Chapter 4 - capitulo 4 del ESI categorización PDF

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Capítulo 4. Niveles 3-5 del ESI y recursos necesarios previstos Tradicionalmente, el triaje integral ha sido el modelo dominante para la asignación de agudeza de triaje en los Servicios de Urgencias de los EE. UU. (Gilboy, 2010; Gilboy, Travers, & Wuerz, 1999). Los sistemas de calificación de agudeza de triaje se han basado únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente, determinada a través de la evaluación de los signos vitales que realiza el enfermero, la información subjetiva y objetiva, los antecedentes médicos, las alergias y los medicamentos. En dichos sistemas, el enfermero debe asignar un nivel de agudeza considerando qué tan enfermo se encuentra el paciente y cuánto tiempo puede esperar hasta ser atendido por un profesional. En el sistema de triaje ESI se utiliza un nuevo enfoque que incluye no solo el criterio del enfermero sobre a quién se debe atender primero sino también, en el caso de pacientes con patologías menos agudas (los que son clasificados como nivel 3 a 5 del ESI), el enfermero debe predecir los recursos que probablemente sean necesarios para determinar la disposición del paciente. En este capítulo se incluye información general sobre la inclusión de predicciones de recursos en el ESI y una descripción de lo que constituye un recurso. Se proporcionan ejemplos de pacientes calificados como nivel 3 a 5 del ESI y de los recursos previstos para cada paciente. El cálculo de los recursos necesarios comienza únicamente después de haber determinado que el paciente no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2 del ESI. Luego, el enfermero predice la cantidad de recursos que necesitará un paciente para poder determinar su disposición. Cuando Wuerz y Eitel crearon el sistema de triaje ESI, incluyeron la utilización de recursos para brindar datos adicionales y permitir que se tome una decisión de triaje más precisa. Consideraban que un enfermero de triaje experimentado en un Servicio de Urgencias (ED) sería capaz de predecir el tipo y la cantidad de análisis, intervenciones terapéuticas y consultas necesarias para un paciente durante su estadía en el ED. Mediante estudios sobre la implementación y validación del ESI se ha verificado que los enfermeros de triaje son capaces de predecir los recursos necesarios para los pacientes en los ED (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy, & Wuerz, 2003; Tanabe, Gimbel, Yarnold, & Adams, 2004). Se llevó a cabo un estudio en siete ED que representaban diversas regiones del país, áreas urbanas y rurales y hospitales académicos y comunitarios. Los enfermeros fueron capaces de predecir cuántos recursos definidos por el ESI requerían los pacientes en los ED el 70% de las veces. Es decir, los enfermeros de triaje experimentados pueden predecir razonablemente al momento del triaje la cantidad de recursos que requerirán los pacientes para determinar su disposición en el ED. Aún más importante, pueden discriminar al momento de la llegada del paciente, aquellos con una alta o baja intensidad de recursos. Esta diferenciación según los recursos necesarios permite un flujo mucho más eficaz de pacientes al llegar al ED ya que son asignados a caminos operativos alternativos dentro del ED, es decir, se trata de un procesamiento paralelo de pacientes. Las investigaciones también han establecido que los niveles de triaje ESI se correlacionan con importantes desenlaces clínicos en los pacientes, incluidas las tasas de ingreso y mortalidad (Eitel et al., 2003).

Nuevamente, es importante destacar que la predicción de recursos se utiliza solo para pacientes con patologías menos agudas. En los puntos de decisión A y B del algoritmo ESI (Figura 4-1), el enfermero decide cuáles son los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes a los niveles 1 y 2 del ESI basándose únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente. Sin embargo, en el punto de decisión C, el enfermero asigna el nivel 3 a 5 del ESI evaluando tanto la agudeza de la enfermedad como los recursos necesarios previstos. Así, el enfermero de triaje solo considera los recursos cuando las respuestas a los puntos de decisión A y B son negativas. Para identificar los recursos necesarios para los pacientes en el ED, el enfermero de triaje debe estar familiarizado con las normas asistenciales generales del ED y, específicamente, con lo que constituye un cuidado de emergencia prudente y usual. Una forma sencilla de contemplar este concepto es preguntarse: “considerando la dolencia principal de este paciente, ¿cuáles son los recursos que probablemente utilizarán los profesionales de emergencia?” Otra forma de contemplarlo es considerar la pregunta: “¿qué será necesario para poder determinar la disposición del paciente?”. La disposición puede ser el ingreso, el alta o la derivación. El enfermero de triaje utiliza la información obtenida en la breve evaluación de triaje subjetiva y objetiva del paciente, así como sus antecedentes médicos, medicamentos, edad y sexo, para determinar la cantidad de recursos diferentes que serán necesarios para que el profesional del ED pueda tomar una decisión sobre su disposición. Por ejemplo, un paciente adolescente sano con una laceración simple en la pierna y sin antecedentes médicos necesitaría solo un recurso: sutura. Por otra parte, un adulto mayor con múltiples problemas médicos crónicos y sin antecedentes de mareos que acude con una laceración en la cabeza debido a una caída claramente necesitará múltiples recursos: sutura, análisis de sangre/orina, ECG, tomografía computarizada (TC) de la cabeza o consultas con especialistas. El uso preciso del triaje ESI depende de la capacidad del enfermero para predecir los recursos necesarios en forma precisa y, en consecuencia, un enfermero de triaje experimentado podrá implementarlo más correctamente. En la Tabla 4-1, se muestran las pautas para la categorización de recursos en el sistema de triaje ESI. La diferenciación de los niveles 3, 4 y 5 del ESI se basa en la determinación del enfermero respecto de la cantidad de recursos diferentes que son necesarios para lograr la disposición del paciente. Según las predicciones del enfermero de triaje, los pacientes que presuntamente no consumirán recursos son clasificados como nivel 5 del ESI; los que probablemente necesitarán un recurso, son clasificados como nivel 4 del ESI y los que presuntamente necesiten dos recursos o más se designan como nivel 3 del ESI. Se ha demostrado que los pacientes que necesiten dos recursos o más tienen índices más altos de ingreso al hospital y de mortalidad así como estadías más prolongadas en el ED (Eitel et al., 2003; Tanabe, Gimbel, Yarnold, Kyriacou, & Adams, 2004). Aunque la lista de recursos de la Tabla 4-1 no es exhaustiva, proporciona pautas generales sobre el tipo de pruebas de diagnóstico, procedimientos y tratamientos terapéuticos que constituyen un recurso en el sistema ESI. Se advierte a los enfermeros de emergencia que utilizan el ESI que no se preocupen excesivamente por la definición de los recursos individuales. Es importante recordar que en el ESI se requiere que el enfermero de triaje haga un simple cálculo de los recursos que necesitará el paciente mientras permanece en el ED. En la Tabla 4-1, se enumeran los recursos más comunes. Sin embargo, no resulta práctico ni necesario contar con una lista

exhaustiva de todos los recursos posibles para el ED. De hecho, lo único que realmente es necesario para realizar una calificación precisa con el ESI es predecir si el paciente no necesitará recursos, necesitará un recurso o necesitará dos recursos o más. Una vez que el enfermero de triaje identificó dos recursos probables, no hay necesidad de continuar calculando recursos. No es necesario continuar contando después de determinar la necesidad de dos recursos. La esencia del componente de recursos del ESI es distinguir a los pacientes más complejos (con uso intensivo de los recursos) de los pacientes con problemas más simples. Las intervenciones consideradas como recursos para el triaje ESI son aquellas que indican un nivel de evaluación o un procedimiento que va más allá de un examen o breves intervenciones realizadas por el personal del ED y/o que involucran al personal fuera del ED. Los recursos que requieren un tiempo significativo del personal del ED (como administración intravenosa de medicamentos o inserción de una sonda pleural) y los que implican la participación de personal o el uso de recursos fuera del ED (como radiografías realizadas por el personal de radiología o consultas quirúrgicas) aumentan la duración de la estadía del paciente en el ED e indican que la complejidad del paciente, y por ende el nivel de triaje, son mayores. Existen algunas preguntas frecuentes sobre qué se considera un recurso ESI. Una pregunta que se realiza a menudo es la cantidad de análisis de sangre u orina y la cantidad de radiografías que constituyen un recurso. En el método de triaje ESI, el enfermero de triaje debe contar la cantidad de tipos diferentes de recursos necesarios para determinar la disposición del paciente y no la cantidad de pruebas individuales:     

Un hemograma completo (HC) y un ionograma componen un recurso (análisis de laboratorio). Un HC y una radiografía de tórax son dos recursos (análisis de laboratorio, radiografía). Un HC y un análisis de orina son análisis de laboratorio y se cuentan juntos como un solo recurso. Una radiografía de tórax y una radiografía de riñones, uréter y vejiga son un recurso (radiografía). Las radiografías cervicales-espinales y una tomografía computarizada (TC) de la cabeza son dos recursos (radiografía y TC).

Es importante que los enfermeros de emergencia comprendan que no todas las intervenciones que realizan pueden contarse como un recurso. Por ejemplo, enseñar a una persona a caminar con muletas, aplicar un cabestrillo y una franja o aplicar un inmobilizador de rodilla son tareas que consumen tiempo pero no se cuentan como un recurso. Por ejemplo, si se contaran las férulas, los pacientes con esguince de tobillo serían clasificados como nivel 3 del ESI (radiografía y aplicación de la férula). Si bien la aplicación de una férula puede, sin dudas, consumir tiempo, es importante recordar que el único fin de la predicción de recursos con el ESI es clasificar a los pacientes en grupos diferentes y ayudar a derivar al paciente correcto al área correcta del ED. Otro ejemplo es un paciente con una laceración que puede necesitar sutura y una vacuna de refuerzo de la vacuna antitetánica. Si se “contara” la vacuna de refuerzo de la vacuna antitetánica (medicamento administrado en forma intramuscular [IM]), cualquier paciente con una laceración al que se le deba administrar una sutura y una vacuna de refuerzo de la vacuna antitetánica cumpliría con los criterios correspondientes al nivel 3 del ESI. En muchos

ED, no es adecuado derivar a los pacientes con nivel 3 del ESI a un área de atención médica rápida o de cuidados urgentes. Recuerde que el nivel de triaje no es una medida de la carga total del trabajo del personal de enfermería, sino que es una medida de la agudeza de la enfermedad. Otra cuestión frecuente sobre los recursos del ESI se relaciona con el hecho de que la irrigación ocular también se considera un recurso. Los pacientes con una salpicadura con productos químicos generalmente cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI debido a la naturaleza de alto riesgo de la salpicadura; por lo tanto, la irrigación ocular no es un factor clave en su calificación según el ESI. Sin embargo, si el problema ocular se debió a partículas de polvo en el ojo, el paciente no necesariamente sería de alto riesgo. En este tipo de pacientes, la irrigación ocular se contaría como un recurso y el paciente cumpliría con los criterios correspondientes al nivel 4 del ESI. El examen ocular no cuenta como un recurso porque se considera parte del examen físico. Otra pregunta frecuente planteada por los médicos clínicos tiene que ver con los elementos enumerados como “no recursos” en la Tabla 4-1. El objetivo de la lista es ayudar a los enfermeros de triaje a realizar una clasificación rápida y precisa de los pacientes en cinco niveles diferentes a nivel clínico (Wuerz, Milne, Eitel, Travers & Gilboy, 2000). Así, los elementos enumerados que no se consideran recursos incluyen exámenes físicos, pruebas realizadas en el centro de atención e intervenciones que tienden a evitar un aumento en la duración de estadía del paciente en el ED o indican un mayor nivel de complejidad. Dado que las normas asistenciales indican que se debe realizar una anamnesis y un examen físico básico a todos los pacientes que acuden a los ED, un examen no constituye un recurso para la clasificación ESI. En el caso de una paciente con dolor abdominal, un tacto vaginal formaría parte del examen físico básico. Un paciente que realiza una consulta por una dolencia en el ojo necesita un examen con lámpara de hendidura como parte del examen físico básico. La ventaja del ESI es su simplicidad; el objetivo real de la determinación de recursos es diferenciar a los pacientes más complicados que necesitan dos recursos o más (nivel 3 o superior) de los pacientes con problemas más simples que probablemente necesitarán menos de dos recursos (nivel 4 ó 5). Los enfermeros de emergencia deben intentar no complicar el ESI concentrándose en exceso en las definiciones de recursos. Por lo general, un paciente no requiere recursos, requiere un recurso o requiere dos recursos o más. Aunque el consumo de recursos puede variar según el centro, el profesional e incluso el paciente en particular, se insta a los enfermeros de triaje a que realicen la predicción de recursos para el ESI considerando los enfoques comunes a los problemas más comunes que se presentan. Lo ideal sería que los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias consuman los mismos recursos generales. Por ejemplo, un profesional que atiende a un residente de un asilo de ancianos de 82 años, estable a nivel hemodinámico, con una sonda vesical permanente y una dolencia principal de fiebre y tos probablemente solicitará análisis de sangre y orina y una radiografía de tórax. El enfermero de triaje puede predecir con precisión que el paciente necesita dos recursos o más y, por lo tanto, debe clasificar al paciente como nivel 3 del ESI. Es posible que haya variaciones mínimas en el desarrollo de las operaciones en diferentes ED, pero esto muy pocas veces afectará la clasificación de triaje. Por ejemplo, en algunos servicios, se realizan las pruebas de embarazo en el ED (pruebas realizadas en el centro de atención, no consideradas como un recurso según el ESI) y en otros se envían al laboratorio (un recurso según

el ESI). Sin embargo, con poca frecuencia las pacientes utilizan la prueba de embarazo como su único recurso, por lo que la mayoría de estas pacientes tienden a utilizar dos recursos o más además de la prueba de embarazo. Una variación en la práctica de los ED que puede tener como resultado la asignación de diferentes niveles de ESI en distintos centros es la evaluación de pacientes con una dolencia aislada de dolor de garganta. En algunos hospitales, es común obtener cultivos de exudado faríngeo (un recurso, nivel 4 del ESI), mientras que en otros no lo es (sin recursos, nivel 5 del ESI). Cada vez se utilizan más las pautas sobre prácticas basadas en la evidencia para determinar la necesidad de realizar radiografías u otras intervenciones. Un ejemplo es el uso de las Reglas del Tobillo de Ottawa (Ottawa Ankle Rules). Se trata de reglas validadas que se utilizan para determinar la necesidad de realizar una radiografía de tobillo en el caso de pacientes que acuden con lesiones en el tobillo. La aprobación institucional de estas reglas varía en la práctica. Las instituciones que utilizan estas reglas al momento del triaje pueden realizar menos radiografías en comparación con las instituciones que no aplican estas reglas en forma rutinaria. Al contar los recursos, el enfermero de triaje no debe considerar cuál es el médico, diplomado en enfermería o auxiliar médico que se encuentra trabajando. Existen diferentes prácticas entre los profesionales pero el enfermero de triaje debe centrarse en lo que es prudente y usual. La temperatura es un parámetro de evaluación importante para determinar la cantidad de recursos necesarios para niños pequeños. Este tema se cubrirá en el Capítulo 5. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con nivel 4 y 5 del ESI son estables y pueden esperar varias horas hasta que los atienda un profesional. Sin embargo, desde el punto de vista del servicio al consumidor, estos pacientes quizás reciban una mejor atención en un área de atención rápida o cuidados urgentes. Los médicos generales de nivel medio con el conjunto de habilidades necesarias y la supervisión adecuada pueden cuidar a los pacientes de nivel 4 y 5. Con el ESI, a veces es posible “encontrar el tiempo” para que el profesional realice un examen rápido a los pacientes de nivel 5 y determine su disposición, incluso si el servicio está al máximo de su capacidad. A menudo, en las políticas de triaje se establece claramente que los pacientes con nivel 4 ó 5 del ESI pueden ser clasificados y enviados a un área de atención rápida o cuidados urgentes. En resumen, el ESI proporciona un enfoque innovador al triaje en ED con la inclusión de predicciones sobre la cantidad de recursos necesarios para determinar la disposición de los pacientes. Para los pacientes con nivel 3, 4 ó 5 del ESI, la consideración de los recursos se incluye en la asignación del nivel de triaje mientras que las decisiones que atañen a los pacientes con nivel 1 y 2 del ESI se basan únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente. En la Tabla 4-2, se muestran ejemplos de pacientes con nivel 3, 4 y 5 del ESI. La experiencia práctica ha demostrado que el cálculo de recursos es muy beneficioso para ayudar a clasificar una gran cantidad de pacientes con síntomas no agudos. En la sección Preguntas frecuentes del Apéndice A, Capítulo 4, se abordan preguntas frecuentes sobre los recursos. ______________________________________________________________________________

Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias Eitel DR, Travers DA, Rosenau A, Gilboy N, Wuerz RC (2003). The emergency severity index version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med. 10(10):1079-1080. Gilboy N. (2010). Triage. In PK Howard and RA Steinmann (Eds) Sheehy’s Emergency Nursing Principles and Practice (59-72). St. Louis: Mosby. Gilboy N, Travers DA, Wuerz RC (1999). Reevaluating triage in the new millennium: A comprehensive look at the need for standardization and quality. JEN. 25(6):468-473. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams J (2004). The emergency severity index (v. 3) five level triage system scores predict ED resource consumption. JEN. 30:22-29. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou D, Adams J (2004). Reliability and validity of scores on the Emergency Severity Index Version 3. Acad Emerg Med. 11:59-65. Wuerz R, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N (2000). Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med. 7(3):236-242.  

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