Clasificacion Bosniak PDF

Preview

Summary

CLASIFICACION BOSNIAK...

Description

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento de los quistes complicados A.P. Zapata Balcázar a , B. Hernández Sevillanoa , K.M. Pérez del Vallea , D.G. Gaitán Tocoraa y G. de Arriba de la Fuentea,b,* a

Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. cDepartamento de Medicina y Especialidades Médicas. Facultad de Medicina

y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Quiste renal - Quiste complejo - Clasificación de Bosniak

Los quistes renales pueden aparecer en el 10-20% de la población general y en el 60% de los mayores de 60 años. Se clasifican en simples o complejos (con riesgo de malignizarse), unilaterales o bilaterales y congénitos o adquiridos. Bosniak los clasifica en cuatro categorías basadas en los hallazgos de la tomografía computadorizada (TC) con contraste y la resonancia magnética. Las categorías I y II se refieren a lesiones benignas; en la categoría III existe riesgo de malignidad y se recomienda un estudio más completo y la categoría IV se asocia con malignidad en un 90% de los casos y su tratamiento es quirúrgico. Los quistes complejos pueden sufrir rotura, infección o hemorragia y el tratamiento deberá tener en cuenta cada situación clínica. En los casos complejos, además del seguimiento, en ocasiones se debe realizar un diagnóstico con punción con aguja fina o percutánea dirigida por ecografía o TC.

Keywords:

Abstract

- Kidney cyst

Diagnostic and therapeutic protocol for complicated renal cysts

- Complex cyst - Bosniak classification

Among 10%-20% of general population have kidney cysts, achieving 60% of people older than 60 years of age. They are classified in simple and complex (with risk to become malignant) cysts, uni- or bilateral cysts, congenital or acquired. According to the findings from contrast of computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging tests, Bosniak identify four categories of cyst. Categories I and II lesions encompass benign lesions; category III lesions have malignant potential and deeper study is required; in category IV 90% of lesions are malignant and surgical treatment is required. Complex cysts may undergo rupture, infection or hemorrhage, so treatment have to take into account each clinical situation. In complex cases, besides treatment follow-up, ultrasound- or CT-guided fine-needle or percutaneous needle aspirations are required.

Introducción Las lesiones quísticas renales son muy frecuentes en la población y pueden aparecer hasta en el 40% de los sujetos a los que se les realiza una ecografía abdominal1. La afectación puede ser focal o multifocal, unilateral o bilateral, congénita o adquirida2. La mayoría de los quistes son simples y suelen ser asintomáticos. Sin embargo, en ocasiones pueden sufrir complicaciones

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

4902

Medicine. 2019;12(83):4902-5

como infección, rotura o hemorragia. Por este motivo, pueden originar hematuria, dolor abdominal o hipertensión arterial. Además, también pueden tener calcificaciones en su estructura y deben diferenciarse de otras lesiones malignas quísticas.

Pruebas diagnósticas Las lesiones quísticas renales se diagnostican con pruebas de imagen, esencialmente ecografía, tomografía computadorizada (TC) e incluso resonancia magnética (RM)3. Los quistes simples generalmente muestran un aspecto homogéneo, bien delimitado, con paredes lisas y refuerzo posterior, indicando

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS QUISTES COMPLICADOS

buena transmisión de los ecos a nivel del quiste. Sin embargo, los quistes complejos pueden tener bordes irregulares en su superficie, tabiques en su interior y calcificaciones. La TC identifica lesiones con espesor inferior a 5 mm y es aconsejable obtener imágenes con y sin contraste, de forma que se puedan caracterizar mejor las diferentes lesiones (pared, tabiques, nódulos murales y calcificaciones). La RM permite identificar también estas lesiones; las imágenes ponderadas en T2 tienen una alta sensibilidad para detectar tabiques intraquísticos. La heterogeneidad en las señales ponderadas en T1-T2 pueden indicar irregularidad en el quiste. De igual forma, cuando la señal de una masa quística no es claramente hipointensa y homogénea en las imágenes ponderadas en T1, esta debe considerarse sospechosa de malignidad.

Clasificación En 1986, Bosniak estableció una clasificación de los quistes renales basada en los hallazgos de la TC, que todavía sigue vigente por su sencillez, y porque permite realizar una aproximación terapéutica a cada caso. En 1997 se añadió a la clasificación inicial una nueva categoría (IIF) que implicaba una mayor vigilancia de esos quistes y ha sido validada en numerosos estudios (fig. 1)4,5. Las distintas categorías son las enumeradas a continuación.

como calcificaciones. Aproximadamente el 40-60% son malignos (carcinoma de células renales quísticas).

Bosniak IV Las lesiones quísticas pueden ser uniloculares o multiloculares, tienen un componente de tejido tumoral sólido, vascularizado, con una pared gruesa, irregular, además de nodularidad mural o endoquística, con aumento de contraste a dicho nivel, adyacentes a los septos. Muy raramente, los tumores mixtos epiteliales y estromales de etiología benigna que exhiben una alta proporción de componente estromal pueden clasificarse en esta categoría. Sin embargo, la proporción de estos tumores sigue siendo muy baja (inferior al 5%) y está indicada la extirpación quirúrgica. En estos tumores, se produce un realce con contraste que lo diferencia de la categoría Bosniak IV.

Complicaciones Las principales complicaciones de los quistes son las siguientes.

Infección

Quistes renales benignos o múltiples, con paredes delgadas, sin observarse septos, calcificaciones o componentes sólidos. Tienen una densidad similar al agua (−5 a +15 HU). La estructura del quiste no se modifica y permanece homogénea después de la administración del contraste. La especificidad diagnóstica de la TC es cercana al 100% y no tienen riesgo de malignidad.

Los tabiques recientemente desarrollados o la presencia de contenido heterogéneo puede sugerir un proceso infeccioso en curso. Se observa deterioro del estado general, dolor a nivel de fosa renal, fiebre elevada y/o pérdida de peso. El aspirado percutáneo con toma de muestra para cultivo y la tinción de Gram pueden ser diagnósticos. Los quistes infectados son difíciles de distinguir de las categorías IIF y III de Bosniak, por lo que debe realizarse un seguimiento ecográfico tras el tratamiento antibiótico y eventual drenaje.

Bosniak II

Hemorragia

Son considerados quistes complejos porque presentan tabiques menores de 2 mm de grosor y calcificaciones periféricas delgadas, puntuales o lineales. Tras la administración de contraste suelen tener un realce moderado, aunque la pared del quiste no es perceptible.

Los quistes con contenido hemorrágico pueden ser clasificados en la categoría II, III o IV de Bosniak. Se aprecian paredes irregulares o septos y llegan a ser la lesión que más se encuentra tras la extirpación quirúrgica de los Bosniak III. La TC o la RM pueden ayudar a diferenciar un quiste hemorrágico de una lesión maligna.

Bosniak I

Bosniak IIF Incluye lesiones que tienen más de 3 cm de diámetro y pueden contener calcificaciones irregulares o nodulares y septos finos pero sin engrosamiento de la pared.

Bosniak III Lesiones quísticas que presentan septos o paredes engrosadas iguales o mayores a 2 mm de aspecto irregular o liso, así

Hipertensión En ocasiones, un quiste puede originar un aumento súbito de presión arterial o hipopotasemia persistente por compresión de estructuras vasculares.

Diagnóstico diferencial Se debe realizar con las siguientes enfermedades. Medicine. 2019;12(83):4902-5

4903

Ecografía abdominal/ renal

Homogéneo, sin septos, calcificaciones

Quistes renales

Quiste simple

TAC

Heterogéneo, con septos, calcificaciones, componente sólido

Quiste complejo

Antibiótico/analgesia

Infección

Bosniak I

No tratamiento ni seguimiento

Bosniak IIF

Bosniak III

Bosniak IV

IECA/ARA II

HTA

Tumor quístico, nefrona o MEST

Malignidad 5-15%

Malignidad > 90%

Malignidad 50-60%

Analgesia/ Qx

Resonancia magnética

Resonancia magnética

Seguimiento 6 m-5 años

Tumor quístico maligno, nefrona quístico, MEST

Seguimiento 1-3 m

Hemorragia por ruptura

Tumor quístico, MEST

Cirugía

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnóstico y tratamiento de los quistes complicados.

ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversiónde la angiotensina; MEST: tumores mixtos epiteliales y estromales; TAC: tomografía axial computadorizada.

Nefroma quístico multilocular Presenta calcificaciones periféricas con bordes irregulares, siendo difícil diferenciarlo de los quistes multiloculares por ecografía.

Tumores mixtos epiteliales y estromales Son tumores benignos caracterizados por proliferación bifásica del epitelio y células estromales que ocurre frecuentemente en mujeres premenopáusicas. Es raro que se asocien 4904

Medicine. 2019;12(83):4902-5

con malignidad, aunque recientemente se han descrito asociados a la traslocación (t 1:19). A nivel ecográfico se puede mostrar como un quiste complejo, pudiendo ser clasificado dentro de la categoría III y IV de Bosniak, por lo que la biopsia o escisión quirúrgica está indicada.

Carcinoma multilocular de células renales Es una masa quística con septos, nódulos y posibles calcificaciones. El realce nodular y septal en tumores quísticos es altamente sensible para poder diferenciar entre el carcinoma renal quístico y el nefroma multilocular quístico.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS QUISTES COMPLICADOS

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante Las lesiones quísticas son múltiples, bilaterales, de distintos tamaños, con riñones de gran tamaño. Los quistes están separados por parénquima renal normal, y es habitual que presenten pequeñas calcificaciones.

Enfermedad quística localizada Es una patología benigna poco frecuente que puede ser confundida con la enfermedad poliquística autosómica dominante, aunque los quistes están separados por parénquima renal normal o atrófico en un riñón. No es bilateral ni progresiva y, a diferencia de los quistes simples, es a menudo sintomática (dolor abdominal, hematuria o masa abdominal palpable).

Actitud terapéutica Los quistes de las categorías Bosniak I y II no precisan tratamiento específico. Si el paciente tuviera dolor, suelen responder a analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos durante 3-5 días. Si el dolor persiste, se puede realizar una aspiración percutánea con un agente esclerosante o la extracción vía laparoscópica en quistes de tamaño mayor de 5 cm de diámetro6. Si se produce infección intraquística y no responde a tratamiento antibiótico (ya que muchos fármacos no llegan adecuadamente a su interior) se puede plantear el drenaje o la extirpación quirúrgica del quiste7. Si el paciente tiene hipertensión arterial, está indicado el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), ya que muchos pacientes son ancianos. En la categoría Bosniak IIF se debe realizar un seguimiento, ya que puede aparecer malignidad en el 5-15% de los casos 8. Se aconseja realizar una TC a los 6 meses y de forma anual durante los siguientes 5 años. En algún paciente con sospecha de malignidad se puede indicar una RM. En la categoría Bosniak III se debe analizar, si es posible, la evolución de la lesión y valorar realizar una RM. Es aconsejable la extirpación quirúrgica con nefrectomía parcial o total. En pacientes con alto riesgo quirúrgico se puede valorar la posibilidad de realizar una biopsia percutánea guiada por ecografía o TC.

Finalmente, en las lesiones Bosniak IV está indicado el tratamiento quirúrgico, ya que un elevado porcentaje de ellas son malignas.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Rediger C, Guerra LA, Keays MA, Wayne C, Reddy D, Ksara S, et al. ✔ Renal cyst evolution in childhood: a contemporary observational study. J Pediatr Urol. J Pediatr Urol. 2019;15(2):188.

2. • Helenon O, Crosnier A, Verkarre V, Merran S, Mejean A, Correas ✔ J-M. Simple and complex renal cysts in adults: Classification system

for renal cystic masses. Diagn Interv Imaging. 2018;99(4):189-218.

3. Tay S, Tiu C, Hu B, Wang H, Chiou H. Science direct characterization ✔ and management of various renal cystic lesions by sonographic features. J Chinese Med Assoc [Internet]. 2018;81(12):1017-26.

4. Sevcenco S, Spick C, Helbich TH, Heinz G, Shariat SF, Klingler HC, et ✔ al. Malignancy rates and diagnostic performance of the Bosniak classifi5. ✔ 6. ✔ 7. ✔ 8. ✔

cation for the diagnosis of cystic renal lesions in computed tomography - a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2017;27(6):2239-47. Koga S, Nishikido M, Inuzuka S, Sakamoto I, Hayashi T, Hayashi K, et al. An evaluation of Bosniak’s radiological classification of cystic renal masses. BJU Int. 2000;86(6):607-9. Fontana D, Porpiglia F, Morra I, Destefanis P. Treatment of simple renal cysts by percutaneous drainage with three repeated alcohol injection. Urology. 1999;53(5):904-7. Muther RS, Bennett WM. Concentration of antibiotics in simple renal cysts. J Urol. 1980;124(5):596. Eissa A, El Sherbiny A, Martorana E, Pirola GM, Puliatti S, Scialpi M, et al. Non-conservative management of simple renal cysts in adults: a comprehensive review of literature. Minerva Urol Nefrol. 2018;70(2):179-92.

Medicine. 2019;12(83):4902-5

4905...