Caso clínico em aula PDF

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Caso clínico utilizado em aula durante o 3º semestre...

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CASO CLÍNICO 1 Identificação: J. S. F., 38 anos, casado, sexo masculino, branco, evangélico, natural de Canela, residente em Uruguaiana. Queixa principal/Motivo da consulta: Inchaço e falta de ar. História da doença atual: Paciente procurou atendimento no pronto socorro da cidade devido à dispneia e edema. Ao ser internado, apresentava edema em membros inferiores, abdome e face, referindo ter sido progressivo nesta ordem. Concomitante, vinha apresentando dispneia aos pequenos esforços, ortopnéia, dispneia paroxística noturna e palpitações. Os sintomas iniciaram há cerca de 2 meses, com piora nos últimos 3 dias. Nos últimos 2 meses, teve perda de peso de 12 Kg, sem redução do apetite. Diz ter observado aumento do volume da região cervical anterior e coloração amarelada nos olhos. História médica pregressa: Há 3 semanas teve quadro de pneumonia, com melhora após tratamento com levofloxacina. Nega patologias anteriores, alergias, cirurgias prévias e uso de medicações. Hábitos: Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas; História familiar: Mãe com hipotireoidismo, pai com diabetes , 2 irmãos saudáveis. Perfil pessoal e social: . Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico completo. Casado e pai de dois filhos (10 e 14 anos); Revisão sistemas: Nos últimos 2meses, vinha apresentando náuseas (sem vômitos), cólicas abdominais em hipogastro, e diarreia, com cerca de 5 – 6 evacuações/dia, em pequeno volume, sem sangue, muco ou pus. Nega alteração na coloração da urina ou fezes. Nega prurido ou febre. Exame Físico: Paciente em regular estado geral, vigil, lucido e orientado, sem agitação psicomotora. Normocorado, hidratado, discretamente ictérico, acianótico, taquipneico. Afebril (Temperatura axilar: 36,8ºC), FR=20 mpm, FC= 130 bpm, peso: 71 kg, estatura: 1,74 m, IMC= 71/3,0276 = 23,45 Exoftalmia bilateral e simétrica, tireoide palpável, tópica, fibroelástica, aumentada difusamente, com sopro à ausculta e sem nódulos. Ausência de linfadenomegalia em qualquer cadeia. Turgência jugular, com refluxo hepatojugular presente; Aparelho Respiratório: Expansibilidade reduzida no 1/3 médio da região torácica posterior direita, com macicez à percussão. Frêmito toraco-vocal e murmúrio vesicular reduzidos na base pulmonar direita. Estertores crepitantes bibasais (de difícil ausculta à direita). Cardiovascular: ritmo cardíaco irregular, taquicárdico, 3 tempos, presença de B3, com sopro sistólico (3+/6+), mais audível no foco mitral. Ictus cordis palpável e propulsivo, de 3 cm, na linha médio clavicular esquerda, no 5º espaço intercostal esquerdo. Abdome: globoso, presença de edema de parede e macicez móvel à mudança de decúbito. Fígado palpável 3 cm abaixo do rebordo costal direito, bordos rombas, sem nódulos. Ausência de telangiectasias ou circulação venosa colateral na parede abdominal. Dor á palpação profunda em hipogastro, sem massas ou irritação peritoneal. Extremidades Membros superiores sem edema, sem eritema palpar ou “flapping”. Membros inferiores edemaciados (4+/4+), com cacifo até a altura da coxa, sem presença de outros sinais flogísticos. Pulsos palpáveis, simétricos e amplos.

Exames Complementares:

Laboratório: Hemoglobina= 14,7 ; leucócitos= 19.100 (1% bastões), plaquetas = 160.000, creatinina= 1,2, TGO/AST= 520, TGP/ALT = 214, fosfatase alcalina= 440(N < 130), Bilirrubina total = 5,4, Bilirrubina direta = 2,8, albumina = 3,2 g/dl, TSH= 0,01, T4 livre= 2,25, anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina reagentes. TC de crânio = normal; Rx de tórax = sinais de congestão venosa pulmonar, derrame pleural no hemitorax direito; ECG= Fibrilação atrial; Ecocardiograma= leve aumento das câmaras esquerdas (átrio e ventrículo). Disfunção sistólica global do VE, com fração de ejeção de 35% e hipocinesia difusa do VE. Derrame pericárdico pequeno. ES da tireóide= glândula aumentada de tamanho ,heterogênea, vascularização aumentada.

Atividade:

1. Monte a lista de problemas (sinais e sintomas) de forma objetiva e agrupando os itens conforme suas fisiopatologias

2. Elabore 5 a 10 perguntas que seriam úteis para complementar e detalhar a anamnese;

3. Que itens do exame físico poderiam ser melhor descritos?

4. Que doença de base está levando ao quadro cardiológico relatado?

5. Descreva e explique a fisiopatologia dos achados cardiológicos e respiratórios do caso clínico.

6. Explique o significado dos exames tireoideanos no caso em questão (incluir a relação entre hipotálamohipófise e tireoide)...