3. Accidendes en la exodoncia 24 PDF

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Apuntes Clases cirugía bucal odontologica Universidad de Concepción impartida por Dr. Rozas y cols, docentes de la facultad de Odontología...

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Universidad de Concepción Facultad de Odontología Departamento de Estomatología Quirúrgica

Cirugía Clase 3

ACCIDENTES EN LA EXODONCIA FRACTURA DEL DIENTE: Causas:

1) Falta de experticia del operador 2) Patologías del órgano dentario: diente puede ser frágil por diversas razones como por ejemplo grandes caries o restauraciones coronarias, tratamiento de endodoncia, hipocalcificación, anomalías radiculares como dilaceraciones, múltiples raíces, hipercementosis, etc. 3) Patologías propias del tejido óseo: -

-

Osteítis esclerosante: Una de las más complejas. Se ven piezas que prácticamente hacen cuerpo con el tejido óseo. Si se toman radiografías, se verán áreas de mayor radiodensidad. La cirugía de la exodoncia es compleja. Osteoesclerosis idiopática.

4) Anquilosis alveolodentarias: una verdadera fusión del diente con el hueso, es como una soldadura, de manera que ese diente está fijo, es como si estuviese oseointegrado. Se produce después de traumatismo y en muchos casos cuando se autotransplanta los dientes.

5) Iatrogenia: se refiere principalmente a: -

Incorrecta elección del instrumental: Cuando usamos instrumentos que no se adaptan al diente, este juega, no hay un control exacto de la aprehensión Incorrecto uso del instrumental: las fuerzas deben orientarse de acuerdo al eje de las piezas dentarias Maniobras bruscas: operador inexperto puede provocar fracturas coronarias. Cuando hacemos maniobra de exodoncia hay que asegurarse (junto con la adaptación del instrumental y la correcta ubicación de parte activa en dirección del eje del diente) que su fuerza primaria inicial sea iniciar un movimiento de intrusión. Cada vez que se hace fuerza lateral, en cualquiera de los sentidos aplicar primero fuerza intrusiva para evitar fractura.

Tratamiento:

A. Preventivos: 1. Estudio radiográfico: Va a imponer la técnica. Si tenemos casos con gran destrucción y anquilosados tenemos que pensar qué tipo de exodoncia vamos a utilizar. Hay piezas que por ejemplo se derivan por endorizálisis, las que se ven sanas pero internamente están destruidas, se hace aprehensión y se fracturan. 1

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Universidad de Concepción Facultad de Odontología Departamento de Estomatología Quirúrgica Cuando tenemos curvaturas las radiografías al menos nos hacen sospechar que hay algo.

Cirugía Clase 3

2.

Correcta elección del instrumental: Un fórceps que no se adecua a perímetro del diente va a bailar, no va a sujetar la pieza y no se podrá ejecutar la fuerza necesaria Existen instrumentos en ángulo recto, y otros en ángulo obtuso. Por ejemplo, fórceps para piezas inferiores presentan ángulo obtuso para que sus mangos no aplasten los labios. Si utilizáramos un ángulo recto para sacar un molar inferior probablemente dañaríamos los incisivos 3. Correcta técnica quirúrgica:  Correcta forma de tomar el instrumental: fórceps (tanto superior como inferior) se debe tomar con el pulgar entre las dos manillas  Correcta aprehensión del diente: fijar parte activa del fórceps a pieza dentaria de manera que lo sujete fuertemente y lograr un apriete sin que se fracture corona.  Correcta aplicación de fuerzas: tengo que hacer movimientos de acuerdo al tipo de diente (por ejemplo, al extraer premolar superior, debo hacer movimientos de lateralidad, es decir, vestíbulo-palatino, no debo hacer movimientos de rotación porque son fuerzas contranatura, lo que me lleva a la posibilidad de que diente se fracture). Tener en cuenta la condición de diente, por ejemplo en caso de tener una gran destrucción o diente está muy debilitado por zona vestibular, se logra aprehensión correcta, pero la mayor fuerza debe ejercerse siempre sobre lado debilitado, si se hace en el otro sentido se va a fracturar. Se debe hacer mayor presión en la intrusión al lado debilitado de la pieza. Y ojalá, si la pieza está debilitada, hacer inmediatamente luego de la aprehensión, intrusión. Y luego, intrusión permanente en conjunto con los movimientos correspondientes. Así, dudo que se fracture.

Al dr. no le gusta el fórceps curvo sobre el borde, porque hace mucha palanca y hay que controlar bien la fuerza. 4. Hay que seguir objetivos en exodoncias: Primer objetivo: aprehensión. Segundo objetivo: no es extraer el diente, sino que luxarlo, aunque la pieza este relativamente suelta. Hay que darse los minutos para luxar. Tercer objetivo: Una vez suelta se hace la extracción.

B. Curativo: Si se fracturó, es normal que salga mucha sangre. Entonces primero debemos lograr la hemostasia. Segundo, veamos si todavía podemos lograr una buena aprehensión. Cuando se fracturan coronas podemos hacer:

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Universidad de Concepción Cirugía Facultad de Odontología Clase 3 Departamento de Estomatología Quirúrgica I. Examen radiográfico: para ver nivel donde se fracturo, pero muchas veces las maniobras dejar restos radiculares que permiten aprehensión. II. Procedimiento pre quirúrgico: hacer un poco de hemostasia en la zona para lograr una buena aprehensión

C. Exodoncia con fórceps: en estos casos en que queda remanente dentario que permiten aprehensión podemos lograr exodoncia sin complicaciones con un fórceps. Si hago fuerza intrusiva bordes no se van a fracturar. También cuando se fractura y no logramos aprehensión se puede utilizar elevadores. Un elevador es una verdadera cuchilla, hay que tener cuidado.

D. Preventivo/curativo I.

II.

Exodoncia con elevadores: Así como para con fórceps debo lograr una buena aprehensión, con los elevadores debo lograr una buena aplicación del instrumento. Colocar el instrumento en un punto entre hueso y pieza dentaria y hacer que elevador penetre esta zona. Odontosección: En algunos casos se puede complementar con Odontosección, por ejemplo para molar superior, queda una raíz libre y las otras dos separadas. Una vez que se hacen cortes con fresas se coloca elevador en el centro y se comienzan a separar raíces. Esto se debiera utilizar en todos los servicios.

E. Curativo I.

Exodoncias por colgajo: hoy en día se trata de mantener hueso, y el colgajo nos obliga a eliminar tejido óseo por lo tanto se trata de evitar. Dejamos las exodoncia por colgajo solo en piezas retenidas o terceros molares.

EXODONCIA EQUIVOCADA: Causa: iatrogenia en un 100%. El Dr. en sus historias recalca la importancia de dejar constancia en la historia clínica de la pieza y por qué se sacó.

Tratamiento: o o o

o o

Reimplantación: Al darse cuenta, se debe volver inmediatamente la pieza a su lugar. Inmovilización: mediante el uso de férulas Inoclusión: pieza debe dejarse en inoclusión. Para lograr esto, nunca hacer desgaste selectivo, porque el paciente al ver que le desgastan pieza sana se puede molestar. Para dejar en inoclusión podemos dejar placa en altura, o colocando composite entre dos piezas dentarias para que no muerda, etc. Control radiográfico Medicación: un buen analgésico y antiinflamatorio. 3

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Universidad de Concepción Cirugía Facultad de Odontología Clase 3 Departamento de Estomatología Quirúrgica Cuando se reimplanta un diente, lo primero, a la semana, hay una cicatrización de tejidos blandos, se insertan. El ligamento periodontal, es la parte critica, cuando son reimplantaciones, es como un rompecabezas, el ligamento se inserta en las mismas zonas donde se había desgarrado, hay una cicatrización, y a los quince días se ve bastante mejor. Revascularización pulpar: cuando se hacen trasplantes de dientes inmaduros, la revascularización se inicia como a los cuatro días y se completa a las cinco semanas. Cuando es en dientes maduros y con forámenes estrechos es muy raro que haya revascularización. Cuando ocurre esto, el foramen ya está formado, por lo que se debe tratar de otra manera, porque si se mantiene pieza reimplantada en su lecho se producirá reabsorción inflamatoria a nivel apical o en zonas donde está vinculado ligamento periodontal o con la pulpa. La reabsorción inflamatoria es gatillada por la necrosis celular, produciendo de esta forma rizálisis. Pieza que reimplantemos, a los siete días se le hace tratamiento endodóntico, una vez bien limpio, eliminado toda zona necrótica apical se le coloca hidróxido de calcio. Cuando se pierde pieza dentaria de forma accidental y pasa más de una hora el ligamento de esa pieza ya está necrótico, por lo que se tiende a raspar ese tejido del diente, limpiarlo, sacarle ese tejido, y eso hace que ese diente se anquilose, haya una verdadera soldadura con el hueso, por lo tanto, para evitar la reabsorción sustitutiva y no haya anquilosis la cual puede ser permanente o transitoria debemos evitar dichas acciones. La recomendación es que las personas que tengan algún problema de este tipo mantengan diente en un medio fisiológico correcto (boca con saliva, leche, suero fisiológico) Hay un principio fundamental cuando se hacen reimplantación: Cuando la ferulización es rígida, sobretodo en gente madura se ha observado reabsorción sustitutiva, por lo tanto la férula debe ser flexible, siempre. Después de utilizar férula flexible, inmediatamente, a la semana se hace endodoncia, y posteriormente preocuparse siempre de dejar pieza en inclusión. La férula puede hacer También podemos hacer reimplantación de la pieza por el momento, pensando a futuro colocar el implante. La próxima clase hablaremos sobre reimplantación, porque a la semana, parece que no hubiera pasado nada, pero el problema es interno.

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Esto no se alcanzó a pasar:

LESIONES A DIENTES VECINOS O ANTAGÓNICOS: Causas: fórceps inadecuados, o mal uso de ellos. Mal usos de elevadores (no hay que apoyarse en pieza vecina, salvo que esta también este indicada para extracción). Casos de fusión dentaria, maniobras bruscas. I.

II.

III. IV.

Concusión: golpe duro en pieza dentaria. Debemos preocuparnos de un control y evaluar, porque muchas veces traumas originan desvitalización pulpar. Hay que tener cuidado porqué dientes se pueden colocar oscuros Luxación dentaria: cuando se luxan piezas puede ser total o parcial. Cuando es parcial, por lo general el tratamiento es dejar la pieza en las condiciones que está o a lo más colocar férula semirrígida, siempre preocuparse de la oclusión, que quede en inoclusión y controles clínicos radiográficos, por si es necesario hacer endodoncia. Cuando luxación es total se debe hacer la reimplantación, suturar, proteger con antibióticos (amoxicilina) y control radiográfico. Fracturas coronales parciales o totales: Cualquier restauración va a ser temporal. Lo mejor es hacer funda cerámica, que sea muy igual a pieza vecina. Desalojos de restauraciones: volver a cementar.

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