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Capítulo 7. Implementación del triaje ESI Hasta el momento se ha proporcionado un análisis detallado del algoritmo ESI y su aplicación en pacientes individuales. Para ayudar a garantizar la correcta adopción del Índice de Severidad de Emergencias (ESI) en un Servicio de Urgencias (ED), es fundamental contar con un plan de implementación bien pensado. En el área de la asistencia sanitaria, el cambio se ha vuelto constante, generalizado y persistente. Es importante tener en cuenta que la implementación de cualquier nuevo sistema o proceso lleva tiempo, una planificación minuciosa y un grupo de profesionales dedicados a generar una transición exitosa. En este capítulo, se presenta información general sobre el proceso de cambio en organizaciones de asistencia sanitaria y una guía paso a paso para lograr la correcta implementación del ESI. Se presentan las estrategias de implementación que utilizaron correctamente los miembros del equipo de investigación del ESI y de otros equipos. La decisión de cambiar de un sistema de calificación de agudeza de triaje al ESI puede deberse a múltiples motivos. Uno de ellos puede ser la declaración conjunta emitida por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y la ENA sobre la necesidad de contar con una escala de triaje y una categorización de agudeza estandarizadas que respalden la adopción de una escala de triaje de cinco niveles que sea válida y confiable, como el ESI. En muchas instituciones, el ímpetu para el cambio puede darse por un evento en particular, como la realización de un triaje erróneo o un evento centinela debido a que el paciente debió esperar un período prolongado. El personal clínico o administrativo puede expresar su preocupación sobre la seguridad del paciente. Puede suceder que el personal de enfermería detecte que están reclasificando pacientes continuamente. En los ED abarrotados con muchos pacientes en situación de urgencia esperando a ser atendidos en la sala de espera, los enfermeros se ven obligados a repriorizar a estos pacientes por falta de camas en los ED. La implementación del ESI puede ser parte de un plan más extenso, pero antes de hacer la transición a un nuevo sistema de calificación de agudeza de triaje, el equipo de implementación debe considerar todos los aspectos del proceso “puerta-médico”. Para modificar el sistema es necesario comprender el proceso de cambio planeado. El cambio planeado es la consecuencia de un esfuerzo bien pensado y consciente para mejorar algo. La teoría de Kurt Lewin sobre el cambio planeado es un enfoque que se utiliza muy a menudo en las organizaciones de asistencia sanitaria (Nelson, 2002). Lewin identificó tres fases de cambio: 1. descongelamiento 2. movimiento 3. recongelamiento Estos pasos reflejan los pasos que siguen los enfermeros de triaje durante el proceso de enfermería. El primer paso para implementar cualquier cambio es reconocer que existe un problema y que hay una necesidad clara de cambio. A menudo, esta fase de descongelamiento se compara con la evaluación, el primer paso del proceso de enfermería. Durante la fase de evaluación, se recopilan datos y se identifican el problema o los problemas. Se pueden generar debates formales e informales en torno al problema y a la necesidad de cambio. En los ED, esto

puede ocurrir en las reuniones del personal de enfermería y el médico o durante debates informales en el área clínica. En muchos casos, una persona, generalmente un enfermero o médico en el rol de líder, impulsa el cambio. Este “defensor” del cambio debe aprovechar cada oportunidad para debatir el problema y explicar por qué es necesario que ocurra un cambio. El equipo de líderes del hospital y del Servicio de Urgencias debe crear un sentido de urgencia con respecto al cambio. Contar con datos que demuestren al personal que el sistema en uso no funciona ayuda a generar apoyo para cambiar los sistemas de triaje. Dichos datos pueden incluir la cantidad de triajes erróneos que se realizan por semana, la cantidad de pacientes que dejan el Servicio de Urgencias sin ser atendidos y los retrasos que se producen en la evaluación del médico a pacientes de alto riesgo. Como en el proceso de enfermería, durante la fase de movimiento, las personas a cargo de llevar a cabo el cambio (el agente o los agentes del cambio) identifican, planifican e implementan estrategias adecuadas. La última fase, la fase de recongelamiento, es similar a la fase de evaluación y reevaluación del proceso de enfermería. En esta etapa, los defensores del nuevo sistema deben asegurarse de que el cambio se haya integrado correctamente en las operaciones diarias del ED. Una vez que se toma la decisión de cambiar al sistema ESI, es necesario identificar un equipo de implementación multidisciplinario. El equipo de implementación se vuelve el agente de cambio. El líder del equipo de implementación es una pieza fundamental en la correcta implementación del ESI y debe contar con el respeto del personal del Servicio de Urgencias así como con fuertes habilidades en el área de liderazgo, comunicación, resolución de problemas y toma de decisiones. La selección de los miembros del equipo es primordial para la implementación oportuna de un cambio perdurable. La membrecía debe incluir la gerencia, médicos con actitud de colaboración, personal de enfermería con experiencia en triajes, el educador clínico o el enfermero clínico especialista y el comité de triaje, si el Servicio de Urgencias cuenta con uno. Además, se debe solicitar al personal de otras disciplinas, como personal involucrado en los sistemas de registro e información, que se verán afectados por el cambio, que se unan al equipo. Se puede invitar a estos miembros a que asistan a reuniones, según sea necesario. El grupo debe considerar solicitar a uno o más líderes informales del personal de enfermería que sean miembros del equipo de enfermeros de sala. Esto facilitará la aceptación del cambio por parte de los líderes informales, lo que resultará útil si el personal comienza a dudar sobre el cambio al sistema ESI. Es importante que el equipo de implementación se reúna con frecuencia. El equipo de líderes del Servicio de Urgencias debe hacer los arreglos necesarios para que el personal se encuentre disponible durante el tiempo que duren las reuniones. Se sabe que sin una planificación correcta la implementación no va a funcionar. La implementación nunca implica una sola acción sino que involucra un plan integral bien diseñado, un proceso gradual y diversas estrategias e intervenciones (Grol & Grinshaw, 1999). El equipo de implementación debe decidir lo que hay que hacer, quién lo hará y qué estrategias se utilizarán, y debe desarrollar un cronograma. Otros equipos han descubierto que resulta útil hacer uso de diagramas de flujo o una aplicación informática para el proyecto. Un diagrama de

flujo sirve para identificar las tareas cruciales que deben llevarse a cabo y las relaciona con las fechas de finalización previstas. Los miembros del equipo pueden consultar el diagrama de flujo con regularidad para saber si están cumpliendo con las fechas previstas. En el hospital “Brigham and Women” en Boston, MA, el equipo compartió ideas para identificar a las personas y actividades que se verían afectadas al cambiar al sistema ESI. La lista generada en este proceso incluyó:      

sistemas de información sistema de rastreo de pacientes registros del médico registros del personal de enfermería políticas y procedimientos de triaje orientación del triaje

Visitar otros ED que ya hayan implementado el ESI puede resultar muy útil para obtener información. Se puede comenzar comunicándose con jefes, educadores o enfermeros clínicos especialistas en los ED del área para identificar los ED que utilizan el ESI. Visitar un Servicio de Urgencias que haya utilizado el ESI durante al menos 6 meses proporciona una ventaja inigualable. El equipo de líderes puede compartir información valiosa sobre su experiencia de implementación, incluso problemas que hayan experimentado y estrategias que funcionaron bien. Es importante planificar estas visitas para asegurarse de tratar los temas pendientes de todo el grupo. Antes de la visita, confeccione una lista de preguntas e información que el equipo necesita. Asegúrese de solicitar copias de los formularios de políticas y documentación. Si los miembros del equipo tienen preguntas cuyas respuestas no se encuentran en las publicaciones, este libro u otros centros que hayan implementado el ESI, pueden comunicarse con el equipo de investigación del ESI a través de la AHRQ (consulte la información en la portada de este manual). Concretar el cambio al sistema ESI lleva varios meses de planificación y la coordinación de tiempo es importante. Una vez que se identificaron todas las tareas asociadas con el cambio y se establecieron los plazos, el grupo puede seleccionar una fecha de implementación realista. El equipo debe considerar lo que sucede en el hospital y el ED e identificar el momento correcto cuando la unidad pueda dar lugar al cambio y a las actividades educativas. El sistema de agudeza no se puede cambiar en forma gradual. Se debe establecer una fecha y hora de inicio definitivas y se debe compartir esta información con todo el personal afectado por el cambio.

Políticas y procedimientos Se deben revisar todas las políticas relacionadas con el triaje teniendo en cuenta el cambio al sistema ESI. Cada hospital en particular debe decidir cómo incorporará el ESI a sus políticas y procedimientos de triaje actualmente en uso en sus ED. Probablemente se deberán volver a redactar varias políticas. A continuación, se presentan algunos ejemplos de políticas y procedimientos que deben abordarse:

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¿En qué lugar del ED se atiende a los distintos tipos de pacientes? Esto varía entre los hospitales según la estructura del ED y el flujo de pacientes.

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Si se atendieron pacientes no urgentes en el área de cuidados urgentes o de atención rápida, ¿esto implica que todos los pacientes con nivel 4 y 5 del ESI deben clasificarse y enviarse al área de atención rápida? ¿Es posible transferir a algunos pacientes con nivel 3 del ESI al área de atención rápida?

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¿Dónde se atenderá a los pacientes cuyo triaje los ubicó en el nivel 2 del ESI debido al dolor? Por ejemplo, una tarde con mucha actividad, ¿en qué parte del ED se atiende a un paciente con cólico renal y dolor severo? ¿Se los coloca en la última cama libre disponible incluso si está monitoreada? En un ED con varias secciones diferentes, ¿deben ir a alguna sección específica?

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Algunos ED utilizan un profesional matriculado independiente en el área de triaje. El rol del profesional es atender y tratar a los pacientes de baja agudeza y excluirlos del triaje. ¿Se trata de un proceso que se está considerando en el Servicio de Urgencias al que pertenece? Si se utiliza un proceso de triaje de dos niveles y el primer contacto del paciente es con el enfermero que lo recibe, ¿este enfermero asigna solamente los niveles 1 y 2 del ESI?

El equipo de líderes del ED será quien finalmente tome estas decisiones sobre las políticas, pero el equipo de implementación debe identificar estos temas y hacer recomendaciones al respecto. Frecuentemente, se pregunta al equipo de investigación del ESI si el sistema ESI incluye criterios sobre el momento en que debe realizarse la reevaluación por nivel de triaje. El sistema ESI no incluye recomendaciones sobre la reevaluación. Esta es una diferencia clave entre el ESI y otros sistemas de triaje de cinco niveles. El grupo de investigación del triaje ESI no ha identificado tiempos de reevaluación adrede sino que ha dejado que cada Servicio de Urgencias en particular incorpore sus tiempos a su política de triaje. El grupo necesita trabajar con precaución. En esta era donde los ED están abarrotados de personas, a los atareados enfermeros de triaje les resulta muy difícil reevaluar a los pacientes en intervalos establecidos cuando están ocupados calificando a los pacientes que ingresan. No cumplir con las políticas puede convertirse en una responsabilidad del Servicio de Urgencias. El técnico del ED puede obtener y documentar otro conjunto de signos vitales pero el RN debe hablar con el paciente y evaluar los signos vitales para determinar si hay cambios. La evaluación es una función que realiza el personal de enfermería y que no puede delegarse a personal de enfermería no matriculado (p. ej., asistentes de enfermería). No sería realista que el equipo de implementación suponga que todo el personal aceptará el cambio al sistema ESI. Se espera que algunos se resistan. Un cambio importante puede desencadenar una amplia gama de respuestas emocionales como entusiasmo, escepticismo, estrés, ansiedad, enojo y una sensación de pérdida. El equipo de implementación debe estar preparado para recibir estas reacciones y no tomarlas en forma personal. El equipo debe establecer estrategias para minimizar o manejar estas reacciones. Los cambios nunca son fáciles y el equipo de implementación debe “perseverar” y no rendirse. El equipo debe debatir abiertamente el cambio planeado, responder preguntas y obtener apoyo.

Planificación de la capacitación sobre el ESI La capacitación a médicos, enfermeros y personal de apoyo es una de las tareas cruciales que debe considerar el equipo de implementación. El equipo de líderes del ED debe comprometer los recursos para capacitar exhaustivamente al personal del ED sobre el uso del ESI. Es necesario comprender varios conceptos clave para mantener la confiabilidad y la validez del instrumento. Se debe proporcionar algún tipo de capacitación sobre el ESI a todo el personal que utilizará la información sobre el ESI, incluso a los enfermeros, médicos, asistentes de enfermería, el personal de oficina y otros profesionales del ED. Si bien el personal de enfermería de triaje necesitará orientación total con respecto al uso del ESI, otros profesionales necesitarán menos capacitación. Los hospitales donde se implementó originariamente el ESI han descubierto que para lograr una correcta implementación del ESI es necesario que todos los enfermeros de triaje asistan a un programa educativo de, al menos, 2-4 horas. En los hospitales de la Universidad de Carolina del Norte, los miembros del personal de asistentes de enfermería y del personal de oficina recibieron un memorándum donde se describieron las cinco categorías del ESI y se les informó la fecha de implementación. El médico del equipo de implementación puede decidir hacerse responsable de la capacitación de los médicos. La duración de la orientación sobre el ESI que se brinda a los médicos dependerá de qué tan familiarizados se encuentren con el algoritmo. En los hospitales escuela, el director de residencia del ED debe asignar tiempo para que un miembro del equipo de implementación proporcione una orientación a los residentes. Es útil entregarles a los residentes copias de los artículos clave de investigación sobre el ESI para que los revisen (consulte el Capítulo 1). Debido a que cada vez hay más hospitales que emplean médicos durante el triaje, es aún más importante que los médicos cuenten con una sólida comprensión de los cinco niveles del sistema de triaje ESI. El desarrollo del programa educativo es más efectivo en un ambiente lejano al ED que no presente las distracciones características del área clínica y que favorezca el aprendizaje. La implementación puede ser una oportunidad para colaborar. Por ejemplo, dos hospitales eligen cambiar al sistema ESI al mismo tiempo y deciden agrupar sus recursos. Ofrecen programas educativos conjuntos. Un período de dos a cuatro horas es un plazo realista de duración del programa educativo sobre el ESI para los enfermeros de triaje. El educador o enfermero clínico especialista debe establecer la fecha y la hora para realizar la capacitación. La planificación debe incluir una o dos clases compensatorias para los enfermeros que están enfermos, de vacaciones o que deben retirarse de la clase para continuar con sus tareas clínicas debido a problemas con la dotación de personal.

El equipo de implementación debe identificar uno o varios capacitadores que proporcionen la orientación sobre el ESI. Puede no ser realista contar con un educador para que dicte todas las clases. Muchos grupos utilizan un programa de capacitación para capacitadores, en el que inicialmente se capacita a los enfermeros del equipo que se sienten cómodos en el área de la enseñanza y que confían en que pueden resolver las preguntas que surjan en el grupo y tratar con las personas que se resistan al cambio. Debe haber un educador experimentado disponible durante las sesiones iniciales para garantizar la precisión de la información provista y ayudar al capacitador, si es necesario.  Los educadores experimentados han descubierto que la lectura de las publicaciones de investigaciones puede resultar particularmente útil al explicar por qué el cambio al sistema ESI es tan importante. Se encuentran disponibles varias oportunidades de capacitación a bajo costo para que los ED tengan en cuenta al considerar la implementación del ESI:   

El Curso de capacitación interactivo sobre el ESI basado en la web (ESI Interactive Web Based Training Course). El DVD de capacitación sobre el ESI “Todo lo que necesita saber” (Everything You Need to Know). El Manual de implementación del ESI para hospitales con personal con menos experiencia curricular.

Curso de capacitación interactivo sobre el ESI basado en la web El equipo de investigación del triaje ESI reconoció que, a menudo, resulta difícil coordinar la asistencia del personal a un programa de 2-4 horas. Además, algunos hospitales que decidieron realizar programas de capacitación para los capacitadores observaron incongruencias en la información presentada por los diferentes capacitadores. Como una posible solución, en el año 2009, el equipo de investigación del ESI desarrolló un programa educativo en línea que es interactivo, económico y se adapta al ritmo de cada persona. En el programa se destacan algunos de los matices del ESI que resultan un desafío para los inexpertos. Se incluyeron este manual y algunos segmentos del DVD de capacitación sobre el ESI que se analizan a continuación, así como varias actividades de aprendizaje que ratifican algunos conceptos clave o puntos de decisión fundamentales. Después de registrarse, el plazo para finalizar el curso es de 30 días. La ventaja de este tipo de capacitación es que los enfermeros pueden tomar el curso a su propio ritmo y participan activamente mediante el contenido que se presenta y los ejercicios de revisión. Al finalizar el curso, los participantes reciben los resultados posteriores al examen del curso y un certificado de participación. Además, el sitio web contiene muchos recursos e información sobre el ESI. Es el único sitio web creado por los investigadores y educadores que desarrollaron el ESI y redactaron este manual de implementación. Para obtener más información sobre el curso basado en la web, visite www.esitriage.org y haga clic en el curso web.

DVD de capacitación sobre el ESI Otra opción de capacitación es el DVD Índice de Severidad de Emergencias, versión 4: todo lo que necesita saber, publicado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Asistencia Sanitaria (AHRQ). Todos los ED pueden obtener este producto en forma gratuita y lo pueden solicitar a la AHRQ llamando al número telefónico 800-358-9295 o enviando un correo electrónico a [email protected]. Este DVD de capacitación sobre el ESI fue diseñado para ayudar a implementar el ESI en los ED. El objetivo es permitir que los ED implementen el ESI utilizando un programa de capacitación estandarizado en lugar de que cada Servicio de Urgencias cree su propio programa. El DVD cuenta con cuatro secciones que se pueden utilizar de distintas formas: Sección 1. La Introducción puede ayudar al equipo de líderes del ED a tomar la decisión de implementar el ESI. El equipo de líderes médicos y enfermeros pueden aprender más sobre lo valioso que resultan los datos del ESI. Sección 2. El Índice de Severidad de Emergencias es una revisión paso a paso del algoritmo y se puede utilizar de distintas formas ...