Clase de Pancreatitis PDF

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clase de patologia de pancreas...

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PANCREATITIS DEFINICIÓN Pancreatitis Aguda (PA) Es un proceso autolítico químico, caracterizado por:  La activación dentro del órgano de enzimas pancreáticas que van a producir lisis y necrosis celular,  Con la liberación de gran cantidad de sustancias tóxicas y vasoactivas que pueden ocasionar,  A más de las lesiones locales, múltiples fallas en diferentes sistemas orgánicas (SOFM) En sí, es un proceso inflamatorio a nivel de la glándula y su importancia radica en la gran respuesta inflamatorio sistémica que va a generar disfunción orgánica múltiple. Esto implica que aunque es una enfermedad local, se puede volver una enfermedad sistémica sobre todo si la respuesta inflamatoria NO se llega a modular y se vuelve grande como en la Pancreatitis Severa.

DIAGNÓSTICO DE PA Requiere la combinación de (2) de las siguientes 3 características. 1. Dolor abdominal (epigástrico o mesogástrico) Dolor abdominal de inicio súbito a menudo irradiado al dorso. 2. Niveles de amilasa o lipasa sérica > 3 veces el control que se maneja en el laboratorio de referencia del Hospital 3. Imágenes características sugestivas con pancreatitis aguda – TAC – Ecografía - RNM

DEFINICIÓN DE LOS DOS TIPOS DE PA (Classification of Acute Pancreatitis 2012)  PANCREATITIS INTERSTICIAL EDEMATOSA 80 -90% • Generalmente leve • Ausencia de necrosis • Aumento contorno páncreas difuso por edema • Resolución rápida en la primera semana el paciente ya tiene resuelto el cuadro. • Se trata la etiología (en nuestro medio es la biliar)  PANCREATITIS NECROTIZANTE: 10 – 20% • Necrosis tisular (parénquima o tejidos peripancráticos o adyancentes) - Grasa peripancreática - Grasa del omento - Mesocolon transverso • Forma severa – mayor evolución. • Colecciones, Pseudoquistes o abscesos peripancréaticos (cuando se sobreinfectan)

GRADOS DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA PA- LEVE.  NO hay falla orgánica.  Ausencia de complicaciones locales y sistémicas. PA- MODERAMENTE  Falla orgánica múltiple transitoria  Resuelve en las primeras 24 horas (falla orgánica transitoria) y/o  Complicaciones locales o sistémicas (estériles o infectadas) SIN falla orgánica persistente.  NO hay falla sistémica de varios órganos. PA- SEVERA:  Falla orgánica persistente simple o múltiple  > 48 horas tiempo de evolución

DEFINICIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA PA (Classification of Acute Pancreatitis 2012)

 Leve: Resuelve en los primeros días a primera semana.  Moderada. Entre días a 2 semanas. Requiere intervenciones (AB o Punciones)

 Severa: Además de los anteriores se asocia a falla orgánica múltiple o muerte.

Criterios de RANSON para valorar la gravedad de la pancreatitis

Leve y Moderada:  Formas TRANSITORIAS,  RESUELVE ESPONTÁNEAMENTE,  Rara vez requieren intervención  NO está acompañada de Falla orgánica multisistémica. Severa:  FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE Podemos usar escalas de severidad de pancreatitis  Ranson (pronóstico)  Ranson Baltazar (tomográfico)  APACHE 2 (severidad)  Marshall (severidad)  Japonesa

CRITERIOS DE RANSON

 Forma alcohólica (NO-litiásica) más frecuente en Europa.  Forma biliar (litiásica) en nuestro medio es más frecuente.

APACHE II

Criterios PRONÓSTICOS indicadores de Pancreatitis GRAVE:  < 3 puntos ► 0-1% de mortalidad ()  3-5 puntos ► 10-20% de mortalidad  > 6 puntos ► ≥ 50% de mortalidad ()

 Forma alcohólica  El problema de esta escala, es que para poder hacer la evaluación completa se debe esperar 48 horas.  Evalúa la función orgánica midiendo sus parámetros específicos.

 Nos permite hacer una evaluación de los diferentes órganos y sistemas (variables fisiológicas)  Tiene la ventaja de que se puede evaluar en cualquier momento (no requiere 48 horas)  Si > 8 ►  Pancreatitis severa

SISTEMA Score de MARSHALL

PANCREATITIS NECROTIZANTE.  Inflamación con necrosis del parénquima pancreático y/o  Necrosis peri pancreática  Criterios Tomográficos. o Áreas de parénquima pancreático ausentes por el medio de contraste y/o (por el edema y la necrosis NO hay vasos sanguíneos y por lo tanto NO se va a tomar el medio de contraste o Hallazgos de necrosis peri pancreática (ver ANC y WON)

FORMAS DE PANCREATITIS NOINFECTADAS

 Se deben tomar gases arteriales para calcular el PaFi.  Evalúa función renal  Evalúa PA  Si score > 2 Falla orgánica múltiple

ESCALA JAPONESA DE SEVERIDAD NO tiene mucha diferencia con las otras escalas. (Ver al final del documento)

DEFINICIONES REVISADAS NUEVA CLASIFICACIÓN PANCREATITIS INTERSTICIAL EDEMATOSA.  Forma leve  Inflamación del parénquima pancreático y tejido peripancreático,  SIN necrosis tisular obvia.  Criterios Tomográficos. o Realce del parénquima pancreático por el contraste. o NO se evidencia necrosis peri pancreática

FORMAS NECROTIZANTES

COLECCIÓNLÍQUIDA PANCREÁTICA AGUDA (APFC).  Forma aguda leve  Líquido peripancreático con pancreatitis edematosa intersticial  SIN necrosis pancreática  Aplica al líquido peripancreático visto en las primeras 4 semanas de inicio de pancreatitis.  Criterios Tomográficos.  Colecciones homogéneas con densidad de líquido adyacente al páncreas confinado por planos peripancréaticos faciales normales.  NO hay pared reconocible encapasulando la colección.  Ocurre únicamente en pancreatitis edematosa intersticial. PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO.  Crónica  Colección liquida encapsulada  CON/SIN necrosis mínima y  Una pared bien definida inflamatoria usualmente fuera del páncreas.  Ocurre después de las 4 semanas del inicio de pancreatitis edematosa intersticial.  Criterios Tomográficos.  Colección liquida homogénea redonda u oval bien circunscrita (quiste verdadero)  SIN componente no líquido (NO detritus)  Pared bien definida (el pseudoquiste NO tiene pared bien definida y si a tiene es de tipo inflamatoria)  Ocurre luego de pancreatitis edematosa intersticial (crónica) COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA (ANC).

 Aguda  Colección líquida y  Necrosis asociada con pancreatitis aguda necrotizante (forma SEVERA)  Involucra el parénquima pancreático y/o tejidos peripancréaticos.  Criterios Tomográficos. • Densidad no líquida heterogénea de grado variable. • No hay pared definida encapsulada. • Localizada intrapancreática y/o extrapancreática. • Ocurre como consecuencia de pancreatitis aguda necrotizante. NECROSIS ENCAPSULADA (WONWalled-of necrosis).  Crónica- severa.  Colección encapsulada, madura de necrosis pancreática y/o peripancreática, con una pared inflamatoria bien definida (Si tiene pared, sería un quiste infectado)  Ocurre después de las 4 semanas del inicio de pancreatitis necrotizante  Criterios Tomográficos. o Colección liquida o no líquida heterogéneas con grados variables de loculaciones o Pared encapsulada bien definida. o Localización pancreática y/o peri pancreática. o Ocurre luego de pancreatitis necrotizante.

DIAGNÓSTICO

1. ¿Cuál enzima pancreática es más recomendable para el diagnóstico? • **Lipasa (1B) Es la prueba más sensible. • Amilasa sérica si no se cuenta con lipasa. El punto de corte es 3 (si está 3v por encima del valor de referencia del laboratorio) 2.Se recomienda el uso de Ecografía abdominal? Se recomienda siempre el uso en pancreatitis aguda. (1C) Sí, porque en nuestro medio la más frecuente es la origen biliar.

3.¿Se recomienda el uso de TAC? • Se recomienda el uso en pancreatitis aguda en caso de dudas diagnóstica • Puede aclarar la etiología, depende de función renal. (1C) Se recomienda el uso del contraste sobre todo en la pancreatitis necrotizantes (donde NO sería captado) ► Entonces haríamos una RNM. 4. Puede diferenciarse pancreatitis edematosa de una necrotizante? • Con la TAC contrastada puede diferenciarlas. (C) 5. Puede diferenciarse WON de Pseudoquiste con imágenes? • Con la TAC contrastada puede diferenciarlas. (C) 6.En qué caso es útil la RNM? • Puede ser más útil en caso de coledocolitiasis Para determinar si el paciente tiene o no criterio para que se le realice una CPRE. • Pancreatitis necrotizante Hemorragica. (2C) 7.Es útil el TAC contrastado para complicaciones vasculares? • Es útil en caso de hemorragia activa y trombosis . (1C) En la pancreatitis severa podemos tener trombosis de la vena porta y si puede ser de utilidad. Le ecografía ecografía, que permite a la visual- ización de los hallazgos asociados con la pancreatitis aguda como la ampliación de páncreas y en los cambios inflamatorios en todo el páncreas, es útil en el diagnóstico de la pancreatitis aguda [57, 58]. También puede visualizar causas y hallazgos anormales como fi-ciados con los estados patológicos de la pancreatitis aguda, tales como ascitis, piedras de la vía biliar y el conducto biliar dilatación (Fig. 1). Color de la ecografía Doppler es útil en el diagnóstico de pseudoaneurisma en desarrollo dentro del pseudoquiste

Cuando una de diagnóstico definitivo de la pancreatitis aguda no es posible sobre la hallazgos clínicos fi, análisis de sangre / orina o ultrasonografía, o cuando la etiología de la pancreatitis es incierto, TC dinámica con contraste se debe utilizar de forma activa, siempre y cuando no se observan problemas de la función renal. Particularmente en la pancreatitis aguda causada por estenosis ductal pancreático debido a los tumores de páncreas tales como el cáncer, un simple CT por sí solo es muy probable que pasar por alto el cáncer de páncreas causal.

ETIOLOGÍA 80-90% Litiásica-Alcohólica ► Litiásica (80-60%) en nuestro medio. 1. Cuál es la prioridad de diagnóstico etiológico en pancreatitis? • Diagnosticar pancreatitis de origen biliar (1a) • Prioridad del caso de coledocolitisis y/o colangitis. • Realizar ante sospecha por alteración en bilirrubinas, F alcalina, ALAT. ASAT, ecografía. 2.OTRAS ETIOLOGÍAS.  Alcoholismo (en EUROPA)  Hiperlipidemia (TAG)  Genética (pancreatitis heredofamiliar) AD  Hipercalcemia (Hiperparatiroidimo 1rio)  Traumatismos:  Externos, quirúrgicos,  Post CPRE (por infección del medio de contraste en el conducto pancrático),  Trauma.  Isquemia:  Hipoperfusión  Ateroembólica  Vasculitis,  Circulación extracorpórea.  Obstrucción del conducto pancreático: Páncreas divisum (malformación), Neoplasias.  Infecciones: Parotiditis, coxsackie, Epstein Barr.  Veneno: escorpión (Trityus trinitatis) o viuda negra.

base de los  Fármacos: Medios de contraste, anti TBC, diuréticos.  Idiopáticos.

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD Después de hacer el Dx es obligación evaluar la severidad de la pancreatitis. SOFA, APACHE II, Marshall y repetir a las 48 horas. 1.Cuándo debe ser valorada la severidad? • En principio debe evaluarse luego del diagnóstico. (1C) • Repetirla en tiempo aproximadamente a 48 horas. 2.

3. ¿Se recomienda el uso de TAC contrastado para evaluar cambios? • SI ► Se recomienda su uso para evaluar ante sospecha de aumento severidad • Se debe tener en mente función renal y alergias. (2B) 4. ¿Cuándo remitir los paciente a centro de mayor complejidad? • Se recomienda el traslado a centros con recursos apropiados en caso de Enfermedad severa (1C) Esto ha demostrado que  mortalidad puesto que los niveles bajos no tiene acceso a TAC o CPRE.

MANEJO INICIAL 1. ¿Qué tipo de líquido debo utilizar en las fases iniciales? • Iniciar reanimación con cristaloide. Lactato de Ringer o SSN (1C) 2.¿A qué tasa de infusión se recomienda iniciar? El manejo con líquidos en la pancreatitis SIEMPRE es AGRASIVA (Altos volúmenes a Alta velocidad) El problema de la pancreatitis es la rta inflamatoria y la gran vasodilatación que va a tener el paciente ► secuestro de líquidos. • 150 – 600 ml/h en caso de shock, o

Es recomendable algún sistema de puntuación? • Sí se recomiendan su uso. (1B)  1974: Ranson  1984: Glasgow (pancreatitis)  1989: APACHE  2006: SIRS  2008: SOFA  Sistema Japonés deshidratación. • 130 - 150 ml/h en caso de NO deshidratación. (1C)

3. Que indicaciones se toman para suspender la infusión rápida. ? • Presión arterial media >65 mm Hg • Gasto urinario 0,5 ml/kg/hora (2C) Se debe poner sonda para cuantificar la diuresis en caso de pancreatitis severa. 4. ¿Tiene utilidad la inserción de sonda nasogástrica en manejo? • NO ► No ha mostrado utilidad. (1A) Se le coloca SNG a un paciente cuando está con HIPEREMESIS. NO recomendable, NO necesaria.

5. ¿Es necesario el manejo del dolor en pancreatitis aguda? • SI ► Se recomienda el alivio del dolor que es severo y persistente (1A) • Discusión del uso de morfina ya ha demostrado utilidad en ECC. Morfina: espasmo del esfínter del Oddi y podría empeorar el cuadro de la pancreatitis. Meperidina: muy usado. NO HAY DIFERENCIAS entre estos dos medicamentos, los dos se pueden utilizar según la evidencia. Si el dolor es muy SEVERA y el paciente está inquieto se recomienda ponerle Morfina obviamente con diagnóstico hecho. 6. ¿Es efectiva la administración de antibióticos profilácticos? • NO ► es necesario en las pancreatitis leves (1A)

MANEJO NUTRICIONAL 1. Es útil la Hiperalimentación Parenteral en pancreatitis aguda ? • NO ► No es recomendada en casos leves. (1B) • La NPT debe ser evitada en lo posible en los casos severos. (1B) Antes se pensaba que NO debía ponerse VO por el estado hiperemético del paciente o peor… porque la alimentación iba a aumentar la secreción pancreático y por ende empeorar el cuadro; el mejor método de alimentación sería la Nutrición Parenteral (NTP). Sin embargo, los pacientes que recibían AB en pancreatitis severa ► morían más rápido y probablemente era consecuencia de la NTP, entre esa la translocación bacteriana por el NO estímulo de la mucosa intestinal que favorece que la bacterias y otros oportunistas proliferan y hacían sepsis severas. Se debe EVITAR NTP en lo posible en los caso de PA severa a menos que tengamos un íleo prolongado que nos impida iniciar la VE. 2. ¿Qué tan eficaz y cuál es la indicación de la nutrición enteral (VE) en pancreatitis?

Las PA leves son de curso benigno y NO requiere ABp. • SI ► La administración en pancreatitis severa y necrotizante puede mejorar pronóstico • Iniciando en las primeras 72 horas. (2B) Después de este tiempo NO hay beneficio. Si hay necrosis y los vasos sanguíneos NO están irrigando debido a una trombosis secundaria ► NO penetra AB al Tx necrosado. Se debe poner cuando se demuestre infección (absceso) • Recomiendan uso de Imipenem o Meropenem. Máximo 2 semanas. Porque tienen mejor penetrancia al Tx pancreático. Se dejan por dos semanas, un mayor tiempo NO beneficiaría al paciente porque se empiezan a seleccionar cepas e inclusive puede haber invasión por hongos. • Su uso es recomendable ya que disminuye la tasa de complicaciones infecciosas (1A) 3. ¿Cuál es el tiempo óptimo para iniciar la nutrición enteral en pancreatitis? • Iniciarla en fases tempranas, al menos en las primeras 48 horas (2A) NO se debe esperar que el paciente dure tanto tiempo en ayuno porque esto sería igual de contraproducente. 4. ¿Cuál es la mejor vía para administrar la nutrición enteral en pancreatitis? • De ser posible avanzar la sonda al yeyuno. Pero NO hay problemas para la administración intragástrica o intraduodneal (2B) Es lo mismo ponerla en el estómago que posterior al ligamento de Treitz.

5. ¿Qué tipo de fórmula debo administrar en la nutrición enteral en pancreatitis? • Las fórmulas completas, semielementales o elementales se puede administrar considerando su viscosidad y osmolaridad (B) NO hay problema en el tipo de fórmula (ENSURE ®) 6. Cuándo puedo iniciar la via oral en pancreatitis? • Se debe usar según indicadores como son la presencia de dolor abdominal y enzimas séricas. (2B) Teóricamente yo le puedo empezar la VO teniendo en cuenta que NO hay diferencias en la posición de la sonda, PERO si el paciente comienza a manifestar dolor o hace un  de la enzimas pancreáticas ► NO es recomendable iniciar la VO. Sólo se coloca SNG en caso de vómito.

1. ¿En quienes puede usarse la CPRE/ES (Esfinterotomía Temprana: quitar la papila)? • Se debe realizar en pancreatitis de origen biliar con complicaciones como colangitis o coledocolitiasis prolongada son sospechadas. (1A) Es la indicación de un CPRE: - Drenar una colangitis - Desobstruir una coledocolitiasis Para pancreatitis sola ► NO se debe utilizar. 2. ¿Se recomienda realizar la colecistectomía para prevenir la recurrencia de pancreatitis? • Siempre se recomienda practicarla para los casos de pancreatitis biliar (1B) 80.90 % deberían operarse ojalá en el mismo

tiempo de hospitalización. Es probable que una futura pancreatitis tenga el mismo curso, o empeore.

MANEJO DE LA PANCREATITIS BILIAR.

20% de los pancreatitis ► son severas. ► 20-30% de las PA severas ►  (muerte)

3. Cuál es el tiempo apropiado para realizar la colecistectomía en pancreatitis biliar? • Realizarla tan pronto el cuadro haya sido resuelto (1B)

Isquemia mesentérica o daño renal severo. Si se presenta una complicación adicional de falla orgánica. (2D)

4. En qué tipo de pacientes con Pancreatitis es necesaria la medición de la presión Intraabdominal? • En caso de excesiva reanimación de líquidos, alta severidad, complicaciones renales y respiratorias, acumulación de líquidos (TAC) (2C) La reanimación en PA es agresiva y puede generarnos edema intestinal y líquido ascítico ► en un momento puede llevar a los pacientes a Síndrome de hipertensión intraabdominal. 5. ¿Cómo debe ser tratado el síndrome de hipertensión/compartimento abdominal? • Si la PIA >12mmHg: tratamiento conservador. • Si la PIA > 20mmHg: Descompresión quirúrgica.

•

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES

1. Cuáles son las indicaciones para intervención terapéutica en las complicacioens pancreáticas locales. ? • En la pancreatitis necrotizante en lo posible el tratamiento conservador. • En pancreatitis necrotizante infectada con sospecha o confirmación de infección con empeoramiento de su estado general. (1C) 2. ¿Cómo diagnóstico la necrosis pancreática infectada? • Sospecharla en caso de deterioro clínico y alteración de pruebas sanguíneas.  Reactantes de fase aguda • Se puede basar en los hallazgos tomográficos • Si hay deterioro mayor realizar drenaje percutáneo o por endoscopia (1C)

3.¿Cuándo realizar intervención terapéutica ? • De ser necesaria se debe realizar después de 4 semanas del inicio de los síntomas • Periodo WON (2C) El tratamiento debe ser CONSERVADOR, NO es necesario operar al paciente. Si las Pancreatitis Necrotizante está INFECTADA ► Qx o Drenaje percutáneo. Si hay SOSPECHA DE INFECCIÓN y EMPEORA el  ► Qx o Drenaje percutáneo. 4.Cómo seleccionar el tipo de intervención? • Primera elección el drenaje percutáneo retroperitoneal o drenaje endoscópico • En caso de falla se debe considerar al necrosectomía (debridar el Tx necrótico)(2B) En lo posible hacer MANEJO CONSERVADOR. Si hay sospecha de catástrofe abdominal asociada: Ulcera péptica Aneurisma roto de la aorta

 Cirugía

FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA.     

ANC Colección necrótica aguda. APFC Colección liquida peri pancreática aguda. PPC pseudoquiste pancreático. WON Necrosis encapsulada. La intervención temprana NO es recomendada. Preferiblemente después de

las 4 semanas....