Chapter 3 - capitulo 3 del ESI categorización PDF

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Capítulo 3. Nivel 2 del ESI Los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI son los que se malinterpretan con mayor frecuencia. En este capítulo se amplía la información proporcionada en el Capítulo 2 y se analiza en más detalle el proceso de toma de decisiones necesario para determinar cuáles son los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Comprender completamente los criterios correspondientes al nivel 2 es crucial para evitar el subtriaje o sobretriaje de los pacientes. A menudo, cuando los ED están abarrotados y se generan largas esperas, los enfermeros de los ED dudan en asignar el nivel 2 a pacientes que cumplen con los criterios. Es importante que los enfermeros comprendan que la principal responsabilidad de un enfermero de triaje es asignar el nivel de triaje correcto. Un paciente al que se le realiza un subtriaje puede esperar períodos prolongados antes de poder ser evaluado por un médico. Este retraso en la provisión de cuidados puede provocar desenlaces clínicos negativos en el paciente. Estos casos son del tipo que más frecuentemente se encuentra relacionado con un juicio. Los enfermeros de triaje que no tienen suficiente experiencia en los ED pueden correr el riesgo de realizar un sobretriaje de los pacientes. A pesar de que siempre es más seguro realizar un sobretriaje que un subtriaje, el sobretriaje conlleva su propio conjunto de problemas. Si un enfermero clasifica a la mayoría de los pacientes con un nivel 2 del ESI, no habrá camas disponibles para los pacientes que realmente deben ser asignados a los niveles 1 y 2 cuando sean necesarias, y tanto el médico como los enfermeros colegas comenzarán a perder confianza en el enfermero, sus niveles de triaje y, finalmente, en la validez del ESI. Si el algoritmo no se utiliza en forma independiente de la cantidad y el tipo de pacientes que se presentan en un ED, se desvirtuará la aplicación precisa de datos para la planificación con anticipación. Cuando un hospital implementa el ESI en un ED, se debe dedicar una gran cantidad de tiempo a explicar qué tipo de pacientes deben ser categorizados como nivel 2 del ESI. En este capítulo, destacamos los síntomas comunes de los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Después de que el enfermero de triaje determina que el paciente no requiere ninguna medida de reanimación inmediata, debe decidir si el paciente debe esperar o no. Al tomar esta decisión, el enfermero de triaje debe considerar las siguientes preguntas: “¿utilizaré mi última cama libre para este paciente?” o “¿pondré una cama alternativa en el corredor para este paciente debido a su gravedad y al factor de inmediatez para aplicar la intervención correcta?”. Los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI requieren reanimación de inmediato. A los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI se les debe facilitar su ubicación rápidamente. A diferencia de muchos otros sistemas de triaje, en el ESI no se especifica un plazo hasta la evaluación del médico. Sin embargo, se entiende que los pacientes con nivel 2 del ESI deben ser evaluados lo antes posible. Se deben responder las tres preguntas que se encuentran a continuación, que también están enumeradas en la Figura 3-1. Estas preguntas son componentes clave de los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI:

1. ¿Es una situación de alto riesgo? 2. ¿El paciente experimenta un nuevo episodio de confusión, letargo o desorientación? 3. ¿El paciente experimenta dolor o malestar severos? Un enfermero de triaje experimentado siempre evaluará la dolencia principal del paciente, los signos y síntomas que presenta, los datos demográficos y los Figura 3-1. Evaluación del paciente antecedentes médicos para intentar identificar una situación de alto riesgo. Si bien el objetivo del triaje del enfermero no es realizar un diagnóstico médico, estas situaciones se basan en el conocimiento del enfermero de triaje experimentado sobre posibles diagnósticos médicos relacionados con dolencias principales específicas. Una fuente de información útil sobre los signos y síntomas de diversos diagnósticos médicos es el Currículo Principal sobre Enfermería de Emergencia (Emergency Nursing Core Curriculum, Asociación de Enfermería de Emergencia [ENA], 2007) y también se pueden consultar otros libros de texto sobre enfermería de emergencia. En el análisis que se encuentra a continuación, se proporcionan algunos ejemplos seleccionados de situaciones de alto riesgo. Este análisis no constituye una lista exhaustiva.

1.

¿Es una situación de alto riesgo?

La capacidad de reconocer una situación de alto riesgo es un elemento crucial del proceso de toma de decisiones de triaje, independientemente del sistema de triaje que se utilice. El ESI destaca la importancia de reconocer situaciones de alto riesgo y utiliza los conocimientos técnicos y la experiencia del enfermero de triaje para identificar pacientes de alto riesgo. Hay poca bibliografía sobre cómo toman las decisiones los enfermeros de triaje de los ED. Si bien el conocimiento y la experiencia son necesarios, no son suficientes. A los enfermeros de triaje inexpertos se les enseñan agrupamientos de síntomas, como el grupo de síntomas cardíacos de dolor torácico con náuseas, disnea y diaforesis. Basándose en situaciones clínicas previas, los enfermeros de ED agrupan “cuadros clínicos”. Los enfermeros van recordando situaciones en las que participaron. Por ejemplo, el caso de un paciente con fiebre, rigidez de nuca y sarpullido por meningococo debe activar el reconocimiento de meningitis, una situación de alto riesgo. El enfermero debe contar con un alto índice de presunción cuando acude al triaje un paciente con síntomas similares. Los signos vitales no siempre ayudan a identificar pacientes de alto riesgo. Con mayor frecuencia, los pacientes acuden a los ED con una dolencia principal, signos y síntomas o

antecedentes que sugieren una afección o un problema serios y, a menos que se traten inmediatamente, pueden deteriorarse con rapidez. Estas se consideran situaciones de alto riesgo y, a menudo, no es necesario interpretar los datos de los signos vitales del paciente para tomar la decisión de que el caso de este paciente es de alto riesgo. Por ejemplo, un paciente que dice ser alérgico a los maníes y viene de un restaurante con la garganta cerrada puede ser clasificado como nivel 2 del ESI (si no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1) antes de obtener los signos vitales. El paciente corre alto riesgo de presentar anafilaxia y requiere una evaluación rápida. A menudo, la edad, los antecedentes médicos y los medicamentos actuales del paciente influyen sobre la severidad que se percibe de la dolencia principal. Por ejemplo, un paciente anciano débil con dolor abdominal severo tiene mucho más riesgo de morbimortalidad que una persona de 20 años que anteriormente se encontraba sana. El paciente anciano con dolor abdominal debe clasificarse como nivel 2 del ESI, mientras que el paciente de 20 años con signos vitales estables generalmente se clasifica como nivel 3 del ESI. Es común que el enfermero de triaje identifique una situación de alto riesgo que puede ser confirmada por signos vitales anormales. Por ejemplo, un paciente con fiebre y tos productiva puede tener una frecuencia respiratoria de 32 y 90% de saturación de oxígeno. El enfermero de triaje experimentado utiliza su conocimiento y pericia para reconocer que este paciente probablemente presenta neumonía y corre un alto riesgo de experimentar desaturación de oxígeno. Es probable que los enfermeros de los ED sin experiencia no identifiquen en forma congruente las situaciones de alto riesgo ni tomen decisiones precisas sobre el triaje porque aún no han incorporado en sus prácticas los agrupamientos de síntomas y los cuadros clínicos. Dichos enfoques son clave para identificar una situación de alto riesgo de un paciente. A continuación, se presentan ejemplos específicos de situaciones de alto riesgo.

Abdominal y gastrointestinal El dolor abdominal es la dolencia que se evalúa con más frecuencia en los ED. ¿Qué distingue al dolor abdominal de alto riesgo? Es importante considerar elementos tales como los antecedentes y una evaluación adecuada de la calificación del dolor actual, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y los datos demográficos del paciente ya que resultará de ayuda al determinar la presencia de una situación de alto riesgo. La calificación del dolor constituye únicamente uno de los muchos factores que se deben considerar. La taquicardia, la disnea, la palidez, la hinchazón, la hemorragia, el aspecto general o la hipotensión que acompañan el dolor abdominal severo pueden representar un choque y colocarían al paciente en una situación de alto riesgo. El paciente anciano con dolor abdominal severo presenta otra posible situación de alto riesgo. A menudo, los ancianos experimentan obstrucciones intestinales, hemorragias digestivas y otras complicaciones abdominales asociadas con una tasa de morbimortalidad significativamente superior que en el caso de pacientes más jóvenes.

Existen varias preguntas importantes de evaluación que pueden ayudar al enfermero de triaje a determinar si el paciente cumple o no con los criterios correspondientes a una situación de alto riesgo. Estas preguntas incluyen:      

¿Durante cuánto tiempo experimentó el dolor el paciente? ¿Cómo describe el dolor el paciente? ¿Por qué el paciente decidió venir al ED hoy? ¿El paciente ha experimentado náuseas, vómitos o diarrea severos? ¿Tiene otros síntomas, como fiebre o pérdida del apetito? ¿El paciente se encuentra deshidratado?

Los pacientes con dolor abdominal severo “punzante” que se irradia hacia la espalda tienen un alto riesgo de presentar aneurisma aórtico abdominal (AAA). Los pacientes con AAA describen el dolor como severo, constante y repentino durante su manifestación y pueden tener antecedentes de hipertensión (HTN). Aunque existen otros diagnósticos potencialmente mortales menos inminentes, como pancreatitis, que pueden confundirse con un AAA, lo que define la aparición del AAA como nivel 2 del ESI es su naturaleza de alto riesgo. A menudo, los pacientes con dolor abdominal se consideran nivel 3 del ESI al comienzo de la entrevista de triaje y, tras el descubrimiento de taquicardia u otros factores de riesgo, el enfermero de triaje puede determinar que el paciente es en realidad un paciente de alto riesgo. Esto se describe en detalle en el Capítulo 4. Se deben considerar seriamente los casos de vómito de sangre o una dolencia principal como rectorragia y deben evaluarse en el contexto de los signos vitales. Una persona de 30 años con rectorragia con sangre de color rojo brillante y signos vitales normales constituye efectivamente una emergencia, pero esto no garantiza que sea una designación de nivel 2 del ESI. Los cinco niveles del ESI corresponden a un cuidado de urgencias en el contexto de un ED. Pero un paciente anciano que llamó a una ambulancia porque comenzó a vomitar sangre y tiene una frecuencia cardíaca de 117 y una frecuencia respiratoria de 24 es un paciente de alto riesgo y, efectivamente, cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.

Cardiovascular El dolor torácico también es una dolencia principal muy común que se evalúa en los ED. La manifestación de síndromes coronarios agudos (SCA) no siempre es específica y, a veces, resulta difícil determinar el riesgo de SCA en un triaje. En muchos ED no se obtienen ECG al momento del triaje. Es importante recordar que a menos que el ECG sea interpretado por un médico antes de la evaluación del enfermero de triaje, no alterará la decisión del enfermero de triaje. Cuando el enfermero de triaje decide que se debe realizar un ECG al paciente, esto puede interpretarse como que el paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI, con alto riesgo de experimentar isquemia cardíaca. En general, es necesario realizar un ECG rápidamente a los pacientes que padecen un episodio de molestia torácica o epigástrica, con o sin otros síntomas, para determinar la presencia de SCA y estos pacientes deben ser identificados como pacientes de alto riesgo con nivel 2 del ESI.

Además, es importante que el enfermero de triaje incorpore conocimiento sobre cómo los síntomas manifiestos característicos de una cardiopatía pueden variar según el sexo del paciente. Una mujer obesa de 54 años que acude al ED con dolor epigástrico y fatiga presenta riesgo de experimentar SCA y debe ser asignada al nivel 2 del ESI: alto riesgo. Los pacientes con dolor torácico que se encuentran inestables a nivel fisiológico y requieren medidas inmediatas, como intubaciones o soporte hemodinámico, deben ser clasificados como nivel 2 del ESI en el triaje. No todos los pacientes con dolor torácico cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2. Por ejemplo, un paciente sano de 20 años con dolor torácico, saturación normal de oxígeno, tos y 38,3 °C (101 °F) de fiebre tiene bajo riesgo de experimentar SCA y no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2 del ESI. Sin embargo, un paciente sano de 20 años con dolor torácico que le informa al enfermero de triaje que consume cocaína debe ser considerado un paciente de alto riesgo. Otro ejemplo de un paciente con dolor torácico que no cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI sería el caso de un paciente con síntomas recientes en las vías respiratorias altas y tos productiva con dolor torácico sin la presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares. Cada paciente debe ser evaluado por separado. Nuevamente, es útil escuchar atentamente, estar alerta y contar con experiencia dado que existen determinadas entidades, incluida la disección aórtica torácica, que pueden aparecer desde la niñez hasta la adultez. Otras situaciones cardiovasculares con un alto riesgo potencial incluyen crisis hipertensivas, oclusiones arteriales vasculares agudas y pacientes que acuden con fiebre después de haberse sometido a una valvuloplastía.

Nariz y garganta Los pacientes con sialorrea y/o estridor pueden tener una inminente pérdida de las vías respiratorias. Aunque es menos frecuente, la presencia de epiglotis, un cuerpo extraño (cuerpo extraño en las vías respiratorias o cuerpo extraño esofágico en niños) y absceso peritonsilar puede poner al paciente en riesgo de experimentar una afectación de las vías respiratorias. Estos son pacientes de muy alto riesgo. Los pacientes con cualquiera de estas dolencias se encuentran en peligro inmediato de experimentar afectación de las vías respiratorias y requieren una intervención de inmediato. Se cumplen los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI. Si bien este procedimiento no se encuentra detallado en el algoritmo ESI, cuando acuden pacientes con epistaxis, el enfermero de triaje debe tomarles la presión arterial. La epistaxis puede ser provocada por HTN no controlada. Diversas causas de epistaxis representan situaciones de alto riesgo. A continuación, se presentan algunos ejemplos: hemorragia profusa derivada de hemorragia nasal posterior o pacientes que utilizan warfarina u otros anticoagulantes. En estas situaciones, los pacientes corresponden al nivel 2 del ESI.

Ambiental Los pacientes con lesiones por inhalado debido a inhalación de humo en un espacio cerrado o exposición a productos químicos deben ser considerados pacientes de alto riesgo por posible afectación de las vías respiratorias. Si el paciente acude con un malestar significativo en las vías

respiratorias y requiere una medida inmediata, se considera que cumple con los criterios correspondientes al nivel 1. Los pacientes con quemaduras de tercer grado también deben ser considerados pacientes de alto riesgo y se los debe asignar al nivel 2 del ESI. Es posible que requieran derivación a un centro de quemados para recibir el cuidado definitivo.

Medicina general Es necesario considerar otras dolencias médicas generales para identificar posibles situaciones de alto riesgo. Estas complicaciones médicas incluyen:     

cetoacidosis diabética híper o hipoglucemia septicemia dolencias por síncope o casi síncope otros trastornos electrolíticos

Cuando sea posible, al momento del triaje, se debe realizar una prueba de glucosa en la cabecera del paciente a los pacientes con diabetes, a fin de identificar posibles emergencias hiperglucémicas. Si el nivel de glucosa es elevado, los pacientes pueden correr el riesgo de presentar cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH). Al contrario, los pacientes pueden tener lecturas muy bajas de glucosa que también los coloca en una categoría de alto riesgo. El paciente que se encuentra inconsciente y tiene hiperglucemia o hipoglucemia se considera nivel 1 del ESI. La anomalía electrolítica más común es la hiperpotasiemia, que constituye una situación de muy alto riesgo que puede provocar arritmias cardíacas serias. Cualquier paciente con diálisis renal puede llegar a tener hiperpotasiemia. El casi síncope es una dolencia muy común que debe evaluarse en detalle, particularmente considerando los antecedentes médicos y los datos demográficos del paciente. Finalmente, los pacientes oncológicos con fiebre se consideran pacientes inmunodeprimidos, en particular cuando realizan la quimioterapia. Corren el riesgo de experimentar septicemia, deben identificarse como pacientes de alto riesgo y se los debe evaluar rápidamente.

Aparato genitourinario A menudo, los pacientes con diálisis renal que no pueden completar la diálisis presentan diversos trastornos electrolíticos que los convierten en pacientes de alto riesgo. La torsión testicular es otra de las situaciones clínicas permanentes sensibles al tiempo que involucran la vida o una extremidad y que son capaces de producir pérdida permanente del órgano. Los hombres con torsión testicular presentan dolor severo, son fáciles de reconocer y requieren una evaluación e intervención quirúrgica rápidas además de control del dolor de inmediato. Dichos pacientes no deben ser asignados al área de espera, sino que deben ser atendidos inmediatamente.

Salud mental Muchos pacientes que acuden con problemas de salud mental están en una situación de alto riesgo porque pueden ser peligrosos para ellos mismos, para otras personas o para su entorno. Los pacientes suicidas, homicidas, psicóticos, violentos o que presentan riesgo de fuga deben ser considerados de alto riesgo. La intoxicación sin signos de traumatismo o riesgo asociado de aspiración no representa un criterio de alto riesgo. Los pacientes intoxicados deben ser evaluados cuidadosamente para determinar si presentan signos de traumatismo o problemas conductuales relacionados con el consumo de alcohol o con antecedentes médicos, lo que podría representar una situación de alto riesgo, es decir, nivel 2 del ESI.

Neurológico Los pacientes con cefalea severa asociada con cambios en el estado mental, hipertensión arterial, letargo, fiebre o exantema deben ser considerados pacientes de alto riesgo. Cualquier paciente con una manifestación repentina de trastornos en el habla o debilidad motora también debe ser asignado al nivel 2 del ESI. Es posible que los pacientes con estos síntomas estén experimentando un accidente cerebrovascular agudo y es fundamental que se los evalúe de inmediato. El tiempo que transcurre desde la manifestación de los síntomas es un factor crucial para determinar las opciones de tratamiento, especialmente para los tratamientos fibrinolíticos. Un paciente sin antecedentes médicos de cefaleas que acude al Servicio de Urgencias con una manifestación repentina severa “del peor dolor de cabeza de mi vida” debe ser identificado como paciente de alto riesgo de experimentar una hemorragia subaracnoidea. A menudo, el paciente describe exactamente lo que estaba haciendo cuando comenzó la cefalea, por lo general, después de realizar esfuerzos, como levantar peso, después de defecar o tener relaciones sexuales. Las convulsiones son otra dolencia principal frecuente. A veces, los pacientes llegan en ambulancia y presentan período...