Chapter 8 capitulo 8 ESI PDF

Preview

Summary

capitulo 8 del ESI categorización ...

Description

Capítulo 8. Evaluación y mejora de la calidad Para mantener la confiabilidad del Índice de Severidad de Emergencias (ESI) en una institución en particular, es importante evaluar cómo se está utilizando el sistema. Se generará una curva de aprendizaje natural y es común que los enfermeros recurran a hábitos de triaje inadaptados, o que les preocupe realizar el triaje de “demasiados pacientes en el nivel 2” cuando la sala de espera está abarrotada de personas. Además, en los ED de los Estados Unidos se están utilizando nuevos modelos de adopción de triaje. Los médicos, diplomados de enfermería y los auxiliares médicos pueden desempeñar una función en el triaje. Es importante que todas las personas que realicen una evaluación de triaje y sean responsables de asignar un nivel de triaje cuando se presenta el paciente tengan un buen conocimiento del ESI. La evaluación continua mediante métodos estándares de mejora de la calidad (QI) ayudará a garantizar que todos mantengan la confiabilidad y la validez del sistema. En el año 2001, el IOM publicó el informe “Cruzando el abismo de la calidad, un nuevo sistema de salud para el siglo XXI” (Crossing the Quality Chasm, A New Health System for the 21st Century), en el que se definió la asistencia sanitaria de calidad y se identificaron seis objetivos para mejorar la calidad general de la asistencia sanitaria (Instituto de Medicina, 2001). El IOM definió la asistencia sanitaria de calidad como “El grado en el cual los servicios de salud para las personas y las poblaciones aumentan la probabilidad de que se generen los resultados sanitarios deseados y son congruentes con el conocimiento profesional actual”. Los seis objetivos de calidad incluyen mejora de la seguridad, eficacia, foco en el paciente, diligencia, eficiencia y equidad del sistema de asistencia sanitaria, y se definen en la Tabla 8-1 (Instituto de Medicina, 2001). Probablemente, el proceso de triaje es una de las áreas de mayor riesgo en los ED. Por lo tanto, es importante prestar atención al control de la calidad. Los seis objetivos se pueden utilizar para evaluar el proceso de triaje. Los Servicios de Urgencias pueden estructurar sus procesos de monitoreo de mejora de la calidad (QI) en relación con cualquiera de los seis objetivos del IOM o en torno a todos ellos. A continuación, se analizarán ejemplos específicos. Tabla 8-1. Los seis objetivos del IOM

Objetivo del IOM Seguridad Eficacia Foco en el paciente Diligencia

Definición Evitar lesiones gracias a los cuidados brindados para ayudar. Proporcionar servicios basados en la evidencia y evitar intervenciones que probablemente no sean beneficiosas. Respetuoso y receptivo a las preferencias, las necesidades y los valores de cada paciente en la toma de decisiones clínicas. Reducir los tiempos de espera y, a veces, los retrasos perjudiciales para aquellos que reciben los cuidados.

Eficiencia Equidad

Evitar pérdidas, en especial de equipos, suministros, ideas y energía. Brindar cuidados cuya calidad no varíe según las características personales (género, etnicidad, ubicación geográfica o estatus socioeconómico).

Además, es importante seleccionar un sistema a través del cual se pueda evaluar fácilmente la mejora. Al seleccionar un método para evaluar el éxito o el fracaso de la implementación, es importante recordar el motivo por el cual se cambió el proceso de triaje. Los siguientes motivos frecuentemente se identifican como las razones fundamentales que impulsan el cambio hacia procesos de triaje que no sean los existentes:     

Reducción en la variación de categorías de triaje asignadas y la capacidad de que todas las personas puedan “hablar el mismo idioma” cuando se trata de categorías de triaje. Disminución en el riesgo de experimentar resultados negativos debido a un triaje erróneo, en especial cuando los pacientes se encuentran esperando. Capacidad de obtener datos más precisos para uso administrativo. Necesidad de cambiar de un sistema de triaje de tres categorías a uno de cinco para hacer una mejor “calificación” de la creciente cantidad de pacientes en los ED. Obtención de una descripción más precisa de los niveles de triaje de los pacientes y de la casuística hospitalaria del Servicio de Urgencias(Wuerz, Milne, Eitel, Travers, & Gilboy, 2000).

El objetivo final de la implementación del ESI es capturar con precisión la agudeza del paciente para optimizar su seguridad en la sala de espera garantizando que solo se seleccione para permanecer en la sala de espera a aquellos pacientes que se encuentran lo suficientemente estables para esperar. Se debe realizar el triaje de los pacientes de acuerdo con la agudeza de la enfermedad. Cuando se utiliza un sistema de triaje confiable y válido como el ESI, la puntuación del triaje se puede utilizar como un dato administrativo para describir en forma precisa la casuística hospitalaria del Servicio de Urgencias, además del ingreso y el alta. Teniendo esto en cuenta, es importante asignar un puntaje a cada paciente al llegar al hospital. El objetivo principal del desarrollo de actividades de QI del sistema de triaje ESI es mantener la confiabilidad y la validez de la implementación del sistema. Si los enfermeros de triaje no asignan las puntuaciones en forma precisa, los datos no podrán utilizarse con ningún fin, ya sea para casos en tiempo real o con fines administrativos. Con la inclusión de nuevos enfermeros u otros profesionales al triaje, y con las tendencias naturales que se dan con el transcurso del tiempo, es importante, como mínimo, monitorear siempre la precisión del nivel de triaje. Además, es fundamental expresar con claridad al personal de los ED qué es lo que no constituye un objetivo en la implementación del triaje ESI. Por ejemplo, el triaje ESI por sí solo no puede disminuir la duración de la estadía de los pacientes en los ED ni mejorar la satisfacción de los pacientes con la visita a los ED.

Indicadores y umbrales de calidad del triaje ESI

En cualquier plan de QI, es importante seleccionar indicadores de monitoreo significativos. Se puede utilizar la trilogía de estructura, proceso y resultados de Donabedian (Tabla 7.2) para seleccionar el tipo de indicador (Donabedian, 1992). Todos los indicadores se pueden organizar en torno a la estructura de Donabedian y los seis objetivos del IOM sobre mejora de la calidad de cuidado: seguridad, eficacia, foco en el paciente, diligencia, eficiencia y equidad. En las Tablas 8.2 y 8.3 se incluyen ejemplos seleccionados. Las tablas incluyen indicadores específicos al monitoreo de la implementación del ESI y sugieren otros indicadores que se pueden utilizar para evaluar otros aspectos del abarcativo proceso de triaje. Tabla 8-2. Trilogía de Donabedian

Estructura

Definición (ejemplo) Cómo se organiza el cuidado (protocolos vigentes que permiten que los enfermeros administren acetaminofén para la fiebre durante el triaje).

Proceso

Tareas de los cuidadores (proporción de pacientes con fiebre al momento del triaje que reciben acetaminofén durante el triaje).

Resultados

Resultados obtenidos (reducción de la fiebre dentro de una hora de la llegada).

Tabla 8.3 Posibles indicadores de mejora de la calidad de triaje

Objetivos del Estructura, proceso, IOM resultados Seguridad

Indicador

Fuente de datos/Método

Estructura

Implementación del ESI (sistema confiable y válido)

Proceso administrativo

Proceso

Asignación del nivel de triaje ESI correcto (niveles de triaje inferiores y superiores)

Resultados

Revisión de todos los resultados negativos

Revisión de la nota de triaje por parte de un experto en triajes

Revisión de QI interna o del comité de triajes

Eficacia

Estructura

Implementación del protocolo de administración de analgésicos iniciado por el enfermero al momento del triaje

Proceso

Proporción de pacientes con un nivel de dolor que cumple con los requisitos de administración de analgésicos en el triaje al que acudieron

Resultados

Disminución de la puntuación de dolor informado por el paciente dentro de los 30 minutos de su llegada

Política administrativa

Revisión de los registros médicos

Revisión de los registros médicos

Foco en el paciente

Proceso

Documentación de una declaración subjetiva del paciente donde se describe el motivo de la visita

Registro médico y nota de triaje

Diligencia

Proceso

Tiempo transcurrido desde la llegada hasta la evaluación del médico

Revisión de los registros médicos

Eficiencia

Estructura

Política de dotación de personal que permita flexibilidad en el patrón de dotación de personal del RN de manera

Política administrativa

de satisfacer las demandas de cambio de ingreso de pacientes en el triaje Proceso

Aumento del personal a cargo del RN en el triaje durante el incremento de ingreso de pacientes y transferencia a otras áreas de cuidado al paciente cuando la demanda de triaje es baja Duración de la estadía por nivel de triaje ESI Índices de ingreso por nivel de triaje ESI Revisión de todos los casos de nivel 4 y 5 del ESI ingresados en el hospital

Equidad

Proceso

Se administran analgésicos a todos los pacientes que cumplen con los requisitos para recibirlos al momento de triaje de acuerdo con el protocolo, independientemente del género o la raza

Revisiones de los registros del patrón de dotación de personal

Registro médico y nota de triaje

Registro médico y nota de triaje Registro médico y nota de triaje

Registro médico y nota de triaje

Si bien la selección de QI para revisión es fundamental, también es importante reconocer indicadores específicos que no son apropiados para la revisión. Por ejemplo, la cantidad real de recursos utilizados al brindar cuidados al paciente NO es un indicador de calidad apropiado para el monitoreo. Los recursos se incorporan al algoritmo ESI solamente como ayuda para que el enfermero de triaje pueda diferenciar a la gran proporción de pacientes que no se encuentren gravemente enfermos. El monitoreo de la cantidad de recursos utilizados al final del proceso puede aumentar aún más el foco de los enfermeros de triaje en el conteo de recursos, lo que no constituye el componente más importante del algoritmo. Sin embargo, el conocimiento de las normas asistenciales servirá para aumentar la precisión durante la evaluación de los recursos utilizados para diversos síntomas. Esto, a su vez, permitirá lograr una asignación precisa de triaje. Además de seleccionar QI útiles, también es importante que el equipo de los jefes del ED seleccione un umbral realista para cada indicador. No todos los indicadores deben tener el mismo umbral. Por ejemplo, al revisar la precisión de categorización de triaje, se debe determinar un objetivo realista. La categoría de triaje, ¿debería ser correcta el 100%, 90% u 80% de las veces? Frecuentemente, se selecciona un umbral del 90%. Sin embargo, los objetivos y las circunstancias de cada Servicio de Urgencias pueden ser únicos y deben ser considerados al seleccionar cada indicador y umbral. Por ejemplo, el equipo de gerencia de un ED podría estipular que, cuando surgen dudas sobre la calificación de triaje de un paciente, los enfermeros se equivocan a favor del sobretriaje. Si bien este enfoque podría clasificar erróneamente a algunos pacientes como más agudos de lo que son en realidad, es preferible si se compara con el riesgo de experimentar un evento adverso porque el paciente fue clasificado en una categoría de menor urgencia. En este ED, el umbral de precisión de triaje podría ser del 80%, con el objetivo de mantener el índice de triajes erróneos en 20%. Finalmente, también es importante determinar cuántos indicadores de triaje se deben monitorear en forma permanente. Es razonable seleccionar uno o más indicadores. La cantidad de indicadores que se deben monitorear se determinará según los recursos de personal disponible y la relación entre los indicadores del ESI y otros indicadores de QI que se monitorean en forma rutinaria. Además, es posible centrarse en el monitoreo de un aspecto de triaje durante un período y luego cambiar a otro indicador cuando se evidencie una mejora en el indicador monitoreado anteriormente. También se podrían medir diversos niveles de indicadores, p. ej., nivel de turno o nivel de día de la semana en que se realiza la evaluación. Probablemente, la precisión del nivel de agudeza de triaje se debería monitorear en forma continua para evaluar a los nuevos enfermeros de triaje y para monitorear las tendencias que pueden identificar la necesidad de realizar una nueva capacitación sobre aspectos particulares del triaje. Estos datos pueden informarse como la proporción de niveles de triaje asignados correctamente. Además, se puede llevar a cabo una evaluación periódica más formal sobre la confiabilidad entre calificadores solicitando a una proporción (por ejemplo, el 20%) de enfermeros seleccionados aleatoriamente de todos los turnos que asignen niveles de triaje a casos preseleccionados. Se recomienda utilizar al menos 10 casos para este tipo de evaluación. Esta evaluación medirá la frecuencia con que los enfermeros de triaje de un Servicio de Urgencias en particular asignarían niveles de triaje de la misma forma, o “coincidirían” con la asignación. Este puede ser un valioso ejercicio para desarrollar regularmente (p. ej., tras cambios clave en los

procesos departamentales) si hay recursos disponibles. Además, puede ser adecuado evaluar la precisión de agudeza de triaje más frecuentemente en un Servicio de Urgencias con mayor rotación de enfermeros.

Obtención de datos para el triaje ESI El método de obtención de datos de QI para los indicadores de triaje ESI puede incorporarse en el proceso de obtención de datos para los QI de otros ED, o se pueden obtener los datos como parte de un proceso separado. El método de obtención de datos dependerá del indicador seleccionado, la disponibilidad de expertos en triaje y los temas logísticos, tales como accesibilidad de los registros del ED electrónicos o impresos. Por ejemplo, si se selecciona “precisión de la categoría de triaje” como QI de triaje, se necesita que un experto en triaje revise las categorías de triaje. La precisión de la categoría de triaje asignada es un indicador crucial y se debe monitorear al implementar el ESI por primera vez. Si se determina que la institución desea medir la duración de la estadía en el ED o las horas de espera hasta ser atendido por un médico para cada categoría del triaje ESI, es recomendable tener acceso a información electrónica para poder monitorear correctamente este indicador. Sin fuentes electrónicas, estos datos son difíciles de rastrear y los cálculos manuales probablemente generarán errores. Además, al evaluar cualquier indicador que sea una medida de tiempo (p. ej., tiempo transcurrido hasta la evaluación del médico), se recomienda monitorear las medianas en lugar de las medias. Al calcular las medias, generalmente los valores obtenidos son muy sesgados y, por lo tanto, no representan una medida precisa. Si bien en la bibliografía se está empezando a incluir la nomenclatura estandarizada para intervalo de tiempo, es importante reiterar que el ESI no estipula el tiempo que transcurre hasta que se brinda el cuidado. Finalmente, al monitorear las QI, es importante determinar la cantidad de historias clínicas que se deben revisar para cada indicador y la frecuencia de revisión de los indicadores (mensual, trimestralmente, etc.). La selección de la cantidad adecuada de historias clínicas para cada indicador dependerá del indicador en particular. Si se revisan los tiempos de espera para cada categoría, los datos serán más precisos cuando se revise un porcentaje de casos significativo, preferentemente todos ellos. La evaluación de rutina de la precisión del ESI debe reflejar la cantidad adecuada de historias clínicas seleccionadas en forma aleatoria. Se deben revisar los casos de distintos enfermeros así como cada turno y día de la semana. A menudo, se selecciona el 10% de todos los casos como la cantidad correcta de casos para revisar. Por lo general, si el personal del ED está muy atareado, este número resulta irrealista. Es importante que cada institución considere la cantidad de personal dedicado a la revisión, sus antecedentes y la disponibilidad. Además, es prudente evaluar la precisión de calificación del ESI en casos individuales donde se produjo un casi error o un evento adverso relacionado con el proceso de triaje. Al determinar la frecuencia de auditorías de triaje, la institución debe considerar otras actividades de QI departamentales e intentar integrar la revisión de los indicadores de triaje al mismo proceso y cronograma.

También es muy útil que los enfermeros de triaje participen en la obtención de datos. Las revisiones científicas externas son una forma útil de concientizar sobre la precisión de triaje.

Compartir resultados y mejorar A menudo, el 95% del tiempo y de la atención que se invierte en las actividades de mejora de procesos y QI se dedica a la etapa de monitoreo del proceso, y se presta poca atención a la evaluación de datos y la determinación de mejoras de proceso. Por lo general, se publican los “números” en algún lugar y no se hace mucho más para mejorar realmente los resultados. El componente más importante de QI es compartir los datos y analizar las formas en las que se pueden mejorar los resultados. Los resultados positivos de los sistemas en la mejora del triaje dependen de la medición, el análisis de los datos y, posteriormente, la capacitación al personal. Todo el personal debe conocer la QI de triaje, la incidencia general actual en la cual se alcanza el umbral y el objetivo real. Por ejemplo, si se está monitoreando la precisión de la categoría de triaje y continúa siendo un 60%, es necesario realizar una intervención.

Ejemplos de indicadores del triaje ESI Los Servicios de Urgencias que se describen a continuación han implementado el ESI y un programa de QI. Proporcionaron ejemplos de cómo incorporaron indicadores de triaje a su plan de QI. Hospital 1. En el hospital 1, la precisión de las calificaciones del triaje ESI brindadas por los enfermeros de triaje se evalúa en forma continua y se informa trimestralmente como un indicador del plan de QI completo del ED. Este indicador se ha monitoreado desde la implementación del ESI y sigue siendo el único indicador de triaje monitoreado hasta la fecha. Cada semana, tres enfermeros distintos seleccionan aleatoriamente cinco historias clínicas para revisar con el enfermero clínico especialista (CNS) del ED. El equipo de evaluación revisa distintos indicadores generales de la documentación, entre ellos, la precisión de la categoría de triaje ESI. El enfermero clínico especialista es el experto en triaje designado y analiza cada caso con el enfermero de sala a medida que este revisa los registros. Cuando surge un desacuerdo, los casos se informan como triajes erróneos en el informe de QI. El equipo de evaluación recaba e ingresa nuevamente todos los triajes erróneos como una herramienta educativa que incluye una explicación de la categoría de triaje correcta. Estos casos se compilan como material impreso que se distribuye mensualmente a todos los enfermeros de sala. El equipo de evaluación revisa sesenta historias clínicas por mes. En el hospital 1 se observaron varias ventajas puntuales en la revisión de precisión de triaje: 

Todos los enfermeros de sala del ED conocen los indicadores de QI; los ejemplos de casos proporcionan a los enfermeros la oportunidad de reflejar su propia práctica con casos

similares. Los enfermeros de sala tienen la oportunidad de analizar cada caso con el CNS para obtener un entendimiento ...