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QUISTES HEPÁTICOS

Los quistes hepáticos simples (cavidades rellenas de líquido en el hígado) habitualmente no producen signos ni síntomas, y no necesitan ningún tipo de tratamiento. Sin embargo, pueden hacerse tan grandes como para generar dolor o molestia en la parte superior derecha del abdomen. La mayoría de los quistes hepáticos puede detectarse a través de una ecografía o una tomografía computarizada. Cuando es necesario, el tratamiento puede incluir drenaje o extirpación del quiste. La causa de los quistes hepáticos simples se desconoce, pero pueden ser el resultado de una malformación de nacimiento. En raras ocasiones, los quistes hepáticos pueden indicar una enfermedad grave y preexistente, como las siguientes: • • •

Enfermedad hepática poliquística, un trastorno hereditario Infección por Echinococcus, una infección parasitaria Cáncer de hígado

CLASIFICACIÓN

FRECUENTES

TIPOS

CARACTERÍSTICAS

QUISTE SIMPLE

• • • •

Prevalencia 0,1 al 7% en la población adulta Contenido: Líquido seroso y no tiene comunicación con el árbol biliar Frecuente en mujeres que en hombres (2:1) Generalmente asintomáticos

Macroscópico: Forma esférica u ovoidal, unilocular y sin septos • Tamaño: desde milímetros a 20 cm • Ocupa menos de del 50% del hígado Microscópico: •

De epitelio monocapa columnar similar al biliar • Puede necrosarse si la presión intraquística se eleva. • No existe estroma Clínica: Asintomáticos, y cuando tienen síntomas (dolor abdominal, náuseas, vómitos, saciedad pospandrial, dolor en hombro, entre otros). Etiología: •

5% infecciones (E. coli) y la hemorragia Rotura traumática o espontánea, torsión o compresión de la vena cava inferior, vena porta, colédoco, o árbol biliar. Diagnóstico: • •

Estudios analíticos normales, o con CA19-9 intraquísticos elevados • Ecografía abdominal • Radiología: lesión anecoica circular u oval no septada • TAC abdominal: confirma lesiones avasculares de densidad agua que no captan contraste • RM: detección de complicaciones intraquísticas • Prevalencia de 0,05 a 0,6% • Múltiples quistes que ocupan más del 50% del hígado • Autosómica dominante y se asocia con poliquistosis renal • Frecuente en mujeres, presentan más quistes y más grandes Características: •

POLIQUISTOSIS HEPÁTICA

•

Las lesiones puedes ser micro a macroquísticas

Parénquima presenta fibrosis y cambios vasculares • Contenido: Líquido claro y se encuentran tapizados por epitelio cuboidal. • Los quistes crecen en tamaño y número con la edad • Clínica: Asintomáticos, los síntomas se generan cuando existe incremento y compresiona órganos vecinos Diagnóstico: •

Perfil bioquímico hepático normal, pero puede tener el CA19-9 sérico elevado (en quistes grandes) • TAC abdominal: define la extensión y afectación a órganos adyacentes. Se observan lesiones hepáticas hipoatenuantes de diversos tamaños bien delimitados. • RM: Lesiones de baja densidad en T1 e hiperintensas en T2, determina hemorragias intraquísticas • 5% del total de quistes hepáticos • 85% afecta a mujeres de mediana edad • Histogénesis desconocida Características: •

CISTOADENOMAS HEPATOBILIARES

Lesiones multiloculadas, bien definidas, únicas con septos internos, con proyecciones papilares o nódulos • Mide de 1,5 a 30 cm • Microscópico: Epitelio simple monocapa cuboidal, estroma mesenquial y una capa externa de tejido conectivo. • Líquido intraquístico turbio o claro de aspecto gelatinoso o mucinoso Clínica: Asintomáticos, los síntomas aparecen cuando existe afectación de un órgano vecino. •

Diagnóstico: • •

Estudios analíticos normales, pero la CA19-9 elevados en el líquido intraquístico Ecografía: masa quística ovoidea anecoica con múltiples septos

TAC: masa quística, multilobulada, bien definida, con pared gruesa, de baja densidad. • RM: evalúa las características intraquísticas • Deriva de restos embrionarios intrahepáticos que se diferencian hacia tejido respiratorio en lugar de biliar • Se presenta a los 48 años • Predomina en hombres • Lesión benigna, solitaria, única, subcapsular y unilocular • Localizada en el segmento IV del hígado Características: •

QUISTE HEPÁTICO CILIADO EMBRIONARIO

Tamaño menor de 4 cm Contenido viscoso o mucoide Microscópico: 4 capas; epitelio pseudoestratificado ciliado productor de mucina, tejido conectivo, estroma y cápsula fibrosa • Clínica: Asintomático, pero el más típico es el dolor abdominal, o ictericia e hipertensión portal Diagnóstico: • • •

•

• • INFRECUENTES

PSEUDOQUISTE DE PÁNCREAS INTRAHEPÁTICO QUISTE POSTRAUMÁTICO HAMARTOMAS

Ecografía: Lesión redondeada anecoica o hipoecoica y delimitada con masa intraquística ecogénica TAC: Lesiones hipodensas sin captación de contraste RM: característica hiperintensidad en T2 e intensidad variable en T1

Localizados en el lóbulo hepático izquierdo Asintomáticos, con diagnóstico incidental Diagnóstico: tras punción se observa un líquido rico en amilasa Generalmente causado por traumatismos hepáticos

• • •

• • • •

Llamados Complejos de Von Meyenburg Causa: Fallo en la involución de los conductos biliares embrionarios Lesiones múltiples de 0,1 a 1,5 cm, no comunican la vía biliar Diagnóstico por hallazgos incidentales

• • BILOMA

OTROS

• • •

TAC: se confunde con metástasis hepáticas múltiples RM: genera un diagnóstico correcto

Causado por la rotura del sistema biliar (espontáneo, traumático o iatrogénico)

Quiste epidermoide Linfangiomas Tumor biliar intraductal mucinoso papilar

MANEJO

Para el diagnóstico del quiste hepático son fundamental los estudios de imagen, dentro de los protocolos de manejo y diagnostico se debe de realizar un ultrasonido y la tomografía computarizada de abdomen idealmente. En muchas ocasiones los quistes hepáticos no necesitan tratamiento. El especialista puede realizar una ecografía para controlar visualmente los quistes de mayor tamaño (superior a 4 cm). Si el quiste no crece después de 2 o 3 años, no será necesario seguir con el seguimiento del quiste. Por un lado, la cirugía será necesaria en aquellas situaciones en las que el quiste es grande y causa dolor al paciente. Existen diferentes opciones quirúrgicas, y entre ellas destaca el destechamiento del quiste, mediante cirugía o laparoscopia. Por otro lado, el drenaje del quiste por punción no es una opción recomendada, ya que el quiste puede reproducirse. ULTRASONIDO Los quistes simples hepáticos son vistos en el 4% de todos los ultrasonidos hepáticos. Ultrasonográficamente la forma de los quistes simples varía, pero usualmente están rodeados por

una pared delgada, regular y bien circunscrita. La lesión es totalmente anecoica con intensificación posterior. Con esta técnica es posible mostrar quistes desde 2 cm de diámetro. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA La tomografía axial computadorizada ayuda a conocer las características de las lesiones, así como su localización y medida precisa. El volumen del parénquima hepático se preserva a pesar de la invasión masiva de los quistes. Los criterios tomográficos usados en el diagnóstico de quistes hepáticos simples incluyen una masa redondeada, de bordes lisos, paredes finas, delgadas, definidas y regulares, sin estructuras internas. El tratamiento recomendado del quiste hepático sintomático no parasitario es conservador o quirúrgico, los procedimientos quirúrgicos incluyen la aspiración abierta por aguja más la escleroterapia abierta, el destechamiento laparoscópico del quiste, la cistoyeyunostomía, resección hepática y cistectomía abierta. DESTECHAMIENTO El Destechamiento del quiste se utiliza cuando el quiste es de gran tamaño y consiste en la separación de su pared externa, la cual se deja adyacente al parénquima hepático, explorando su pared interna en busca de neoplasias. Este procedimiento puede reservarse también para quistes inaccesibles y quistes en contacto con ramas de la vena cava inferior. El procedimiento es seguro y está asociado a una baja incidencia de complicaciones y recurrencia. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA La cirugía laparoscópica recientemente con buenos resultados desde el primer procedimiento realizado mediante esta vía en 1991 por Z’graggen. El procedimiento laparoscópico incluye punción del quiste para examen citológico y bacteriológico del líquido, también esclero-resección circular de la pared del quiste para examen histológico. DESTECHAMIENTO AMPLO POR VÍA LAPAROSCÓPICA El Destechamiento amplio por vía laparoscópica puede ser el tratamiento de elección para los quistes hepáticos simples no parasitarios. Los mejores resultados se obtienen con quistes en los segmentos hepáticos IV, V, VI y VII de Couinaud. Utilizado en manos expertas, el método laparoscópico combina las ventajas del abordaje mínimo-invasivo con la efectividad de la cirugía convencional. Se deberá ser muy cautelosos al practicar este procedimiento, ya que se pueden tener algunos accidentes como lesión de vasos sanguíneos con hemorragia grave. La lesión de conductillos biliares puede conducir a un bilioma o fístula biliar interna que requieran resolución quirúrgica

RESUMEN

BIBLIOGRAFÍAS •

ADPKD Enfermedad renal poliquística autosómica dominante.Centro Médico de la Universidad

de

Maryland

(UMMC)

Disponible

en:

http://www.ummc.edu/ADPKD.htm. •

Gabow PA, Johnson AM, Kaehny WD et al. Factores de riesgo para el desarrollo de quistes hepáticos en la poliquistosis renal autosómica dominante. Hepatología 2018; 11: 1033-37.

•

Klingler PJ, Gadenstatter M, Schmid T, Bodner E, Schwelberger HG. Tratamiento de los quistes hepáticos en la era de la cirugía laparoscópica. Br J Surg 1997;84:438-44. [Medline]....