Capítulo 8 trad unida - Traducción dolor PDF

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Paciente El Sr. W es un hombre de 56 años que viene a su consultorio con dolor de pecho. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del dolor de pecho? ¿Cómo encuadraría el diferencial?

Capítulo Tengo un paciente con dolor torácico. ¿Cómo determino la causa? LO QUE EL PACIENTE AQUEJA CONSTRUYENDO UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Un paciente con dolor torácico plantea uno de los retos diagnósticos más complicados. El diagnóstico diferencial es enorme e incluye diagnósticos que pueden ser inminentes y potencialmente mortales si se omiten. Los principales puntos fundamentales al considerar una historia de dolor torácico es la agudeza de la aparición del dolor y si el dolor es pleurítico (empeorando con la inspiración). El diagnóstico diferencial del dolor torácico es el modelo para un abordaje anatómico del diagnóstico. Se debe tener en cuenta las estructuras desde la piel hasta los órganos internos. A continuación, el diferencia está organizado anatómicamente. A. Piel: Herpes zoster B. Mamas a. Fibroadenomas b. Ginecomastia C. Sistema Musculoesquelético a. Costocondritis b. Síndrome de captura precordial c. Tensión muscular del pectoral d. Fractura de costilla e. Espondilosis cervical o torácica (C4-T6) f. Miositis D. Esófago a. Espasmo b. Esofagitis i. Por reflujo ii. Asociada a medicamentos c. Neoplasma E. Sistema Gastrointestinal a. Enfermedad por úlcera péptica b. Enfermedad de la vesícula biliar c. Absceso hepático d. Absceso subdiafragmático e. Pancreatitis F. Sistema Pulmonar a. Pleura i. Derrame pleural ii. Neumonía iii.

b.

c.

v. Neumotórax Pulmones i. Neoplasma ii. Neumonía Vasculatura pulmonar i. Embolismo Pulmonar (EP) ii. Hipertensión Pulmonar (HP)

G. Corazón a. Pericarditis b. Miocarditis c. Isquemia miocárdica (angina estable, infarto de miocardio [IM] o angina inestable) H. Vascular: Aneurisma de aorta torácica o disección aórtica I. Estructuras mediastinales a. Linfoma b. Timoma J. Psiquiátrico

El Sr. W viene regularmente para el manejo de su hipertensión y diabetes, las cuales están bajo buen control. Él ha estado teniendo síntomas desde su última visita hace 4 meses. Siente una aplastante presión subesternal al subir las escaleras que lo llevan hacia el tren elevado para ir al trabajo. Esta presión habitualmente se resuelve después de unos 5 minutos de reposo. También ocasionalmente siente la sensación durante períodos estresantes en el trabajo. Ocasionalmente se asocia con náuseas leves y dolor en la mandíbula. Su medicación actual es con metformina, aspirina y enalapril. En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal, cuáles son las alternativas activas y existe algún diagnóstico que no se debe dejar de considerar? Dado este diagnóstico diferencial ¿qué pruebas

PRIORIZANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El Sr. W es un hombre de mediana edad con factores de riesgo de

El examen físico no tiene nada notable excepto por la neuropatía periférica leve y estable, presumiblemente relacionada con la diabetes. El ECG del paciente es notable sólo por la evidencia de hipertrofia ventricular izquierda con tensión. ¿La información clínica es suficiente para hacer un diagnóstico? Si no, ¿qué otra información necesita? Neoplasma iv. Infecciones virales

enfermedad coronaria (CAD, coronary artery disease), cuyos síntomas son consistentes con angina estable. Los puntos

fundamentales en este caso son la cronicidad, la aparición ante el esfuerzo y la ubicación subesternal del dolor. Dada la seriedad y prevalencia de CAD, ésta debe ser la patología que lidere el diagnóstico diferencial. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y los trastornos musculoesqueléticos son causas comunes de dolor en el pecho que pueden simular angina (exacerbada por la actividad, sensación de presión, irradiación a la espalda) y, por lo tanto, deben considerarse también. La cronicidad de los síntomas se opone a muchos otros diagnósticos preocupantes (p. Ej. EP, neumotórax, pericarditis o disección aórtica). Sin embargo, el dolor por alguna anormalidad mediastínica es posible. La tabla 8-1 enumera el diagnóstico diferencial.

Hipótesis principal: Angina Estable Presentación de libro de texto Aunque las presentaciones atípicas son comunes, la angina estable generalmente se presenta con síntomas clásicos de

molestias subesternales en el pecho, precipitadas por el esfuerzo. Estos síntomas se resuelven rápidamente con reposo o nitroglicerina y no cambian en el transcurso de las semanas. Los pacientes afectados generalmente tienen factores de riesgo para CAD.

Aspectos destacados de la enfermedad A. La angina estable es un síndrome de dolor en el pecho causado por un desbalance entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio. 1. Suele ser producto de la estenosis de arterias coronarias. 2. Puede ocurrir en el contexto de arterias coronarias normales o casi normales y a. Anemia b. Taquicardia de cualquier causa (fibrilación auricular, hipertiroidismo) c. Estenosis aórtica d. Miocardiopatía hipertrófica e. Insuficiencia cardíaca (IC) (el resultado de altas presiones de llenado)

Es importante considerar otras causas de angina que no sean CAD.

B. La angina estable es una manifestación común de CAD.

C. Aunque el dolor torácico por esfuerzo es el síntoma más común de angina estable, otras presentaciones son posibles. Las presentaciones pueden variar según lo que provoca el dolor y cuáles son los síntomas. 1. Factores desencadenantes distintos del ejercicio a. Clima frío b. Estados de ánimo extremo (ira, estrés) c. Comidas abundantes 2. Síntomas distintos al dolor torácico a. Disnea b. Náuseas o indigestión c. Dolor en otras áreas que no sean el pecho (p. Ej. Mandíbula, cuello, dientes, espalda, abdomen) d. Palpitaciones e. Síncope f. Debilidad y fatiga D. Los factores de riesgo para CAD son importantes para distinguir cuando el historial del paciente es sospechoso. Los factores de riesgo tradicionales son los siguientes:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sexo masculino Edad > 55 años en hombres y > 65 años en mujeres Uso de tabaco Diabetes Hipertensión Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (menores de 55 años en hombres y menores de 65 años en mujeres). 7. Perfil lipídico anormal a. Lipoproteína de baja densidad (LDL) elevada b. Triglicéridos elevados c. Cociente de colesterol / lipoproteína de alta densidad (HDL) elevado. (El cociente debe ser 0.5 b. LDH pleura/suero >0.6 c. LDH pleural > 2/3 del límite superior de lo normal para LDH sérica 2. Las características de prueba para estos son: a. Sensibilidad 98%; especificidad 83% b. LR+ 5,75; LR- 0-02 3. La prueba más específica para un derrame exudativo es una diferencia entre albúmina sérica y del líquido pleural < 1.2 g/dL (LR +10.88) E. Una vez que se realiza el diagnóstico de trasudado o exudado, varias otras pruebas ayudarán a determinar el diagnóstico exacto. Además de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la proteína, ciertas pruebas se envían de forma rutinaria cuando se toma una muestra de líquido pleural. 1. La tinción de Gram positiva o cultivo hace el diagnóstico de un empiema

2.

pH < 7,2: 1. La evacuación por drenaje con sonda torácica previene la a. Empiemas cicatrización pleural y el desarrollo de enfermedad pleural b. Derrames malignos restrictiva. c. Ruptura esofágica 2. Las indicaciones para la colocación del tubo torácico son 3. Recuento celular a. Fluido purulento o tinción de Gram positiva a. Neutrófilos > 50% argumenta a favor de proceso agudo (1) b. pH 1000 unidades / L pleural d. Glucosa...