Capítulo 4 Interpretación clínica de la biometría hemática PDF

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HEMATOLOGÍA BASICA...

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19/2/2020

Hematología. La sangre y sus enfermedades, 4e

Carlos Almaguer Gaona

La biometría hemática es uno de los estudios de laboratorio solicitados con más frecuencia, tanto en pacientes ambulatorios, como hospitalizados. Es el primer examen al que se enfrenta el clínico en la valoración diagnóstica de un paciente; se considera como un solo examen de laboratorio, sin embargo, realmente valora el estudio de tres líneas celulares, cada una con funciones diferentes entre sí, pero que comparten un origen común en la médula ósea: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. En la actualidad la biometría hemática está integrada por la determinación de 15 parámetros. Se revisará la interpretación clínica de los más relevantes en los cuadros 4-5 a 4-12. Son múltiples los usos de la biometría hemática, pero los más frecuentes son en el seguimiento de pacientes con quimioterapia o radioterapia, el diagnóstico de pacientes con síndrome anémico, síndrome febril o síndrome purpúrico. En el cuadro 4-1, se muestran los signos y síntomas que se asocian a cada uno de los síndromes; pocos de ellos se consideran tan específicos como para llegar a un diagnóstico definitivo, por lo que se requiere el apoyo de la biometría hemática y otros estudios de laboratorio y de médula ósea. Cuadro 4-1.

Seguimiento de pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia Síndrome febril: hipertermia, escalofrío, sudación, mialgias, artralgias, etcétera Síndrome anémico: palidez, disnea, lipotimia, palpitaciones, astenia, adinamia Síndrome purpúrico: petequias, equimosis, hematuria, epistaxis, gingivorragia, metrorragia, etcétera

La serie roja está compuesta por la determinación de los índices eritrocitarios primarios y secundarios. 1. Los índices eritrocitarios primarios son determinados directamente en el laboratorio, a partir de la muestra de sangre total del paciente; estos índices incluyen la determinación de hemoglobina, 1/14

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hematócrito y el número de eritrocitos/μl. Se utilizan para así poder diagnosticar normalidad, anemia o policitemia. 2. Los índices eritrocitarios secundarios determinan el volumen globular medio (VGM), la hemoglobina globular media (HGM) y la concentración media de hemoglobina globular (CMHG). Se calculan a partir de los índices primarios (cuadro 4-2). Los índices eritrocitarios secundarios indican el tamaño y el contenido de la hemoglobina en la población de eritrocitos que se estudia. Cuadro 4-2.

Concentración media de hemoglobina globular (CMHG)

Hemoglobina × 100

30-37

Hematócrito Volumen globular medio (VGM)

Hematócrito × 10

80-95 fl

Núm. de eritrocitos Hemoglobina globular media (HGM)

Hemoglobina × 10

27-34 pg

Núm. de eritrocitos

Los reticulocitos valoran la producción de eritrocitos en la médula ósea. Cuando los eritroblastos se liberan del núcleo, se transforman en reticulocitos y se liberan a la sangre periférica, donde permanecen 48 h como tales, antes de convertirse en eritrocitos maduros. Se acepta como cifra normal 0.5 a 1.5%. Son determinantes en la clasificación fisiopatológica de las anemias, las cuales se clasifican, según los mecanismos de producción, en a) arregenerativas, b) regenerativas y c) por secuestro. En la actualidad, se utiliza la metodología de citometría de flujo para determinar la cuenta absoluta de reticulocitos. Para la correcta interpretación de los resultados obtenidos de la determinación a partir de la cuantificación de los reticulocitos, deben considerarse los valores de la hemoglobina, hematócrito o el número de eritrocitos del paciente. En el cuadro 4-3, se muestra la combinación de resultados más comunes. Así, por ejemplo, cuando los reticulocitos se encuentran elevados, pero con una cifra normal de hemoglobina, puede ocurrir una anemia hemolítica compensada. A la inversa, una anemia con reticulocitos “normales” es indicio de que la médula ósea es insuficiente para mantener los valores de hemoglobina normales. En el ultimo caso de recuperación por tratamiento o anemia hemolítica compensada, el incremento de reticulocitos aún no se refleja con la normalización de la hemoglobina.

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Cuadro 4-3.

Hemoglobina

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Hematócrito

Normal

Normal

Disminuido

Disminuido

Núm. de

Normal

Normal

Disminuido

Disminuido

Reticulocitos

Normales

Aumentados

Normales

Aumentados

Conclusión

Normal

Anemia

Falta de respuesta de la médula

Recuperación

hemolítica

ósea

por

eritrocitos

compensada

tratamiento

En lo referente a estas células, se efectúan tres determinaciones principales: Cuenta total. Cuenta diferencial de los leucocitos. Cuenta diferencial de Schilling. En la actualidad, la cuenta total de leucocitos se lleva a cabo en aparatos automatizados con gran precisión y exactitud. Se acepta como normal un valor de 4 000 a 11 000 leucocitos por microlitro. La cuenta diferencial de leucocitos se expresa como valores porcentuales (relativos) obtenidos a partir de un conteo de 100 leucocitos al microscopio en un fotis teñido con colorante de Wright. Los valores normales se muestran en el cuadro 4-4, así como los valores absolutos más útiles en la práctica clínica, que son los correspondientes a linfocitos y neutrófilos.

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Cuadro 4-4.

Valores porcentuales Linfocitos = 20-50 Monocitos = 0-10 Basófilos = 0-2 Eosinófilos = 0-5 Neutrófilos = 35-70 Segmentados = 90-100 En banda = 0-10 Metamielocitos = 0 Mielocitos = 0 Promielocitos = 0 Mieloblastos = 0 Valores absolutos Linfocitos = 1 000-5 000/mm3 Neutrófilos = 1 500-8 000/mm3

La cuenta diferencial de Schilling se practica en los neutrófilos a partir del número encontrado de 100 leucocitos. Lo normal es que predominen los neutrófilos con mayor grado de maduración, como los neutrófilos segmentados y bandas.

La cuenta porcentual de leucocitos considera 100 células y las cifras absolutas a la totalidad de los leucocitos. A mayor tamaño de muestra, hay mayor precisión en los resultados. Por lo tanto, para evitar que los resultados expresados en valores porcentuales o relativos induzcan a conclusiones erróneas en su interpretación, se deben calcular los valores absolutos, mediante la cuenta total de leucocitos, tal como se muestra en el ejemplo de la figura 4-1. En la parte superior de dicho ejemplo, la cuenta diferencial indica 4/14

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que el paciente cursa con una leucopenia con linfocitosis y neutropenia relativas; no obstante, una vez calculados los valores absolutos, se reconoce que sólo existe una neutropenia absoluta. Cálculo de los valores absolutos mediante el recuadro vital de los leucocitos.

Los valores normales de las plaquetas varían de 150 000 a 450 000 plaquetas/μl, observados tanto en recién nacidos, como en los adultos. Por definición, un recuento por debajo de 150 000 plaquetas/ml indica una trombocitopenia, mientras que uno por arriba de 450 000 plaquetas/μl señala trombocitosis.

Los siguientes son sólo algunos ejemplos de biometrías hemáticas, que incluyen los datos más comunes encontrados en las enfermedades hematológicas. Los resultados citados son los más frecuentes, pero no corresponden a la totalidad de los que se pueden encontrar en los pacientes. En cada uno de los apartados se incluyen las enfermedades, considerando la parte de la biometría hemática que se altera con más intensidad. Además, se incluyen otros estudios auxiliares independientes de la biometría hemática, importantes para el diagnóstico específico.

La anemia es un síndrome, lo que significa que tiene múltiples causas. De hecho, existen aproximadamente 500 causas del proceso y en cada paciente la etiología debe ser determinada con exactitud si se quiere 5/14

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administrar un tratamiento apropiado. Así por ejemplo, la administración de ácido fólico no cura la deficiencia de hierro y, a su vez, éste no revierte la anemia megaloblástica por deficiencia de folatos.

En los índices eritrocitarios primarios se observa la intensidad de la anemia (que puede ser leve, moderada o grave); también se acompaña de una población de eritrocitos pequeños (microcitosis) por el volumen globular medio e hipocrómicos con la HGM y CMHG disminuidas. En los reticulocitos no hay una respuesta importante como se esperaría ante la magnitud de la anemia. Los estudios accesorios complementan el diagnóstico específico. Cuadro 4-5.

Glóbulos rojos

↓↓↓↓

Otros estudios

Hemoglobina

Bilirrubina

Hematócrito

indirecta: ligeramente↑ Hierro sérico↓

VGM

↓

Saturación de transferrina↑ Ferritina sérica↓

HGM



Diagnóstico Anemia por

CMHG

N

deficiencia de hierro

Reticulocitos

N o ligeramente↑

Leucocitos

N

Frotis

Hipocromía microcitosis anisocitosis poiquilocitosis

Plaquetas

N

CMHG, concentración media de hemoglobina globular; HGM, hemoglobina globular media; N, normal; VGM, volumen globular medio.

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Corresponde a una anemia crónica común (después de la anemia por deficiencia de hierro). De manera característica, se relaciona con pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia). En el paciente con pancitopenia se deben de considerar para el diagnóstico diferencial a la anemia megaloblástica, anemia aplástica y la leucemia aguda. El VGM >100 fl indica que hay una población de eritrocitos con tamaño superior al normal (macrocitos). Además están presentes macropolicitos (neutrófilos segmentados gigantes con más de cinco lobulaciones). El gran incremento de la deshidrogenasa láctica sérica se debe a la destrucción de eritroblastos con maduración defectuosa en la médula ósea. El aspirado de médula ósea demuestra la hipercelularidad y la eritropoyesis megaloblástica. Cuadro 4-6.

Glóbulos rojos

↓↓↓↓

Otros estudios

Hemoglobina

Bilirrubina

Hematócrito

indirecta: ligeramente↑ LDH:↑↑↑ Aspiración de médula ósea: hipercelular

VGM

↑

Diagnóstico

HGM

N

Anemia

CMHG

megaloblástica

Reticulocitos

N o ligeramente↑

Leucocitos

↓↓↓↓

Diferencial

L – ↑ eritrocitos nucleados N – ↓ macrocitos macropolicitos

Frotis Plaquetas

↓↓↓↓





CMHG, concentración media de hemoglobina globular; HGM, hemoglobina globular media; LDH, lipoproteínas de alta densidad; N, normal; VGM, volumen globular medio.

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Es causa de pancitopenia, con índices eritrocitarios secundarios normales, lo que indica que los eritrocitos son normocíticos y normocrómicos. La respuesta de la médula ósea es insuficiente y se observa por la escasa presencia de reticulocitos. El aspirado, y especialmente la biopsia de médula ósea, resaltan la ausencia de la celularidad normal correspondiente a las tres series celulares, ahora sustituidas por grasa amarilla. Cuadro 4-7.

Glóbulos rojos

Otros estudios

↓↓↓↓

Hemoglobina

Biopsia y aspirado de médula ósea: hipocelular

Hematócrito

Diagnóstico Anemia aplásica

VGM

N

HGM CMHG Reticulocitos

N o ligeramente↑

Leucocitos

↓↓↓↓

Diferencial

L–↑

Frotis

N–↓

Plaquetas





CMHG, concentración media de hemoglobina globular; HGM, hemoglobina globular media; N, normal; VGM, volumen globular medio.

Es la anemia hemolítica hereditaria más común en México. La anemia puede ser leve, moderada o intensa, dependiendo del grado de afectación del paciente. El VGM indica que se trata de un eritrocito pequeño, pero con el contenido de hemoglobina normal (HGM y CMHG), lo que se corrobora en el frotis de sangre periférica con los microesferocitos. Es común encontrar una respuesta intensa de la médula ósea, que intenta compensar la destrucción de los eritrocitos. La prueba de Coombs directa debe de ser negativa, pues se trata de un defecto intrínseco en la membrana del glóbulo rojo.

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Cuadro 4-8.

Glóbulos rojos

↓↓↓↓

Otros estudios

Hemoglobina

Bilirrubina

Hematócrito

indirecta: ligeramente↑

VGM

↓

Coombs directo: negativo

HGM

N

CMHG Reticulocitos

↑↑↑↑

Diagnóstico Esferocitosis hereditaria

Leucocitos

N o ligeramente↑

Frotis

Microesferocitos

Plaquetas

N o↑



CMHG, concentración media de hemoglobina globular; HGM, hemoglobina globular media; N, normal; VGM, volumen globular medio.

Es la causa más frecuente de anemia hemolítica adquirida. Se sospecha su presencia cuando hay anemia normocítica normocrómica, acompañada de una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, además de reticulocitosis de importancia. Los reticulocitos usualmente son de mayor tamaño que los glóbulos rojos maduros, por lo que puede incrementarse el VGM cuando son abundantes. El diagnóstico se confirma con la prueba de Coombs directa positiva; lo anterior indica la presencia de anticuerpos incompletos (IgG) adheridos a la membrana de los eritrocitos circulantes. La presencia de eritroblastos en la sangre periférica es una respuesta de la médula ósea al estímulo que significa la anemia.

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Cuadro 4-9.

Glóbulos rojos

↓↓↓↓

Otros estudios

Hemoglobina

Bilirrubina indirecta:

Hematócrito

Coombs directo: Positivo

VGM

No↓

HGM

N

CMHG Reticulocitos

↑↑↑↑

Diagnóstico Anemia hemolítica por anticuerpos

Leucocitos

N o ligeramente↑

Frotis

Eritroblastos

Plaquetas

N o↑

CMHG, concentración media de hemoglobina globular; HGM, hemoglobina globular media; N, normal; VGM, volumen globular medio.

Se le debe considerar en el diagnóstico diferencial del paciente con pancitopenia. La anemia es normocítica normocrómica. El diagnóstico y la clasificación específica del tipo de leucemia aguda se basan en la presencia de leucocitos normales, bajos o altos, pero en la mayoría de los casos acompañados de blastos (mieloblastos, monoblastos o linfoblastos) observados en el frotis de sangre periférica o en el aspirado de la médula ósea. Como los blastos desplazan a los elementos normales de la médula ósea, se presenta la neutropenia absoluta.

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Cuadro 4-10.

Glóbulos rojos

↓↓↓↓

Otros estudios Aspirado de médula ósea: hipercelular

Hemoglobina Hematócrito VGM

N

HGM CMHG Reticulocitos

N o ligeramente↑

Diagnóstico Leucemia aguda

Leucocitos

↓N o↑

Diferencial

Blastos: presentes Neutropenia absoluta

Frotis Plaquetas

↓↓↓↓

CMHG, concentración media de hemoglobina globular; HGM, hemoglobina globular media; N, normal; VGM, volumen globular medio.

En los resultados de la biometría hemática destaca que la leucocitosis sea tan considerable (incluso hasta 400 000 leucocitos/μl). En la diferencial predominan los elementos maduros como los neutrófilos banda y segmentados, y, en menor grado, los metamielocitos, mielocitos, promielocitos, e incluso mieloblastos, según la fase en que se encuentre la enfermedad. Los valores de las plaquetas pueden ser normales o elevados. El aspirado de médula ósea hace evidente la hipercelularidad que se manifiesta en ella.

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Cuadro 4-11.

Globulos rojos

N o ligeramente↓

Otros estudios

Hemoglobina

Aspirado de

Hematócrito

médula ósea: hiperplasia granulocítica

VGM

N

HGM CMHG Reticulocitos

N

Diagnóstico Leucemia granulocítica

Leucocitos

↑↑↑↑

Diferencial

Mieloblastos promielocitos mielocitos metamielocitos bandas segmentados eosinófilos basófilos

Plaquetas

N o↑



CMHG, concentración media de hemoglobina globular; HGM, hemoglobina globular media; N, normal; VGM, volumen globular medio.

La alteración más importante se encuentra en las plaquetas, que registran valores...