos diminuem a reabsorção de água por aumentarem a pressão osmótica do líquido tubular: ● Um dos diuréticos mais fortes AÇÃO: túbulos proximais São substâncias que não são facilmente absorvidas pelos túbulos renais, como ureia, manitol e sacarose. Dessa maneira, o aumento da concentração de solutos nos túbulos renais faz com que a água, por osmose, não consiga ser reabsorvida para o sangue. EX: é muito comum o uso de medicamentos como o Manitol em pacientes diabéticos, ou com problemas no glomérulo renal. OBS: um paciente com diabetes, que precisa fazer uso de diuréticos, geralmente têm poliúria (micção frequente) e polidipsia (grande ingestão de líquidos) e um paciente descompensado emagrece pela desidratação e depleção proteica. → Diuréticos de “alça” reduzem a reabsorção ativa de sódio-cloreto-potássio. EX: furosemida, ácido etacrínico e bumetanida. AÇÃO: Alça ascendente espessa de henle. ● Um dos diuréticos mais fortes Esses diuréticos bloqueiam o co transporte de sódio-cloreto-potássio e da água, por dois mecanismos: 1) esses solutos, que não conseguem ser reabsorvidos, por osmose, não permitem que a água seja reabsorvida também. 2) interrompem o sistema multiplicador de contracorrente

(difusão de água e eletrólitos entre túbulos e vasos sanguíneos, simultaneamente), comprometendo a capacidade de diluir ou concentrar a urina. → Os diuréticos tiazídicos inibem a reabsorção de sódio-cloreto no túbulo distal inicial: EX: clorotiazida AÇÃO: túbulos distais iniciais Atuam bloqueando o cotransportador de sódio-cloreto da membrana luminal das células tubulares. → Os inibidores da anidrase carbônica bloqueiam a reabsorção de bicarbonato de sódio nos túbulos proximais: AÇÃO: Túbulos proximais A acetazolamida inibe a enzima anidrase carbônica, nos túbulos proximais, que é responsável pela reabsorção de bicarbonato. Segundo o sistema tampão de bicarbonato, cada molécula de bicarbonato reabsorvida propicia a secreção de uma molécula de hidrogênio, esse que, por sua vez está acoplado à reabsorção de sódio pelo mecanismo contratransporte. Como esses íons ficam no túbulo eles atuam como diuréticos osmóticos. → Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides diminuem a reabsorção de sódio a partir da secreção de potássio para os túbulos coletores: AÇÃO: túbulos coletores EX: espironolactona e eplerenona são antagonistas dos receptores de mineralocorticóides que competem com a aldosterona pelo sítio de ligação nas células epiteliais do tubo coletor, diminuindo, assim, a reabsorção de sódio e a secreção de potássio. OBS: também são conhecidos como diuréticos poupadores de potássio.

→ Os bloqueadores dos canais de sódio diminuem a reabsorção de sódio nos túbulos coletores: EX: Amilorida e triantereno. AÇÃO: túbulos coletores. Agem bloqueando os canais de sódio, e diminuindo a ação da bomba sódio-potássio-adenosina trifosfatase. Também são diuréticos poupadores de potássio. Uma das possíveis consequências desse mecanismo é uma acidose metabólica.

→ Doenças renais: 1) Injúria renal aguda (IRA): ocorre subitamente, em questão de dias. 2) Injúria renal crônica (DRC). ● Injúria renal aguda: pode ser de três tipos: 1) Injúria renal aguda pré-renal, em consequência da diminuição do aporte sanguíneo para os rins (até a arteríola aferente):os rins recebem uma aporte sanguíneo de 1100 mL/min, ou cerca de 20 a 25% do DC. Pode causar oligúria ou anúria.. Desde que o fluxo renal não caia abaixo de 20% do normal, a situação pode ser revertida corrigindo a causa da isquemia. CAUSAS: depleção do volume intravascular, insuficiência cardíaca, vasodilatação periférica e hipotensão resultante 2) Injúria renal aguda intrarrenal: anormalidades dos próprios rins. Causada por situações que afetam os capilares glomerulares ou vasos renais menores, condições que lesam o epitélio tubular renal, lesão do interstício renal. O dano vai se alastrando. Causada por glomerulonefrite: reação imune anormal que acontece de 1-3 semanas após o paciente ter

tido qualquer tipo de infecção e ocorre pela proliferação de células mesangiais e de linfócitos nos glomérulos. Causada por necrose tubular: é a destruição das células epiteliais nos túbulos, geralmente por isquemia ou venenos (mercúrio e chumbo, anticongelantes, antibióticos, cisplatina usada no tratamento de alguns tipos de câncer, por exemplo) 3) Injúria renal aguda pós-renal: obstrução do sistema coletor da urina. Obstrução bilateral dos ureteres ou das pelves renais, obstrução da bexiga, obstrução da uretra. → Efeitos fisiológicos da injúria renal aguda: retenção de água e de metabólitos que deveriam ter sido eliminados, causando edema e hipertensão. O maior problema é a retenção de potássio no plasma (hipercalemia) que pode ser fatal.

→ A doença renal crônica é frequentemente associada a uma perda irreversível de néfrons funcionais. Normalmente não há sintomas clínicos sérios até que o número de néfrons funcionais diminua de 70 a 75% abaixo do normal. OBS: concentração de líquidos e eletrólitos podem se manter normais até o número de néfrons cair de 20-25% do normal. ● Causas da nefropatia crônica: distúrbios metabólicos, hipertensão, distúrbios vasculares renais, imunológicos, infecções, distúrbios tubulares

primários, obstrução do trato urinário, e congênitos → O ciclo vicioso da doença renal crônica leva à doença renal terminal (DRT): leva à diálise ou transplante renal. Alguns investigadores acreditam que seja devido ao aumento da pressão e distensão dos glomérulos, causando vasodilatação. A lesão e esclerose (substituição por tecido fibroso) desses vasos diminuem ainda mais a função renal. Por esse motivo é comum o uso de fármacos que diminuem a pressão arterial e hidrostática glomerular como os inibidores da enzima conversora da angiotensina ou antagonistas da angiotensina II. ● Causas mais comuns da doença renal crônica: Diabetes melito, HAS, glomerulonefrite, doença renal policística e outras, sendo as duas primeiras mais relevantes. → Injúria da vasculatura renal como causa de doença renal crônica: causas: 1) aterosclerose 2) hiperplasia fibromuscular 3) nefrosclerose: ocorre nas menores artérias interlobulares e nas arteríolas aferentes do rim. Acredita-se que começa pelo vazamento do plasma e posteriormente pelo depósito de fibrina que tende a obstruir o vaso. Depois dos 40 anos a cada 10 anos diminui em 10% o número de néfrons funcionais. OBS: quando ocorre esclerose nos glomérulos é conhecida como glomeruloesclerose.

→ Injúria aos glomérulos como causa de doença renal crônica - Glomerulonefrite Pode ser causada por várias doenças que causam inflamação e dano às alças capilares nos glomérulos renais. Na maioria dos casos é por acúmulo de antígenos-anticorpos na membrana glomerular, cuasando espessamento e invasão dos glomérulos por tecido fibroso. → Injúria ao interstício renal como causa de doença renal crônica - nefrite intersticial: Pode decorrer de dano vascular, glomerular ou tubular, por venenos, fármacos ou infecções bacterianas como pielonefrite e cistite. → Síndrome nefrótica - excreção de proteína na urina em razão do aumento na permeabilidade glomerular: doenças que aumentam a permeabilidade glomerular: 1) glomerulonefrite crônica 2) amiloidose: depósito de substância proteinóide anormal na parede dos vasos. 3) síndrome nefrótica de alteração mínima: acomete crianças entre 2-6 anos, a concentração de proteína plasmática cai, aumentando a pressão coloidosmótica, e gerando edema grave. → A função do néfron na doença renal crônica: ● leva a óbito quando o número de néfrons cai de 5-10% abaixo do normal ● Ureia e creatinina se acumulam quase na mesma proporção que o número de néfrons destruídos. ● Fosfato, uréia e hidrogênio se mantém em concentrações normais até que a FG caia de 20-30% do normal.

●

Com a perda de 75% dos néfrons, os que sobraram tem que excretar 4 vezes mais sódio e volume para manter as condições normais.

→ Isostenúria: Incapacidade do rim concentrar ou diluir a urina: ● A capacidade de concentração é diminuída por: 1) fluxo intenso impede a plena reabsorção 2) o fluxo rápido impede o mecanismo de contracorrente. ● A capacidade de diluição fica comprometida porque a carga elevada de solutos e a rápida passagem de líquido pelas alças de Henle aumentam a osmolalidade. → Efeitos da insuficiência renal sobre os líquidos corporais - uremia: 1) Edema generalizado: caso o paciente continue consumindo a mesma quantidade de líquido como antes de ter a insuficiência renal 2) acidose: por causa da ureia, ácido úrico, creatinina e produtos da degradação metabólica de proteínas que não conseguem ser eliminados. 3) Acidose renal crônica: os sistemas tampões não são suficientes, já que normalmente há mais ácido metabólico do que álcali metabólico. 4) altas concentrações de substâncias excretadas pelos rins: fenóis, sulfatos, potássio,... 5) Anemia: menor secreção de eritropoetina (que estimula a medula óssea a produzir hemácias) que é produzida no rim. 6) Osteomalácia: a vitamina D que ajuda na absorção do cálcio pelo intestino, mas uma das fases de ‘maturação’ da vitamina D ocorre no rim.

Além disso o aumento de fosfato no sangue estimula a secreção do paratormônio: O paratormônio é produzido em resposta às baixas concentrações de cálcio no sangue. Ele atua a nível dos ossos, rins e intestino com o objetivo de aumentar a disponibilidade de cálcio no sangue e evitar a hipocalcemia. Além disso, o PTH é responsável por aumentar a absorção de vitamina D pelo intestino. → Lesões renais que reduzem a capacidade dos rins de excretar sódio e água e promovem a hipertensão: São lesões que reduzem a FG ou aumentam a reabsorção tubular, geralmente levam à hipertensão: Causas: 1) Maior resistência tubular renal 2) menor coeficiente de filtração dos capilares glomerulares. Ex: glomerulonefrite crônica. 3) Reabsorção excessiva de sódio tubular. Ex: secreção excessiva de aldosterona que aumenta a reabsorção de sódio. OBS: mesmo com a pressão aumentada a excreção de sódio e água consegue se manter constante porque aumenta a natriurese de pressão e diurese de pressão (aumento da excreção dessas substâncias na urina). → Hipertensão causada por dano renal focal e maior secreção renal de renina: O tecido renal isquêmico secreta muita renina, que leva a maior formação de angiotensina II (estimula a liberação de aldosterona e reabsorção do sódio e água). → Doenças renais que provocam a perda de néfrons completos levam à doença renal crônica mas podem NÃO causar hipertensão

Se houver perda de um grande número de néfrons renais, mas não for aumentado o consumo de sal, a pressão sanguínea irá aumentar a FG e diminuirá a reabsorção de sódio nos néfrons sobreviventes. Os medicamentos utilizados para a hipertensão devem aumentar a capacidade de excretar sal e água, fazendo a vasodilatação do rim e aumentando a FG (bloqueadores beta-adrenérgicos, antagonistas dos receptores de angiotensina ou inibidores da enzima conversora da angiotensina). → Distúrbios tubulares específicos: 1) Glicosúria renal - os rins não reabsorvem glicose: pode ser diabetes melito também. 2) Aminoacidúria - os rins não reabsorvem aminoácidos: pode formar cálculos renais. 3) hipofosfatemia - os rins não reabsorvem fosfato: a longo prazo a pessoa desenvolve raquitismo. 4) Acidose tubular renal - os túbulos não secretam íons hidrogênio: gera acidose metabólica. 5) Diabetes insípido nefrogênico - os rins não respondem ao hormônio antidiurético. 6) Síndrome de Franconi - defeito reabsortivo generalizado dos túbulos renais: incapacidade generalizada das células tubulares renais transportarem diversas substâncias. 7) Síndrome de Bartter - diminuição de sódio, cloreto, potássio e reabsorção nas alças de henle: Hipocalemia e alcalose metabólica. 8) Síndrome de Gitelman - diminuição da reabsorção de cloreto de sódio pelos túbulos distais. 9) Síndrome de Liddle - aumento da reabsorção de sódio: mutações que causam atividade excessiva nos canais de sódio epitelial sensíveis à

amilorida (CENa) nos túbulos distais e coletores. Resulta em aumento da reabsorção de sódio, água, hipertensão, alcalose metabólica. → Tratamento da insuficiência renal por transplante ou diálise com rim artificial:...