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COMPONENTES DE ANESTÉSICOS LOCALES EN ODONTOLOGÍA Y SUS FUNCIONES. Por lo general los anestésicos locales que se usan en los procedimientos odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: aminoésteres y aminoamidas . Aminoésteres. Son derivados del ácido paraminobenzoico. Este es considerado elprimer anestésico local que se utilizó fue la cocaína en 1884 por Hall4,5. El cual es del grupo aminoésteres se destacan la procaína, la cocaína, la cloroprocaína y la tetracaína. Procaína. La síntesis de la procaína (Novocaína) se descubrieron hasta 1905 con los trabajos de Einhron1,3 y es el prototipo de los anestésicos locales aunque carece de propiedades anestésicas tópicas. Como muchos otros anestésicos del grupo de los ésteres se hidroliza a ácido paraaminobenzoico (que inhibe la acción de las sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. Es principales usos en odontología para el bloqueo de los puntos dolorosos en el síndrome de disfunción miofacial (músculos masticatorios). "La terapia neural de Huneke, es un sistema terapéutico que ejerce su acción a través del sistema vegetativo con la aplicación de anestésicos locales bien sea inyectados en el terreno segmentario de la enfermedad, en este caso terapia segmentaria, o bien al desconectar el campo interferente de la enfermedad". Aminoamidas. A este grupo de anestésicos pertenecen entre otros la lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína y etidocaína. Se metabolizan en el hígado y no en la sangre. Los más utilizados en odontología son la lidocaína (Xilocaína) y prilocaína (Citanest, Pricanest). La lidocaína se convierte en monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4-hidroxixilidida. La lidocaína absorbida se encuentra en orina. Lidocaína. La lidocaína (Xilocaína), introducida en 1948 es uno de los anestésicos locales que más se usan, pues produce una anestesia más rápida, intensa, duradera y amplia que la procaína y posee unos efectos tópicos muy buenos1,5. Prilocaína. La iniciación y duración de sus acciones es un poco más larga que la lidocaína. Tiene una duración aproximada de 2 horas y es 3 veces más potente que la procaína; tiene un efecto tóxico secundario exclusivo y es la metahemoglobinemia. En odontología se puede conseguir en cárpulas en concentraciones de 2% y 3% (Citanest) con octapresín (Felipresina) o al 4% (Pricanest) sin vasoconstrictor. Se utiliza para anestesia por infiltración, bloqueo regional y espinal. Mepivacaína. La mepivacaína (Carbocaína) tiene una iniciación de acción más rápida y una duración más prolongada que la lidocaína; carece de propiedades tópicas. Su duración es de aproximadamente 2 horas y es dos veces más potente que la procaína. Se utiliza para anestesia infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal. Se consigue en concentración del 3% sin vasoconstrictor y al 2% con vasoconstrictor Neocobefrín (Levonordefrina) 1:20,000.

Bupivacaína. La bupivacaína (Marcaína) es cuatro veces más potente que la lidocaína; su acción se inicia con más demora, pero dura más o menos 6 horas, 7. Bouloux et al.8 encontraron que la bupivacaína redujo el dolor en cirugía de terceros molares en las primeras 8 horas postoperatorias, si se compara con la lidocaína. No hubo en ese estudio, ninguna diferencia en la respuesta cardíaca ni toxicidad sistémica. Hay en la literatura varios estudios para comparar los efectos analgésicos, en el postoperatorio de cirugía articular, con inyección intraarticular de bupivacaína sola, morfina sola y una combinación de las dos9-13. Furst et al.9 encontraron que en el postoperatorio de artroscopia de articulación temporo-mandibular la bupivacaina sola, presentó un mejor efecto analgésico. Se puede conseguir en frascos con concentraciones de 0.25% y 0.5% con o sin epinefrina. La dosis máxima sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg5. También hay cárpulas de 1.8 ml en concentraciones de 0.5% con epinefrina 1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales la utilizan mucho en cirugía ortognática, de articulación temporomandibular y trauma entre otras, para control del dolor postoperatorio por su larga duración de acción. Metabolismo: Los anestésicos locales del grupo éster se metabolizan en el plasma por la enzima pseudocolinesterasa y uno de los principales metabolitos es el ácido paraaminobenzoico que parece ser el responsable de las reacciones alérgicas1,3. Los anestésicos del grupo amida se metabolizan en el hígado y no forman ácido paraaminobenzoico. Los anestésicos locales se excretan por la orina.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA Datos de filiación del paciente, se registra el nombre y apellidos, dirección y teléfono, sexo, fecha de nacimiento y edad en la primera visita.  Motivo de la consulta, el motivo principal por el cual el paciente acude a la consulta odontológica. Es de especial importancia anotar en la historia clínica el motivo por el que los pacientes y sus familiares acuden a la consulta de ortodoncia. No podemos dar por finalizado un tratamiento si no hemos corregido el problema que parecía ser prioritario para el paciente.  La historia médica es incluida en la anamnesis. En este apartado se preguntarán aquellos aspectos médicos generales. Se preguntará por: enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades orales, enfermedades cardíacas, del aparato genitourinario, enfermedades infecto-contagiosas, alergias, intervenciones quirúrgicas, tratamiento farmacológico, traumatismos previos y los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y drogas).  En la historia odontológica se anotan todos los datos relacionados con la cavidad oral: hábitos dietéticos e higiénicos, dolores orofaciales o de la articulación temporomandibular, traumatismos dentales y maxilares, tratamientos previos y patología dental y gingival. 

En la exploración se recogen todos los datos de interés que son explorados. La exploración es realizada extraoralmente e intraoralmente.  En la exploración extraoral se analizan las posibles asimetrías, la estética facial, posibles signos que hacen sospechar de alguna patología sistémica, entre otros muchos factores que son de importancia registrarlos en la historia clínica.  En la exploración intraoral se revisan todas las partes de la cavidad oral, incluyendo tejidos blandos y los dientes. Estos se exploran gracias a una sonda de exploración, un o dos espejos y una sonda periodontal. En esta exploración se revisan las posibles patologías o anomalías de las mucosas, la existencia o no de caries, patología periodontal, la higiene del paciente, entre muchas más características que necesitan ser recogidas en este documento. Las pruebas complementarias son necesarias en la mayoría de los casos para poder determinar el diagnóstico definitivo. Rutinariamente se realiza como prueba complementaria una ortopantomografía o radiografía panorámica, la cual muestra una visión general de la cavidad oral. Además, pueden ser necesarias realizar otras pruebas complementarias como radiografías más pequeñas (radiografías periapicales, aletas de mordidas o radiografías oclusales) o pruebas como una tomografía computarizada o una radiografía lateral de cráneo, también llamada telerradiografía. Mediante todo esta recogida de datos, se realiza el diagnóstico. Este afirma la patología existente en el paciente y orienta hacia las posibles soluciones o tratamientos a realizar. Esta parte de la historia clínica es la más importante para poder realizar de forma adecuada un tratamiento, ya que si existe un diagnóstico erróneo, el tratamiento puede que sea erróneo también y se haga iatrogenia. Finalmente, el plan de tratamiento debe ser escrito en la historia clínica. Además, todos los tratamientos que se van realizando deben ser insertados en ella de manera clara para que no haya dudas sobre ellos.

CORRECTO PREOPERATORIO Las pautas o recomendaciones previas a cualquier momento quirúrgico son: 1. Historia Clínica del Paciente Tome un tiempo prudente en indagar a su paciente durante la realización de la Historia Clínica sobre los antecedentes sistémicos, patológicos, traumáticos o farmacológicos que pudieran afectar el curso de un tratamiento odontológico en especial el de tipo quirúrgico e incluso contraindicarlo, según la Historia Clínica. 2. Exploración de la cavidad bucal Establezca una adecuada inspección de los tejidos blandos y duros que circundan la zona a intervenir con el fin de determinar tamaño y posición de la estructura así como su relación con órganos vecinos.Esta inspección le proporcionara elementos de juicio importantes para clasificar o calificar el grado de complejidad del procedimiento y con el resultado obtenido realizarlo o remitirlo a un nivel II o III. 3. Uso de ayudas complementarias

Recuerde que a su disposición tiene numerosos recursos imagenológicos y de laboratorio clínico que la permitirán confirmar su impresión diagnostica o corroborar el estado de salud general de su paciente. Si cree pertinente ordénelos previo a cualquier procedimiento quirúrgico y consigne los resultados de los mismos en la historia con la correspondiente interpretación. Dentro de los exámenes recomendados se encuentran:  Cuadro Hemático  TP y TPT la permite valorar la cascada de la coagulación en su paciente, vía extrínseca y la vía intrínseca respectivamente.  INR para pacientes anti coagulados con Warfarina.  Glicemia prepandial para pacientes diabéticos. Ordene un estudio radiográfico que incluya por lo menos radiografía periapical de la zona a intervenir o idealmente una radiografía panorámica que proporciona una idea global del estado de los tejidos duros y de la cavidad oral. El uso de la radiografía le permite entre otras: 1. Determinar el estado del diente a intervenir en cuanto a tamaño, forma, condiciones de normalidad o anormalidad, relaciones con tejidos y estructuras adyacentes. 2. Establecer el tipo de hueso en cuanto a calidad y cantidad. 3. Evaluar el compromiso con estructuras anatómicas vecinas como el canal delnervio dentario inferior, seno maxilar. 4. Determinar la presencia de lesiones tumorales o quísticas asociadas o no. MANIOBRAS PREVIAS A LA CIRUGÍA 1. Asepsia y antisepsia Genere un adecuado ambiente extra e intraoral de acuerdo con las siguientes recomendaciones: Realice detartraje previo a procedimientos quirúrgicos. Ordene a su paciente la realización de enjuagues con antisépticos del tipo Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos. Haga desinfección de la zona perioral y la zona a tratar con gasas embebidas en solución a base de Yodo Povidona Solución.Utilice campos quirúrgicos estériles con el fin de evitar la contaminación cruzada. Maneje las medidas de bioseguridad. 2. Selección de la técnica anestésica a utilizar Recuerde que el tipo de técnica depende de la ubicación de la zona a intervenir. La anestesia utilizada en la cavidad oral es de tipo local con modalidades infiltrativa o troncular.Igualmente la selección del tipo de anestésico y la cantidad a utilizar dependerá del juicio del profesional y del paciente a intervenir. 3. Explicación del procedimiento al paciente El paciente necesita y requiere conocer la magnitud y complejidad de cualquier acción que se vaya a ejecutar. Usted deberá ser absolutamente claro en señalar la naturaleza y los

objetivos del procedimiento, los beneficios que obtendrá el paciente, pero también en explicar las posibles complicaciones o efectos adversos que se puedan presentar. Es vital no solo que el paciente o usuario firme el Consentimiento Informado donde el paciente consigna su voluntad y deseo para ser atendido en consulta, así como su permiso para ejecutar acciones, sino que el paciente entienda, comprenda y sea capaz de explicar que le van a realizar, y que complicaciones se pueden esperar.

HEMOGRAMA COMPLETO Un hemograma completo (CBC, por sus siglas en inglés) brinda información importante sobre los tipos y las cantidades de células en su sangre, especialmente los glóbulos rojos , los glóbulos blancos y las plaquetas . Un CBC ayuda a su médico a revisar cualquier síntoma, como debilidad, fatiga o moretones, que usted pueda tener. Un CBC también le ayuda a diagnosticar afecciones, como anemia , infección y muchos otros trastornos. Por lo general, un CBC incluye:  Recuento de glóbulos blancos ( leucocitos). Los glóbulos blancos protegen el cuerpo contra las infecciones. Si se desarrolla una infección, los glóbulos blancos atacan y destruyen las bacterias, los virus u otros organismos que estén causando dicha infección. Los glóbulos blancos son más grandes que los glóbulos rojos, pero inferiores en cantidad. Cuando una persona tiene una infección bacteriana, la cantidad de glóbulos blancos aumenta muy rápido. A veces se usa la cantidad de glóbulos blancos para determinar si hay una infección o para ver cómo el cuerpo está sobrellevando el tratamiento para el cáncer.  Tipos de glóbulos blancos. Los tipos principales de glóbulos blancos son los neutrófilos , los linfocitos, los monocitos, los eosinófilos y los basófilos. Los neutrófilos inmaduros, que se llaman neutrófilos no segmentados, también se incluyen en esta prueba. Cada tipo de célula cumple una función diferente en la protección del cuerpo. La cantidad de cada uno de estos tipos de glóbulos blancos proporciona información importante sobre el sistema inmunitario . Una cantidad excesiva o demasiado baja de los diferentes tipos de glóbulos blancos puede ayudar a determinar si hay una infección, una reacción alérgica o tóxica a los medicamentos o a las sustancias químicas y muchas afecciones, como leucemia .  Recuento de glóbulos rojos . Los glóbulos rojos llevan el oxígeno de los pulmones al resto del cuerpo. También transportan el dióxido de carbono de vuelta a los pulmones para que pueda ser exhalado. Si el recuento de RBC es bajo (anemia), es posible que el cuerpo no esté recibiendo el oxígeno que necesita. Si el conteo es demasiado alto (una enfermedad llamada policitemia), existe el riesgo de que los glóbulos rojos se aglomeren y obstruyan los vasos sanguíneos diminutos (capilares). Esto también hace que sea difícil para los glóbulos rojos transportar el oxígeno.  Hematocrito. Esta prueba mide la cantidad de espacio (volumen) que ocupan los glóbulos rojos en la sangre. El valor se expresa como porcentaje de glóbulos rojos en

un volumen de sangre. Por ejemplo, un hematocrito de 38 significa que el 38% del volumen de su sangre está constituido por glóbulos rojos. Los valores de hematocrito y hemoglobina son las dos pruebas principales que indican si hay anemia o policitemia.  Hemoglobina (Hgb). La molécula de hemoglobina llena los glóbulos rojos. Transporta oxígeno y es lo que da color rojo a la célula sanguínea. La prueba de hemoglobina mide la cantidad de hemoglobina presente en la sangre y es una buena forma de medir la capacidad de la sangre de transportar oxígeno por todo el cuerpo.  Índices de glóbulos rojos. Existen tres índices de glóbulos rojos: volumen corpuscular medio (MCV, por sus siglas en inglés), hemoglobina corpuscular media (MCH, por sus siglas en inglés) y concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC, por sus siglas en inglés). Se miden con una máquina y sus valores se obtienen de otras mediciones realizadas en un CBC. El MCV indica el tamaño de los glóbulos rojos. El valor de MCH es la cantidad de hemoglobina en un glóbulo rojo promedio. La MCHC mide la concentración de hemoglobina en un glóbulo rojo promedio. Estos índices ayudan en el diagnóstico de diferentes tipos de anemia. La amplitud de distribución eritrocitaria (RDW, por sus siglas en inglés) también puede medirse y muestra si las células tienen un tamaño y una forma iguales o diferentes.  Recuento de plaquetas (trombocitos). Las plaquetas (trombocitos) son el tipo más pequeño de célula sanguínea. Son importantes en la coagulación de la sangre. Cuando hay sangrado, las plaquetas se hinchan, se aglomeran y forman un tapón pegajoso que ayuda a detener el sangrado. Si hay una cantidad demasiado baja de plaquetas, el sangrado sin control podría ser un problema. Si hay una cantidad excesiva de plaquetas, existe la posibilidad de que se forme un coágulo de sangre en un vaso sanguíneo. Además, las plaquetas podrían contribuir al endurecimiento de las arterias.  Volumen plaquetario medio (MPV, por sus siglas en inglés). El volumen plaquetario medio mide la cantidad (volumen) promedio de plaquetas. El volumen plaquetario medio se usa junto con el recuento de plaquetas para diagnosticar algunas enfermedades. Si el recuento de plaquetas es normal, el volumen plaquetario medio de todos modos puede ser demasiado alto o demasiado bajo.  Es posible que su médico indique que se haga un frotis de sangre al mismo tiempo que un CBC, pero aquel no forma parte del CBC regular. En esta prueba, se unta (se extiende) una gota de sangre en un portaobjetos y se tiñe con un tinte especial. El portaobjetos se observa bajo un microscopio. Se registran la cantidad, el tamaño y la forma de los glóbulos rojos, de los glóbulos blancos y de las plaquetas. Las células sanguíneas con formas o tamaños inusuales pueden ayudar a diagnosticar muchas enfermedades de la sangre, como la leucemia, el paludismo.

PARÁMETRO ERITROCITOS (GR) HEMATÓCRITO HEMOGLOBINA LEUCOCITOS SEGMENTADOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS LINFOCITOS MONOCITOS PLAQUETAS TIEMPO DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTROMBINA TIEMPO DE SANGRÍA TIEMPO DE TROMBINA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG) VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM) INR GLICEMIA UREA CREATININA BILIRRUBINA TOTAL PROTEINAS TOTALES GOT GPT COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS ÁCIDO ÚRICO

MUJERES 3,8 – 5,2 MILL/UL 37 – 47% 12 – 14 g/dl 5.000 – 10.000 55- 70 % 1–4% 0,2 – 1,2 % 17 – 45 % 2–8% 150.000 – 400.000 mm3

VARONES 4,5 – 5,5 MILL/UL 42 – 52% 14 – 16 g/dl 5.000 – 10.000 55- 70 % 1–4% 0,2 – 1,2 % 17 – 45 % 2–8% 150.000 – 400.000 mm3

5 – 11 min

5 – 11 min

12 – 14 seg 1 – 4 min 15 -20 seg

12 – 14 seg 1 – 4 min 15 -20 seg

1- 20 mm/h

1 – 13 mm/h

90 ± 7 f

90 ± 7 f

29 ± 2 g/dl

29 ± 2 g/dl

1–2 70 – 99 mg/dl 10 – 40 mg/dl 0,6 – 1,2 mg/dl Hasta 1 mg/dl 6 – 8 g/ dl 1 – 40 UI 8 a 54 UI Hasta 200 mg/dl Hasta 150 mg/dl 2,4 - 6,0 mg/dl

1–2 70 – 99 mg/dl 10 – 40 mg/dl 0,5 – 1,5 mg/dl Hasta 1 mg/dl 6 – 8 g/ dl 1 – 40 UI 8 a 54 UI 200 mg/dl 150 mg/dl 3,4 - 7,0 mg/dl

BIBLIOGRAFÍA

    

Bertrang G. Katzung.: “Farmacología básica y Clínica”, séptima edición. Editorial El Manual Moderno. México,1999 PATITÓ, José A.(2000). Medicina Legal.Buenos Aires, Centro Norte. VV.AA., Historia Clínica del Adolescente y Formularios Complementarios. Organización Panamericana de la Salud y Centro Latinoamericano de Perinatología – Salud de la Mujer y Reproductiva, Publicación CLAP/SMR Nº1579 http://www.odontologiaonline.com/estudieantes/trabajos/gnb/gnb02/gnb02.html(consulta 19-07-05) 23.Koerner karl R.:“Procedimientos Básicos en Cirugía Bucal”, Clínicas Odontológicas de Norte América. México-Interamericana Mc Graw Hill, vol 2,1994....