historia clinica Pancreatitis PDF

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO Historial Clínica FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: __Ventura Apellido paterno. Cruces Apellido materno. Edgar__ Nombre(s) Género: Masculino (X) Femenino () Lugar y fecha de nacimiento: _ Dom...

Description

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO

Historial Clínica FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: __Ventura Apellido paterno.

Cruces Apellido materno.

Edgar__ Nombre(s)

Género: Masculino (X) Femenino () Lugar y fecha de nacimiento: _ Domicilio: __Metepec Municipio

Estado civil:

05/06/1980 _ Día/mes/año

Edad: __ 40 años_ _

Metepec Municipio

calle naranja 57 D Calle y número Estado de México Entidad federativo

Soltero[a]: ( )

Casado[a]: (x)

Escolaridad: ___licenciatura _____ _______ Religión: _____católica ____

Estado de México Estado

México País

Izcalli Cuauhtémoc IV Colonia 52176 código postal

Unión libre: ( )

1-99-24-40 Teléfono

Divorciado[a]: ( )

Viudo[a]: ( )

Profesión u ocupación: _abogado__ Nacionalidad: ________mexicana

Persona responsable del paciente: _Rosa Morales Coyotzi _Teléfono particular:

_______

4616059 _____

Motivo de consulta: dolor abdominal con náuseas y vomito Antecedentes heredo familiares. Padre, vivo, refiere padecer diabetes mellitus tipo 2 desde hace 25 años, madre viva, refiere padecer hipertensión desde hace 1 año aproximadamente y abuela materna, difunta por muerte natural, refirió padecer hipertensión controlada durante 10 años, abuelo materno, difunto por muerte natural fue aparentemente sano, abuelo paterno, difunto por muerte natural fue aparentemente sano, abuela materna difunta, Hermanos _ 2 Hermanos de los cuales el mayor padece DM2

. Tíos. Tíos paternos con hipertensión desde hace 30 años Tíos aparentemente sanos Antecedentes personales no patológicos. Alimentación: consumo de comida frita y chatarra por al menos 5 veces al día. Habitación: Cuenta con casa propia, construcción concreto y piso de azulejo, cuenta con servicios básico, agua drenaje, luz, internet, con 3 dormitorios, dos baños, uno completo y el otro medio baño, una cocina, un comedor y una sala Hábitos higiénicos: refiere lavarse las manos antes de comer, aseo bucal 3 veces al día, baño diario al igual que cambio de ropa, estilo de vida sedentaria con nula actividad fisica Ocupación actual y previa: trabaja en un despacho jurídico de 9 a las 21 hrs de lunes a sábado. Uso de tiempo libre: ver la televisión. Toxicomanías negadas. Alcohol todos los fines de semana y tabaco 2 cajetilla a la semana Inmunizaciones: Paciente refiere tener todas sus vacunas, no se corrobora dato.

Antecedentes gineco-obstétricos.

Antecedentes patológicos personales. Presento hace 2 años litiasis biliar, tratamiento con litotricia INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Aparato respiratorio. Rinorrea, Rinolalia, Epistaxis, Tos, Expectoración, Disfonía, Hemoptisis, Vómica, Cianosis, Dolor torácico, Disnea y Sibilancias audibles a distancia, presenta disnea tras el inicio del dolor abdominal que desaparece al estar en posición fetal, anteriormente también presenta disnea cuando camina mas de 10 minutos cuando antes no pasaba eso. Aparato digestivo. Alteraciones de la masticación, Alteraciones de la salivación, Disfagia, Halitosis, Rumiación, Regurgitación, Pirosis, Aerofagia, Eructos, Meteorismo, Hematemesis, Ictericia, Diarrea, Constipación Náusea, Vómito, Distensión abdominal y Flatulencia . Características de las heces fecales: Acolia, Hipocolia, Melena, Rectorragia, Parásitos, Lienteria:, Esteatorrea, Pujo, Tenesmo y Prurito anal. Refiere presentar distención abdominal, dolor abdominal en epigastrio de manera aguda con EVA de 9, vomito con en 4 ocasiones en 6 horas, anorexia y meteorismo Aparato cardiovascular. Palpitaciones, Dolor precordial, Disnea de esfuerzo, Disnea paroxística, Apnea, Cianosis, Acufenos:, Fosfenos, Tinnitus, Síncope, Lipotimias y Edema. Presenta palpitaciones en torax desde el inicio del dolor hace 3 semanas presento una lipotimia después de tener mucho estrés en su trabajo Aparato renal y urinario. Dolor renoureteral, Disuria, Anuria, Oliguria, Poliuria, Polaquiuria, Hematuria, Piuria, Coluria, Urgencia, Incontinencia, Características del chorro, Nictámero, Goteo terminal y Edema. Interrogados y negados

Aparato genital femenino.

Sistema endocrino. Intolerancia al frio o al calor, Hipo o hiperactividad, Aumento del volumen del cuello, Polidipsia, Polifagia, Poliuria, Cambios en los caracteres sexuales secundarios y Aumento o pérdida de peso Interrogado y negado Sistema hematopoyético y linfático. Palidez, Disnea, Fatigabilidad, Astenia, Palpitaciones, Sangrado, Equimosis, Petequias y Adenomegalias. Interrogados y negados Piel y anexos. Coloración. Pigmentación. Prurito, Características del pelo. Uñas. Lesiones, Hiperhidrosis y Xerodermia Interrogados y negados Musculo-esquelético. Mialgias, Dolor óseo, Artralgias, Alteraciones de la marcha, Hipotonía, Disminución del volumen muscular, Limitación de movimientos y Deformidades. Interrogados y negados Sistema nervioso. Cefalea, Paresias, Plegias, Parálisis, Parestesias, Movimientos anormales, Vértigo, Alteraciones de la marcha y Mareo. Interrogados y negados Órganos de los sentidos. Alteraciones de la visión, Alteraciones del olfato, Alteraciones de la audición, Alteraciones del gusto, Alteraciones del tacto, Mareo y Sensación de líquido en el oído. Interrogados y negados Esfera psíquica. Tristeza, Euforia, Alteraciones del sueño, Terrores nocturnos, Ideaciones, Miedo exagerado a situaciones comunes, Irritabilidad, Apatía y Relaciones personales. Interrogados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta. Paciente masculino de 40 años refiere con dolor abdominal intenso de origen agudo con un EVA de 10 que irradia a espalda, menciona que ha tenido diarrea en 4 ocasiones en menos de 6 horas, y vomito en dos ocasiones de color amarillo

Exploración física Paciente masculino de 40 años, a la exploración física se encuentra orientado consciente en sus 3 esferas neurológicas, con escala de coma de Glasgow 15 puntos, pupilas isocóricas normo reactivas, mocosas presentan deshidratación, palidez de tegumentos, cráneo normo cefálico sin datos de trauma.

Cuello cilíndrico, con pulsos presentes, tranque centrada y sin datos de trauma Tórax simétrico, con taquipnea, campos pulmonares limpios y bien ventilados, ruidos cardiacos sin agregados, sin datos de trauma Abdomen: se encuentra, globoso a expensas de panículo adiposo, a la palpación se encuentra doloroso en epigastrio con irradiación hacia región lumbar ruidos peristálticos disminuidos, sin signos de irritación peritoneal Extremidades: sin datos de trauma Signos vitales: T/A 135/90 FC 93 lpm FR 22 RPM Temp. 38.7 SatO2 95 sin oxígeno suplementario

Impresión diagnostica : pancreatitis aguda Diagnostico diferencial: ulcera péptica perforada colecistitis aguda obstrucción abdominal auxiliares diagnostico Se realizan exámenes iniciales que reportan Hb: 18,9; Hcto.: 44,3; leucocitosis de 14.000; N: 70%; L: 22%; Mon: 7%; Plaq.: 252.000; sodio: 124; potasio: 3,37; cloro: 100; calcio: 0,86; magnesio: 1,9; creatinina: 0,58; BUN: 7,4; BHCG: 1,2; glicemia: 130; amilasa: 537. Pruebas de coagulación normales. Suero lipémico. Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad periportal, páncreas aumentado de tamaño y aumento difuso de su ecogenicidad, presencia de líquido peripancreático, no litiasis. Tac con contraste: Páncreas aumentado de tamaño con necrosis de un 30% a nivel cefálico asociado a colección líquida en cabeza y en el espacio pararrenal anterior izquierdo. Grado D según Balthazar. Indice de severidad: medio (5 puntos) Reporte de laboratorios complementarios: PCR: 6,5; colesterol total: 1.029 mg/dl; triglicéridos: 7.508 mg/dl; lipasa: 6.660 u/l. Gases arteriales: pH: 7,33; PO2: 77%; PCO2: 26; HCO3: 13; DB: -10

Diagnostico: pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia

Plan de intervención. *Dieta absoluta hasta la desaparición del dolor abdominal, procediendo a la reintroducción de la ingesta alimentaria de forma gradual. *Administración de analgesia parenteral de acuerdo a dosis/efecto. *Fluidoterapia: la rehidratación es una de las principales medidas de soporte para normalizar la volemia. *Aspiración nasogástrica sólo en caso de vómitos persistentes o íleo asociados al dolor abdominal. *Manejo de las alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hiponatremia) *interconsulta con nutriólogo Pronóstico para la vida. Favorable para la vida, siempre y cuando se cambien sus hábitos y estilos de vida, Evitando factores de riesgo como el alcohol y el tabaco, cambio de dieta y realización de actividad física...