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Resumo do livro Neuroanatomia Funcional - 3ª Ed. - Ângelo Machado Capítulo 8 – Meninges - Liquor

MENINGES – LÍQUOR MENINGES 

Meninges = membranas conjuntivas que envolvem o SNC o Aracnoide Leptomeninge - fina (no embrião constinuem 1 o Pia-máter folheto)

o Dura-máter  paquimeninge: meninge espessa   

Proteção de centros nervosos Podem ser acometidas por processos patológicos  infecções (meningites), tumores (meningiomas) Acesso cirúrgico envolve contato com elas

/ DURA MÁTER + superficial, + espessa, + resistente  TC rico em fibras colágenas, c/ vasos e nervos Dura máter do encéfalo  dura máter espinhal  a do encéfalo é formada por 2 folhetos o Interno: somente ele continua com a dura-máter espinhal o Externo: adere intimamente aos ossos do crânio e comporta-se como periósteo destes ossos  Folheto externo não tem capacidade osteogênica  Isso dificulta consolidação de fraturas no crânio e torna impossível a regeneração de perdas ósseas na abóbada craniana  vantajoso porque a formação de calo ósseo na superfície interna dos ossos pode constituir fator de irritação do TN  Não há no encéfalo espaço epidural  devido à aderência da dura-máter com os ossos do crânio Em certos traumas, há o descolamento do folheto externo da dura-máter da face interna do crânio e formação de hematomas epidurais  Dura-máter é  vascularizada  principalmente folheto externo o Principal artéria que irriga a dura-máter no encéfalo: artéria meníngea média  ramo da artéria maxilar interna   inervada ao contrário das outras meninges o O encéfalo não tem terminações nervosas sensitivas  a sensibilidade intracraniana fica na dura-máter e nos vasos sanguíneos = responsáveis pela maioria das dores de cabeça  

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 PREGAS DA DURA-MÁTER DO ENCÉFALO Pregas formadas pelo folheto interno da dura-máter, que se destaca do externo em algumas áreas As pregas dividem a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente 1.   

Foice do cérebro Septo vertical mediano em forma de foice Ocupa a fissura longitudinal do cérebro Separa os 2 hemisférios cerebrais Emerson Júnior - UIT

2.   

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Fenda do cerebelo Projeta-se para frente como septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo Separa fossa posterior da fossa média do crânio Divide cavidade craniana em compartimentos: o Superior / supratentorial o Inferior / infratentorial o Importância clínica: sintomatologia das afecções supratentoriais (principalmente tumores) é  das infratentoriais Incisura da tenda: borda anterior livre da tenda do cerebelo; ajusta-se ao mesencéfalo o Importância clínica: incisura da tenda pode lesar o mesencéfalo e os nervos que se originam nele:  Oculomotor (III)  Troclear (IV)

3. Foice do cerebelo  Pequeno septo vertical mediano  Abaixo da tenda do cerebelo entre os 2 hemisférios cerebelares

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4. Diafragma da sela  Pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica  deixa pequeno orifício para passagem da haste hipofisária  Isola e protege a hipófise  Dificulta cirurgia na hipófise   CAVIDADES DA DURA-MÁTER Em certas áreas, os 2 folhetos da dura-máter se separam delimitando cavidades o Cavo trigeminal (de Meckel) / Loja do gânglio trigeminal  contém o gânglio trigeminal o Seios da dura-máter  cavidades revestidas por endotélio; contêm sangue o Ficam ao longo da inserção das pregas da dura-máter

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 SEIOS DA DURA-MÁTER Canais venosos revestidos de endotélio Ficam entre os 2 folhetos da dura-máter encefálica A maioria dos seios tem secção triangular e suas paredes são + rígidas que as das veias (embora finas) e geralmente não se colabam quando seccionadas Lacunas sanguíneas: expansões laterais irregulares; presentes em alguns seios o + frequentes de cada lado do seio sagital superior

Drenagem das veias do encéfalo: 

O sangue vindo das veias do encéfalo e do globo ocular é drenado para os seios da dura-máter  vai para veia jugular interna

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Veias emissárias: permitem comunicação dos seios com as veias da superfície externa do crânio o Percorrem forames ou canalículos próprios nos ossos do crânio Emerson Júnior - UIT

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Os seios ficam ao longo da inserção das pregas da dura-máter Distinguem-se seios em relação com a abóbada e com a base do crânio

Seios da abóbada:   

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1. Seio sagital superior ímpar, mediano Percorre margem de inserção da foice do cérebro Termina próximo à protuberância occipital interna na confluência dos seios Confluência dos seios  formada pela confluência dos seios:  Sagital superior  Reto  Occipital  Início dos seios transversos direito e esquerdo 2. Seio sagital interior Na margem livre da foice do cérebro Termina no seio reto

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3. Seio reto Ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo Recebe na extremidade anterior: o seio sagital inferior o veia cerebral magna Termina na confluência dos seios

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4. Seio transverso Par de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital Desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso temporal Na parte petrosa do temporal para a ser chamado de seio sigmoide

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5. Seio sigmoide Continuação do seio transverso até o forame jugular onde continua diretamente com a veia jugular interna Drena quase 100% do sangue venoso da cavidade craniana

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6. Seio occipital Pequeno e irregular Ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo

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Seios venosos da base:     

1. Seio cavernoso: Mais importante Cavidade grande e irregular De cada lado do corpo do esfenoide e da sela túrcica Recebe sangue vindo das veias oftálmica superior e central da retina e de veias do cérebro Drena através dos seios petroso superior e petroso inferior Emerson Júnior - UIT

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Comunica-se com seio cavernoso do lado oposto através do seio intercavernoso Atravessado por elementos separados do sangue do seio por revestimento endotelial o Artéria carótida interna o Nervo abducente (VI) o N. troclear (IV) -----------------------o N. oculomotor (III) ------------------Perto da parede lateral o Ramo oftálmico do trigêmeo (V1) Importância clínica:

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Aneurismas da a. carótida interna no nível do seio cavernoso comprimem o nervo abducente (e em certos casos os outros nervosos que atravessam o seio) o Distúrbios dos movimentos do globo ocular

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Perfuração da carótida interna dentro do seio cavernoso - Forma curto-circuito arteriovenoso (fístula carótido-cavernosa) - Determina dilatação e  da pressão no seio cavernoso - Faz com que se inverta a circulação nas veias que desembocam no seio cavernoso (como as v. oftálmicas)  resulta em protrusão do globo ocular que pulsa simultaneamente com a carótida (exoftálmico pulsátil)

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Infecções superficiais da face (ex.: espinhas no nariz) podem se propagar para o seio cavernoso o Tornam-se intracranianas devido às comunicações que existem entre as veias oftálmicas (tributárias do seio cavernoso) e a veia angular (ramo da v. facial) que drena a região nasal

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2. Seios intercavernosos Unem os seios cavernosos envolvendo a hipófise

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3. Seio esfenoparietal Percorre face interior da pequena asa do esfenoide Desemboca no seio cavernoso

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4. Seio petroso superior De cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo na porção petrosa do temporal Drena sangue do seio cavernoso para o seio sigmoide Termina próximo à continuação do seio sigmoide com a veia jugular interna

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5. Seio petroso inferior Percorre sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular Termina no forame jugular lançando-se na veia jugular interna

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6. Plexo basilar Ímpar, ocupa a porção basal do occipital Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso Emerson Júnior - UIT

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Liga-se ao plexo do forame occipital e através deste ao plexo venoso vertebral interno

ARACNOIDE   

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Muito delicada, justaposta à dura-máter Espaço subdural: espaço que separa a aracnoide da dura-máter o Tem  quantidade de líquido para lubrificação das superfícies de contato das duas membranas Espaço subaracnóideo: separa aracnoide da pia-máter o Contém liquor o Ampla comunicação entre espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula o Trabéculas aracnoideas atravessam o espaço para se ligar à pia-máter (consideradas como pertencendo a aracnóide)  CISTERNAS SUBARACNOIDEAS Aracnoide justapõe-se à dura-máter e as duas acompanham grosseiramente a superfície do encéfalo A pia-máter adere intimamente à superfície do encéfalo e reveste todos os sulcos, giros e depressões Profundidade do espaço subaracnóideo é variável: muito pequena no cume dos giros e grande nas áreas onde parte do encéfalo se afasta da parede craniana Formam-se nessas áreas cisternas subaracnóideas: dilatações do espaço subaracnóideo, com  quantidade de liquor 1. Cisterna cerebelo-medular / cisterna magna: Ocupa espaço entre face inferior do cerebelo, teto do IV ventrículo e face dorsal do bulbo Continua caudalmente com o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao IV ventrículo por sua abertura mediana A maior e a mais importante Utilizada para obtenção de líquor através das punções suboccipitais em que a agulha é introduzida entre o occipital e a primeira vértebra cervical

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2. Cisterna pontina: Ventralmente à ponte

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3. Cisterna interpeduncular: Na fossa interpeduncular

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4. Cisterna quiasmática adiante do quiasma óptico. 5. Cisterna superior cisterna da veia cerebral magna situada dorsalmente ao teto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso. Corresponde, pelo menos em parte, à cisterna ambiens (termo utilizado pelos clínicos).

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6. Cisterna da fossa lateral do cérebro (sylviana) Depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério.

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 GRANULAÇÕES ARACNÓIDEAS (invaginações do espaço subaracnóideo no interior dos seios)

Emerson Júnior - UIT

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Granulações aracnóideas: Em alguns pontos a aracnóide forma pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter Mais abundante no seio sagital superior. Levam pequenos prolongamentos do espaço subaracnóideos  divertículos deste espaço, nos quais o liquor está separado do sangue apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada da aracnóide. São estruturas adaptadas à absorção do liquor que, neste ponto, cai no sangue. No adulto e no velho, algumas granulações tornam-se muito grandes  constituem os corpos de Pacchioni, que frequentemente se calcificam e podem deixar impressões na abóboda craniana.

PIA-MÁTER    

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Mais interna, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da medula. Acompanha seus relevos e depressões, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais Porção mais profunda recebe prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso  constitui membrana pio-glial Dá resistência aos órgãos nervosos Acompanha vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo  forma a parede externa dos espaços perivasculares o Nesses espaços tem prolongamentos do espaço subaracnóideo, com líquor, que forma manguito protetor em torno dos vasos  importante para amortecer efeito da pulsação das artérias ou picos de pressão sobre o tecido circunvizinho o As artérias estarem imersas em liquor no espaço subaracnóideo reduz o efeito da pulsação o Os espaços perivasculares envolvem os vasos mais calibrosos até pequena distância e terminam por fusão da pia com a adventícia do vaso

LÍQUOR Fluido aquoso, incolor, ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares Função: proteção mecânica do SNC  forma coxim líquido entre o SNC e o estojo ósseo Qualquer pressão ou choque que se exerça em um ponto deste coxim: o Devido ao princípio de pascal: distribui igualmente a todos os o pontos o Devido ao princípio de Arquimedes: o SNC fica todo submerso em líquido porque o espaço subaracnóideo envolve todo o SNC  SNC torna-se mais leve (1500g  50g) flutuando no liquor = reduz risco de traumatismos do encéfalo devido a contato com os ossos do crânio  CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS E FÍSICO-QUÍMICAS DO LIQUOR: Mede-se pressão do liquor por punções lombares, subocciptais e ventriculares As punções também permitem coleta de certa quantidade de liquor para estudo de suas características Estudo do liquor é importante para diagnósticos de meningites Liquor normal do adulto é límpido e incolor, de 0 a 4 leucócitos por mm³ e pressão de 5 a 20 cm de água (obtida na região lombar com o paciente em decúbito lateral) + cloreto do que o sangue - proteínas do que o sangue Volume total: 100 a 150 mL Renova-se totalmente a cada 8 horas Emerson Júnior - UIT

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Plexos corioides produzem aprox. 500 mL por dia por filtração seletiva do plasma e da secreção de elementos específicos  FORMAÇÃO, CIRCULAÇÃO E ABSORÇÃO DO LÍQUOR Pensava-se que o liquor era formado apenas pelo plexo corioide (estrutura enovelada formada por dobras de pia-máter, vasos sanguíneos e células ependimárias modificadas) Mas é produzido mesmo na ausência de plexos corioides  o epêndima das paredes ventriculares é responsável por produzir 40% do liquor formado É ativamente secretado pelo epitélio ependimário, principalmente nos plexos corioides Sua composição é determinada por mecanismos de transporte Formação envolve transporte ativo de Na+ e Cl- através das células ependimárias dos plexos corioides acompanhando quantidade de água para manter o equilíbrio osmótico Exitem plexos corioides nos ventrículos lateriais (corno inferior e parte central) e no teto do III e do IV ventrículos Os ventrículos laterais contribuem com o maior contingente liquórico Circulação do líquor: Ventrículos laterais  III ventrículo pelos forames interventriculares  IV ventrículo pelo aqueduto cerebral  espaço subaracnóideo (por meio das aberturas mediana e lateral do IV ventrículo)  granulações subaracnóideas o reabsorvem  seios da dura-máter (onde as granulações de projetam)  circulação geral sistêmica

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A circulação do liquor no espaço subaracnóideo se faz de baixo para cima porque as granulações predominam no seio sagital superior  deve atravessar o espaço entre a incisura da tenda e o mesencéfalo No espaço subaracnóideo da medula o liquor desce em direção caudal, mas apenas uma parte volta porque há reabsorção nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da duramáter que acompanham as raízes dos nervos espinhais A circulação do líquor é extremamente lenta  ainda discutem-se fatores que a determinam. A produção do liquor em uma extremidade e sua reabsorção em outra causam sua movimentação. Outro fator é a pulsação das artérias intracranianas que a cada sístole aumenta a pressão liquórica e contribui para empurrar o liquor através das granulações aracnóideas Funções: o Manutenção de meio químico estável no sistema ventricular  por meio da troca de componentes químicos com os espaços intersticiais e a composição química do liquor permance estável o Excreções de produtos tóxicos do metabolismo das células do tecido nervoso  as excreções passam aos espaços intersticiais, de onde são lançados no liquor e deste para o sangue o Veículo de comunição entre diferentes áreas do SNC  hormônios produzidos no hipotálamo são liberados no sangue e no liquor  podem agir sobre regiões distantes do sistema ventricular.

CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS  HIDROCEFALIA: Emerson Júnior - UIT

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Há processos patológicos que interferem na produção, circulação e absorção do liquor e causam hidrocefalia É um aumento da quantidade e da pressão do líquor, levando a dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso em direção ao estojo ósseo Pode ocorrer durante a vida fetal devido à anomalias congênitas do sistema ventricular o Nesse caso, como os ossos do crânio ainda não estão soldados, há grande dilatação da cabeça  dá um pouco de proteção ao encéfalo o No adulto, como o crânio não se expande, a pressão intracraniana se eleva rapidamente, com compressão das estruturas e há sintomas típicos:  Cefaleia  Vômitos o Evolui para herniação, coma e óbito 2 tipos de hidrocefalia: 1. Hidrocefalias comunicantes:  Resultam do aumento na produção ou deficiência na absorção do liquor  Devido a processos patológicos dos plexos corioides ou dos seios da dura-máter e granulações aracnoideas 2. Hidrocefalias não comunicantes:  + frequentes  Resultam de obstruções no trajeto do liquor  pode ocorrer em:  Forame interventricular = prova dilatação do ventrículo lateral correspondente  Aqueduto cerebral = dilatação do III ventrículo e dos ventrículos laterais. O IV ventrículo permance com as dimensões normais  Aberturas medianas e laterais do IV ventrículo = dilatação do sistema ventricular todo  Incisura da tenta = impede passagem do liquor do compartimento infratentorial para o supratentorial  provoca dilatação em todo o sistema ventricular. Há vários procedimentos cirúrgicos para  pressão do líquor por meio de cateter ligando um dos ventrículos à cavidade peritoneal nas derivações ventrículo-peritoneais

 HIPERTENSÃO CRANIANA: Aumento de qualquer componente da cavidade craniana reflete-se sobre os demais  leva a aumento de pressão intracraniana Tumores, hematomas e outros processos expansivos intracranianos comprimem todas as estruturas da cavidade crânio-vertebral e não só as estruturas em sua vizinha imediata  determina quadro de hipertensão craniana. Sintomas:  Cefaleia  Vômitos  Hernias de tecido nervoso Quando se comprimem as veias jugulares internas (que drenam sangue do encéfalo) no pescoço há estase sanguínea, com aumento da quantidade de sangue nos vasos cerebrais   imeadito da pressão liquórica (detecta por medição da pressão durante punção lobar)  É utilizado para verificar se o espaço subaracnóideo da medula está obstruído, o que impede o aumento da pressão liquorica abaixo do nível de obstrução Emerson Júnior - UIT

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Em suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer exame de fundo de olho.  O nervo óptico é envolvido por prolongamento do espaço subaracnóideo  o nervo é comprimido e causa obliteração da veia central da retina que passa dentro do nervo  Isso resulta em ingurgitamento das veias da retina com edema da papila óptica (papiledema)  Essas modificações são vistas no exame do fundo do olho

 HÉRNIAS INTRACRANIANAS Processos expansivos como tumores ou hematomas que se desenvolvem em um dos septos delimitados pelas pregas da dura-máter aumentam a pressão dentro do compartimento  pode causar a protrusão de tecido nervoso para o compartimento vizinho  formam-se hérnias intracranianas Hérnias do giro do cíngulo: causada por tumor em um dos hemisférios cerebrais  Fica entra a borda da foice do cerebelo e o corpo caloso, fazendo protrusão para o lado oposto Hérnias do úncus e hérnias das tonsilas são mais importantes 1. HÉRNIA DO ÚNCUS

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- úncus - Mesencéfalo - Nervo oculomotor Processo expansivo cerebral que determina aumento de pressão no compartimento supratentorial empurra o úncus  ele faz protrusão através da incisura da tenda do cerebelo e comprime o

mesencéfalo 

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Há compressão do nervo oculomotor na base do pedúnculo cerebral  Ocorre dilatação da pupila do olho de mesmo lado da lesão  Progride para dilatação completa, d...