Clase n 21 Indicaciones y contraindicaciones en exodoncia PDF

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Indicaciones y contraindicaciones en exodoncia...

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Indicaciones y contraindicaciones en exodoncia Como cualquier procedimiento una exodoncia requiere un análisis cuidadoso, una planificación y un protocolo establecido: uno le pide a su paciente una radiografía previa, le pregunta a su docente cual es la dificultad, todo requiere un estudio minucioso, no puede llegar, sacar una radiografía y sacar un diente, uno tiene que evaluar muchas cosas. Indicaciones: causas por la que sacamos los dientes 

Caries con afección radicular/ subgingival: aquella caries que no podamos rehabilitar, cualquier caries que se encuentre bajo el limite amelocementario la pieza está perdida, nadie puede levantar la encía, hacer un composite y colocar la encía de nuevo. Aquí les puse algunos ejemplos: este era en su minuto un molar pero la caries era tan grande que ya no tengo furca y miren acá este premolar se fijan que aquí está la caries, bajo la cresta ósea alveolar, todas estas piezas tienen indicación de exodoncia.

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Periodontitis apical: 1. Cuando no responde a tratamiento endodóntico. 2. Cuando no es posible realizar exodoncia. Pieza con lesión apical muy grande o que no se pueda hacer un tratamiento de conducto también tiene indicación de exodoncia, por ejemplo este diente fíjense en lo gordita que es la raíz y fíjense en la extensión de esa lesión apical y aparte que acá el dentista intento hacer un tto de conducto y miren ahí está la gutapercha en la lesión apical. Cuando no es posible realizar la endodoncia, esa pieza también está perdida, el conducto quedo tan ancho que toda esa gutapercha se me fue hacia apical.

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Enfermedad Periodontal: Periodontitis también la clásica, perdida de hueso, miren este diente donde esta sostenido, miren este molar casi en el ápice. Esta periodontitis, la enfermedad periodontal junto con la caries, es una de las indicaciones más comunes.

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Indicación protésica: Esto lo van a ver más que nada en la clínica integral, cuando un paciente tiene pérdida de piezas, en el lado antagonista, las piezas contrarias tienden a extruirse buscando ocupar este espacio. ¿Será fácil rehabilitar este lado con esas muelitas acá arriba? No, aunque estas piezas estén sanas, no tengan ni caries, tienen indicación de exodoncia, igual que acá, se fijan que el molar superior tiende a extruirse y estos molares tienden a ocupar el espacio. Eso no es inmediato, pasa a los años del paciente cuando pierde una pieza.

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Lesiones endo-periodontales, ¿alguien sabe qué son las lesiones endoperiodontales? Lesiones combinadas, endodónticas como periodontales.

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fracturas radiculares, miren esta pieza se quiso rehabilitar con una espiga muñón, fíjense ahí la fractura no sé si la alcanzan a ver, esta espiga fue tan gruesa que con la fuerza de la oclusión produjo esta fractura.

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Tratamiento ortodoncico: los típicos premolares o los terceros molares

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piezas en mal posición: Miren esa pieza de ahí, esa pieza no va a tener posibilidad de erupcionar de manera correcta, porque no tiene espacio, ese también tiene indicación de exodoncia.

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previos a terapia radioactiva: Cualquier paciente que se vaya a hacer por ejemplo una cirugía, es importante hacer una defocación bucal, ¿qué significa defocación? Sacar todas las piezas que me puedan provocar algún tipo de infección en el paciente después. Piezas involucradas en fracturas maxilares, aquí tenemos la radiografía, si se fijan aquí tenemos una fractura de ángulo, también tiene indicación de exodoncia, ¿por qué? Porque en esta fractura es muy probable que yo coloque una placa de osteosíntesis para poder consolidar eso y al colocar esta plaquita voy a llevar a pasar esa muela. Entonces esa muelita afuera.

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piezas incluidas o semi incluidas.

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Anquilosis de pieza temporal: Aquí esa pieza temporal no salió nunca y por lo tanto, este premolar permanente tampoco va a poder salir.

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Implantes óseo integrados: cuando un paciente quiere sacarse algún diente para ponerse un implante también es válido.

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Por factor económico: si el paciente no puede hacerse rehabilitación o no puede hacerse el tratamiento de endodoncia también tiene indicación.

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Contraindicaciones  Contraindicaciones sistémicas: Esto ustedes lo van a ver en cuarto, pero para que sepan se refiere más que nada a pacientes diabéticos descompensados, hipertensos, nosotros no podemos hacer la cirugía en ellos. 

Contraindicación local

1. Pericoronaritis, Un paciente que esté presentando algún cuadro agudo en boca, 2. Estomatitis herpética por ejemplo. 3. Pieza en relación a un tumor, imagínense que este tumor fuera maligno y yo pongo anestesia y empiezo a sacar esas piezas. 4. Radioterapia 5. Paciente con uso de bifosfonatos, son un tipo de medicamento que se ocupa más que nada para los cánceres, los pacientes que están tomando este remedio tienden a no cicatrizar cuando se someten a una exodoncia, por eso también tiene contraindicaciones.

Aquí puse una radiografía como ejemplo, aquí tenemos una pieza incluida que también es muy probable que se pierda porque acá no se alcanza a ver bien pero esto es un odontoma, acá hay otro ¿se fijan? Generalmente las piezas en relación al odontoma están perdidas; acá también miren pieza incluida, probablemente por el tamaño de esta pieza sea un supernumerario.

Acá ¿será indicación esa pieza? Miren un premolar con tratamiento de conducto que tiene una espiga cementada; ¿La saco o la dejo? ¿La puedo rehabilitar o no? Respuesta alumna: no, Profesora: ¿Por qué no? Pero miren, no está fracturado, esto yo lo rehabilité es un paciente mío, miren aquí tengo remanente, tengo entre comillas un largo decente de este perno y esta caries estaba sobre el LAC, se fijan o no, esta pieza se puede rehabilitar. Acá miren, una hipercementosis ya, también indicación de exodoncia aparte miren el compromiso periodontal del diente, por ejemplo este diente que está incluido ¿lo saco o no lo saco? Hay q fijarse bien, por ejemplo miren este es el borde basilar y el ápice llega casi hasta el borde basilar. Si yo intento luxar esta pieza con algún tipo de instrumental como un elevador por ejemplo y la fuerza que yo voy a imprimir hacia abajo es muy probable que yo fracture este borde basilar, ya, así que esa pieza yo la dejo ahí. Acá, otros terceros molares incluidos, si se fijan esto están más horizontales, aquí yo no tengo el riesgo de quebrar el borde basilar, por lo tanto, estos si tendrían indicación; o sea no todas las piezas, no todos los terceros molares incluidos los tengo que sacar, ya, estos si porque esto me puede generar una caries.

Accidentes y complicaciones en exodoncia (2º parte) Esta clase va orientada a exodoncia convencional, no hay ninguna compleja. Ya y ¿por qué surgen? Por una mala indicación de exodoncia, por un mal uso de los instrumentos, por aplicación de fuerzas excesivas, no ver bien la zona operatoria, no tener una radiografía adecuada. Se clasifican en 4 grandes grupos: 

En relación al estado general del paciente: paciente con compromiso sistémico. (lo vamos a ver en cuarto)

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Accidentes ligados a la anestesia local (lo vieron con la Dra. Silva)

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Complicaciones y accidentes en el intraoperatorio

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Complicaciones y accidentes post exodoncia

Vamos a ver solo los últimos puntos.

Complicaciones y accidentes en el intraoperatorio: Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber efectuado un correcto examen preoperatorio, un estudio radiológico adecuado y una impecable técnica operatoria. o

Fractura dentaria

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Luxación de piezas vecinas

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Piezas desplazada a espacio anatómico

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Fractura hueso alveolar

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Fractura tuberosidad

o

Fractura mandibular

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Accidentes de partes blandas

o

Luxación de ATM

o

Accidentes de tejido nervioso

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Accidentes vasculares

Fractura dentaria: 

Más frecuente en el primer premolar superior y en los molares, porque son piezas que tienen más de una raíz.

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También se puede ver muy común en piezas aisladas, porque las piezas aisladas tienden a anquilosarse.

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Dientes con tto endodóntico, porque se debilitan porque pierde humedad, colágeno, pierde la humedad de la pulpa

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Piezas con anquilosis, cuando la pieza no tiene ligamento periodontal y se pega al hueso

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Hipercementosis

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Piezas con gran destrucción coronaria

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Raíces largas

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Raíces curvas

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Mal uso del instrumental

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Fuerzas no controladas que yo pueda hacer

Si se nos fractura una pieza tenemos que evaluar la necesidad de hacer una odontosección del diente y/o de hacer un abordaje quirúrgico, de levantar un colgajo, una osteotomía, diferir la exodoncia, o derivar. Si llevo dos horas tratando de hacer la exodoncia, la anestesia se me está pasando, ese procedimiento lo ideal es diferirlo, no puedo tener al paciente 5-6 horas con la boca abierta. Y si se declara incompetente lo deriva a un especialista. Uno siempre tiene que llegar hasta donde se pueda, si no puedo sacarlo lo dejo ahí.

Luxación y fractura de pieza vecina: ¿Por qué ocurre esto?  

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Por el uso inadecuado de elevadores. posición de los dedos: cuando uno hace una exodoncias tiene que colocar los dedos, en la tabla vestibular y palatina y sentir como se va luxando la pieza y no la vecina. luxación del germen permanente: uno se acuerda de cómo son las raíces de los diente temporales, son más abiertas y el diente permanente tiende a quedarse atrapado entre las raíces, y es común que uno saque el diente junto con el germen y uno ¿qué tiene que hacer en ese caso con el germen? Volver a posicionar la pieza, no pasa nada. fractura de piezas en uso de anestesia general, cuando entuban, todo el tema de las mangueras influye.

Pieza desplazada en espacios anatómicos, Cuando estemos hacendó una exodoncias, nuestro paciente la pieza se la puede tragar, se va a la vía digestiva, la puede aspirar se va a las vías respiratorias, irse al seno maxilar si es una pieza antral. ¿Cuáles son las piezas antrales? Del segundo premolar hacia atrás.

Aquí tenemos un tercer molar que se fue al espacio sublingual, acá tenemos otro tercer molar, que probablemente se fue al seno, un trozo de ápice impulsado al seno maxilar, o que simplemente se haya quedado bajo la membrana sinusal y no lo haya perforado, eso es súper común en los molares.

Fractura de hueso alveolar  

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patología ósea, un tumor o algún quiste que sea muy grande y que haya debilitado la tabla también lo puedo quebrar. La configuración radículas también es importante, si yo tengo un típico primer molar superior con tres raíces, súper abierto o súper divergente, también es posible que fractura tabla. Mala presión con fórceps, esta foto la puse a modo de ejemplo, estos bocados del fórceps deben ir más a apical, a nivel del límite amelocementario, no tan a incisal.

Cuando se fractura un trocito de hueso, por ejemplo acá, en la tablita vestibular, ¿la saco o la dejo?, es importante ver si está desprendido o adherido al periostio, este pedacito de hueso, si está adherido al periostio lo puedo dejar porque se puede volver a consolidar, pero si este trocito de hueso no tiene periostio lo tengo que sacar porque eso después va a producir una infección en el paciente o una necrosis y lo va a pasar pésimo. Importante también, si yo fracturo algún trocito de hueso, limar las espículas, eso lo sé palpando con el dedo por si existe alguna rugosidad, algún trocito de hueso puntudo, yo tomo mi lima de hueso y limo.

Fractura de la tuberosidad También esto va más inclinado a la altura de los terceros molares superiores con más de una raíz, generalmente el tercer molar superior en un alto porcentaje está con anquilosis, pegado a la tuberosidad, entonces cuando uno saca esta pieza sale en bloque toda la tuberosidad, es común y lo que se hace es suturar la encía y esperar que se cicatrice, en general el hueso cicatriza como en 6 meses, no pasa nada pero son hartos meses que el paciente va a estar así

Ahí si se fijan ahí está la corona y ahí están las raíces, y toda la tuberosidad, y esto no pasa por un mal manejo del instrumental o de la técnica, es porque generalmente esta pieza tiene tendencia a anquilosarse y eso no se ve en las radiografías.

Fractura mandibular Como les explique en otras radiografías esto ocurre cuando están muy cerca del borde basilar, muy cerca del ángulo, y también en patologías óseas, grandes quistes o tumores, por ejemplo acá verán el grosor del hueso basal, que es casi nada, esta es la fractura, acá está la mandíbula el ángulo, y esta es la fractura y estas que dimos de ejemplo, son las plaquetas que se ocupan para osteosíntesis, cuando se fractura.

Luxación de ATM, y trismus Trismus: puede ocurrir por mantención de apertura bucal extensa, o también por una técnica anestésica inadecuada. Luxación de ATM: es una pérdida de relación entre los componentes de la articulación, todos sabemos anatomía de la ATM, tenemos el cóndilo que se alojara en la cavidad glenoidea, cuando el paciente abre mucho la boca, o la tiene abierta mucho rato, este cóndilo avanzara y después el paciente no logra cerrar eso se llama luxación de ATM, y generalmente esto ocurre cuando hacemos exodoncia de piezas inferiores, ¿Por

qué?, porque cuando uno ocupa un instrumental en pieza inferior uno hace fuerza hacia abajo, y al hacer la fuerza hacia abajo el cóndilo avanza. ¿Qué es lo que se hace en este caso? R: 3 cosas, aplicar calor localmente, analgésicos y ejercicios, ahora si el paciente no puede cerrar la boca, existe una maniobra que se llama la maniobra de nelaton, que consiste básicamente en colocar los pulgares envueltos en gasa en las caras oclusales de los molares inferiores, y con el resto de los 4 dedos los apoya en el borde basilar y uno tiende a hacer una fuerza hacia abajo y hacia atrás para que el cóndilo pueda subir.

Accidente de partes blandas 

Lesiones en mejillas, labios, mucosa palatina, suelo de boca, etc.

Si nosotros estamos utilizando el elevador y se nos arranca, podemos perforar el vestíbulo, el labio, si estamos haciendo alguna exodoncia a colgajo y estamos utilizando algún instrumento rotatorio, con el calor de la fresa podemos quemar el labio, 

buena sindesmotomía, También si uno no la realiza bien podemos sacar encía de más.

Recomendación -Adecuado uso de instrumental -Buen punto de apoyo para luxar En general las heridas de partes blandas se tratan con suero y con vaselina o con una crema cicatrizante

Accidentes de tejido nervioso También podemos tener daños en algunos nervios, estos son los clásicos:    

Daño al nervio alveolar inferior por relación terceros molares inferiores ( debido a que está en relación al nervio) Daño al nervio mentoniano en exodoncia de premolares Daño nervio lingual, también por exodoncia de terceros molares, cuando uno realiza un colgajo y realiza la incisión por lingual se puede cortar el nervio Daño al nervio naso palatino, si uno está sacando un mesiodens o un supernumerario uno obligatoriamente debe levantar la mucosa palatina y es allí donde se encuentra este nervio

Accidentes Vasculares Así como puedo a pasar a llevar nervios, también puedo pasar a llevar arterias, Por lo general si es una arteria pequeña, una compresión en la zona es suficiente, si la hemorragia es mayor tengo que proceder a ligar esa arteria, quizás no ustedes pero si cirugía maxilofacial, o ocupar algún agente hemostático que se ocupa mucho este que se llama Ácido Tramexámico, esto también lo van a conocer en cuarto, es más que nada un agente coagulante.

Complicaciones Post-Exodoncia Todas las que vimos recién eran como las intraoperatorias, ahora vamos a ver las post. Minutos, horas o días post exodoncia     

hemorragias alveolitis Hematoma y Equimosis Edema Trismus

Hemorragia       

Explicar al paciente el sangrado ¨normal¨ Herida mucosa/gingival de tejido inflamado Fractura Ósea/presencia de ápice Granuloma Herida vascular Causa sistémica: anticoagulantes TTO: anestesia, inspección de la causa

más bien locales

Es importante explicarle al paciente que post exodoncia va a sangrar pero él tiene que discriminar entre un sangrado normal y un sangrado patológico. ¿Cuánto es el tiempo de sangría de un paciente?, si uno se corta un dedo ¿Cuánto tiempo está sangrando? Menos de 10 minutos. Si el paciente lleva sangrando 6 horas es porque algo está pasando ahí. Cuándo también puedo tener alguna hemorragia, cuando hago con mi instrumental alguna herida mucosa o daño mucho la encía, cuando tengo alguna fractura ósea, cuando tengo alguna presencia de ápice que se me haya quedado también es posible que el paciente sangre, cuando tengo algún tipo de granuloma apical o simplemente una herida vascular. Esto más que nada son los factores locales porque a nivel sistémico si el paciente está tomando anticoagulante y haya hecho mi exodoncia pero impecable también puedo tener una hemorragia ¿Cuál es el tratamiento? Anestesiar y ver la causa, si es una arteria chiquitita como vimos a lo mejor una compresión con gaza, si es algo mayor derivarlo a un maxilofacial para ligar arteria. Aquí tenemos fotos, el paciente va a llegar así, bueno acá se hizo un tratamiento local más que nada, se hizo un lavado de la zona, anestesia y se colocó sutura y el paciente anduvo impecable.

Hematoma y Equimosis

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Hematoma: colección sanguínea que difunde a través de las fascias musculares

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Aplicar frio, 5-14 días duración ¿ATB, AINES? Equimosis: colección sanguínea en tejido celular subcutáneo

¿Qué es un hematoma? Es una colección de sangre que se va más que nada a las faces musculares. ¿Alguien reconoce eso? Ese es el que todos le tenían miedo, la técnica de la tuberosidad.

Así queda el hematoma, con un aumento de volumen, mientras que la equimosis, si bien también es una colección de sangre, esta no se va a los músculos, sino que se va al celular subcutáneo y esta equimosis no tiene aumento de volumen, si se fijan aquí también tengo una colección sanguínea pero no tengo un aumento de volumen, y acá también. Acá pusieron una spix y genero una equimosis. Y no tengo un aumento de volumen. Entonces la gran diferencia entre estas dos es que el hematoma genera aumento de volumen y la equimosis no, pero ambas son colecciones de sangre. (Esa es pregunta de prueba).

Edema

lo puse más que nada porque a la mayoría de los paciente que uno les hace alguna exodoncia compleja o un colgajo o usen algún instrumental rotatorio como un motor siempre tiende a hincharse la cara, como en forma de edema y aquí lo puse con signo de pregunta porque no necesariamente es una complicación sino que es algo esperable post exodoncia, proporcional a la intervención quirúrgica, si yo hice una intervención larga, de dos o tres horas , paciente con la boca abierta , con colgajo, saque hueso, sangraba y sangraba , el paciente va a estar así. Mientras que si fuera una exodoncia sencilla, puede que el paciente no tenga ningún edema.

Alveolitis Se define como la inflamación del alveolo post exodoncia, tenemos tanto causas locales como sistémicas.  

Causas locales: exodoncia traumática, que tenga algún cuerpo extraño, que el paciente ...