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TÉCNICAS DE EXODONCIA La exodoncia es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alveolos. Es la maniobra que se realiza con más frecuencia en la cirugía oral. La extracción dentaria ideal es la extirpación total del diente o la raíz sin dolor y con el mínimo daño a los tejidos circundantes. La exodoncia debe ser considerada como ultimo recurso en la odontología conservadora moderna. Se debe priorizar la conservación de las estructuras dentarias como parte de la salud general de los pacientes. Las indicaciones para la exodoncia se agrupan en: - Patología dentaria, caries que ha destruido total o parcialmente la corona dentaria con afectación pulpar u otras complicaciones que no pueden ser tratadas de forma conservadora. - Destrucción del tejido radicular, la terapéutica dental dispone de muchos métodos y tratamientos que hacen de la extracción dentaria la última opción. Si todos los métodos aplicados correctamente fallan, el diente será marcado como irreparable y será extraído. - Patología periodontal, en caso de periodontitis avanzada una vez que hay pérdida de los tejidos de soporte del diente y se ha establecido que es imposible salvarlo con un tratamiento periodontal la exodoncia está indicada. - Motivos protésicos, se relaciona con el uso de prótesis completa y se aplica especialmente en dientes solitarios o muy inclinados en la región molar que impiden su correcta colocación. - Motivos estéticos, los dientes supernumerarios o ectópicos que producen alteraciones estéticas o funcionales deben ser extraídos siempre y cuando no se pueda hacer un tratamiento conservador. - Motivos ortodónticos, los dientes temporales retenidos supernumerarios y dientes permanentes suelen ser extraídos bajo el control de un ortodoncista. Lo más común es la extracción de los primeros o segundos premolares permanentes con el fin de dar lugar a la arcada. - Anomalías de erupción, los dientes incluidos deben ser extraídos cuando producen complicaciones como inflamación, quistes y tumores o antes que estas aparezcan como prevención. La exodoncia puede evitare con técnicas ortodóntico-quirúrgicas que pueden ubicar en su lugar correcto al diente. Los dientes incluidos en una zona deberán ser extraídos antes de recibir un tratamiento prostodóntico. - Motivos socioeconómicos, en pacientes que presentan alteraciones que pueden solucionarse con un tratamiento conservador por motivos socioeconómicos puede indicarse la exodoncia para evitar complicaciones mayores. - Tratamiento pre-radioterapia, los pacientes que serán irradiados en la zona cervicofacial precisan una preparación adecuada de la cavidad oral para evitar complicaciones y las secuelas de la radioterapia como la osteoradionecrosis. Muchas veces esta preparación incluye la extracción de dientes en mal estado. - Infección focal, ante la existencia de focos sépticos en pacientes con patologías valvular-cardiaca puede indicarse la exodoncia pero siempre de haber agotado la posibilidad de un tratamiento conservador. Estas exodoncias deben hacerse bajo profilaxis antibiótica. - Traumatología dentomaxilar, casi todos los traumatismos alveolo dentarios pueden ser tratados con métodos conservadores pero en ocasiones si existe un diente en foco de fractura ósea de indica su extracción para que no interfiera con la formación del callo ósea. La extracción se indica también en fracturas dentarias de gravedad como las verticales que afectan tanto como a la raíz como a la coronas.

- Tumores o quistes, los dientes afectados o en íntima relación con tumores benignos o malignos suelen extraerse para extirpar el tumor. En los dientes afectados con granulomas o quistes reticulares que han afectado soporte óseo y/o periodontal la exodoncia suele ser indicada. Contraindicaciones: Las alteraciones pueden ser locales como una infección o tumores malignos o sistémicas como diabetes cardiopatías o radioterapias. La exodoncia como cualquier intervención quirúrgica se divide en 3 periodos: - Preoperatorio, en el que se realizara la HC del paciente, la exploración de la cavidad bucal y los estudios complementarios con el fin de evitar cualquier complicación. - Intraoperatorio, es el acto quirúrgico en sí. Cuando se realiza la exodoncia convencional se precisa del siguiente instrumental: material para anestesia local, sindesmotomo, botadores, juego de fórceps adaptados al diente a extraer, curetas pequeñas para legrar un posible granuloma, un juego de separador, una pinza hemostática sin dientes, un porta agujas recto, bisturí, pinza de disección con dientes, tijera, material de sutura, gubia e instrumental rotatorio. Cuanto más experiencia tenga el odontólogo más estandarizado y sencillo se volverá su instrumental. - Postoperatorio, abarca desde que se finaliza la intervención hasta la recuperación del paciente. Posiciones del paciente y el odontólogo: La altura a la que se coloca el sillón y la posición del odontólogo varía según la técnica que se aplique, en el maxilar o en la mandíbula y el diente a extraer, actualmente se tiende a colocar al paciente posición horizontal o prácticamente acostado y el odontólogo sentado. Exodoncia en el maxilar superior: Se recomienda que el respalde sea a 45 grados con el cabezal ligeramente hacia atrás para que la arcada superior forme un ángulo de 90 grados con el tórax y este a la altura de los hombros del operador, el profesional debe estar a la derecha frente al paciente Exodoncia en la mandíbula del lado izquierdo, el sillón debe estar lo más abajo posible, el respaldo formando un ángulo recto con el asiento, la cabeza del paciente a la altura de los codos del odontólogo, quien se situará al lado derecho y de frente al paciente. Exodoncia en la mandíbula del lado derecho, deberá tener el sillón un ángulo de 45 grados entre el respaldo y el asiento con el profesional detrás del paciente inclinado por encima de la cabeza del mismo. Posición de las manos, normalmente la mano derecha está destinada al manejo del instrumental quirúrgico y la mano izquierda colaborará en la exodoncia sosteniendo el maxilar separando los labios o la lengua.

MANUAL DE EXODONCIA - POSICIÓN DEL OPERADOR Y DEL MAXILAR, En el maxilar superior se necesita inclinar el sillón dental, de manera tal que el plano oclusal maxilar se encuentra en perpendicular al piso, de esta manera se podrá tener un mayor acceso y una mejor visualización del campo operatorio, el operador debe posicionarse por delante a la derecha del paciente en la posición de las 8:00 horas. En el maxilar inferior de la misma forma el sillón dental deberá colocarse de forma que el plano oclusal mandibular se encuentre paralelo al piso trabajando con la cabeza del paciente a la altura de nuestros codos. En el cuadrante 3 sector posterior trabajaremos por delante y a la derecha del paciente a las 8 horas y para el resto de la mandíbula trabajaremos ligeramente por detrás y a la derecha del paciente a las 11 horas. La función de nuestra mano pasiva en una exodoncia es separar tejidos blandos y sujetar tabla socios para poder controlar la fuerza ejercida con los otros instrumentos y, a la vez evitar una fractura de las tablas óseas. Para el cuadrante I sector posterior los dientes coloreados con numerillo utilizaremos el pulgar en vestibular y el índice en palatino.

Para el resto del maxilar, los dientes coloreados de amarillo, utilizaremos el pulgar por palatino y el índice por vestibular tanto en los dientes anteriores como en los dientes posteriores.

Para el cuadrante III sector posterior, los dientes coloreados de amarillo utilizamos el dedo medio por lingual y el índice por vestibular, el pulgar y el resto de dedos estabilizan en la mandíbula. Debemos recalcar que trabajamos por delante y, a la derecha del paciente.

Para el resto de la mandíbula, los dientes coloreados de amarillo, nuestra mano pasiva rodea al paciente colocando el pulgar en lingual y el índice en vestibular, trabajando de esta forma por detrás del paciente.

Una vez que ya hemos posicionado el sillón, ubicado al paciente, establecemos nuestra posición y la de nuestra mano pasiva, procedemos a la exodoncia propiamente dicha, el primer paso de nuestra exodoncia es las sindesmotomía, que es separar el tejido gingival de nuestro diente, romper el epitelio de unión que rodea al diente utilizando el botador recto delgado paralelo al eje longitudinal del diente realizando pequeños movimientos de rotación procurando siempre el contacto de la concavidad de la parte activa con el diente. Este acto nos permite sujetar el diente lo más apicalmente posible con los fórceps. Se procede a la luxación del diente, se realiza primero con los botadores y posteriormente con los fórceps, en la luxación con los botadores se debe empezar secuencialmente con el angosto y luego con el ancho, respetando siempre el contacto de la concavidad de la parte activa y el diente. La luxación se realiza únicamente en mesial y en distal en caso de ser posible ingresamos paralelo al eje del diente, pero si contamos con dientes contiguos para no lastimarlos ingresamos perpendicular al eje del diente apoyándonos en la cresta ósea alveolar y el diente a ser extraído rotando el instrumento en su mismo eje. Este movimiento nos impulsará a diente hacia coronal, nunca podemos utilizar como apoyo el diente contiguo con el riego de lesionarlo permanentemente. Continuamos la luxación con los fórceps realizando intrusión, lateralidad, rotación y tracción después de haber sujetado el diente con el fórceps, a lo que denominados prensión, esto se realiza sujetando el diente de vestibular a palatino o lingual con las valvas del instrumento lo mas apicalmente posible para reducir el brazo de palanca. Lo primero a realizarse es la intrusión, la que nos permitirá romper la fibras periodontales mas apicales y ensancharlas tablas óseas en su parte más coronal. El siguiente movimiento es la lateralidad, la que debe ser en sentido vestibulolingual o vestibulopalatino, esta debe realizarse lentamente dándole tiempo a las tablas óseas a expandirse. Es importante recalcar que en todo momento la presión ejercida sobre el diente debe ser constante, de no ser así podemos fracturar la pieza. Seguimos con la rotación, la cual no debe ser utilizada en todos los dientes, únicamente en aquellas piezas que sean muy radiculares conoides y sin laceraciones, se debe realizar rotando el diente sobre su eje longitudinal. Una vez luxado el diente completamente realizamos la tracción que sebe ser realizada siempre hacia la tabla ósea de menor resistencia que la mayoría de los casos es la vestibular, únicamente para las molares inferiores es la lingual. Posterior a esto debemos curetear el alveolo para eliminar el tejido patológico que se encuentra en el fondo del mismo, hay que tratar de no curetear las paredes del alveolo salvo que sea necesario, puesto que en ellas se encontraran fibras del ligamento periodontal importantes para la cicatrización. - INDICACIONES DE CADA FÓRCEPS SEGÚN GRUPO DENTAL: Cada grupo dental debe ser trabajado con un fórceps específico.

El sector anterosuperior de premolar a premolar incluyendo la primera premolar superior que en más de un 50% de los casos presenta dos raíces, es un grupo caracterizado por no presentar furca en sentido vestibulopalatino, por lo tanto, debe ser trabajado con el fórceps recto anterior que posee las mandíbulas especiales para este grupo de dientes para adaptarse en sentido vestibulopalatino.

El sector anteroinferior de premolar a premolar, de la misma forma, está caracterizado por ser un grupo de ausencia de furca en sentido vestibulolingual, ya que todos los dientes son monoradiculares. Por lo tanto, debe ser trabajado con el fórceps pico de milano, que posee las mandíbulas especiales para este grupo de dientes pata adaptarse en sentido vestibulolingual.

Las molares superiores que son un grupo de dientes caracterizados por poseer tres raíces lo que les otorga la condición de una furca hacia vestibular debido a la existencia de dos raíces en esta zona y ausencia de furca por palatino debido a que únicamente posee una raíz palatina serán extraídos con los fórceps para molares superiores derecha e izquierda que poseen en una de sus mandíbulas una pestaña la cual deberá coincidir en la furca vestibular y la otra mandíbula es cóncava especial para adaptarse a la raíz palatina.

Por último los molares inferiores cuyo grupo se caracteriza por poseer dos raíces orientadas en sentido mesiodistal, lo que les otorga la condición de una furca hacia vestibular y otra hacia lingual serán extraídos con el fórceps pico de loro, el cual posee en ambas de sus mandíbulas una pestaña especial para adaptarse a las furcas tanto por vestibular como por lingual....