Clasificación de los Trastornos de Personalidad de Otto Kernberg PDF

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CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DE OTTO KERNBERG Desde el punto de vista psicoanalítico, uno de los autores que más ha contribuido al desarrollo del tema de los trastornos de personalidad ha sido Otto Kernberg. Para Kernberg (1997) el problema de mayor importancia radica en la comprensión de la psicopatología de los trastornos, es decir, cómo las diversas características conductuales de cualquier trastorno de personalidad se relacionan con los otros trastornos de personalidad y con los factores de predisposición y causales particulares. En este sentido, plantea que diversas investigaciones empíricas con distintos trastornos han demostrado que múltiples factores se combinan en el trasfondo de cualquier trastorno de personalidad y no dan una clara respuesta de cómo estos factores se relacionan entre sí para codeterminar un tipo específico de psicopatología. Por ello Kernberg (1984) formula una clasificación de los trastornos de personalidad que se fundamenta en lo que denomina criterios "estructurales" más que en los tradicionales criterios "clínicodescriptivos". Esta clasificación combina criterios "dimensionales" (diferencias cuantitativas) dentro de áreas generales: Identidad del Yo, prueba de realidad y mecanismos de defensa; con criterios "categoriales" (diferencias cualitativas) entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional. Esto significa que dentro de las dimensiones se pueden describir distintos tipos de personalidad según se acerquen o se alejen de sus polos. Asimismo, también se pueden diferenciar dentro de una misma dimensión un tipo de personalidad de otro por características que los hacen claramente diferentes y porque la cantidad hace también que una entidad nosográfica se pueda distinguir de otra, configurándose un tipo de personalidad distinta. En otras palabras, existen claramente líneas evolutivas que relacionan los distintos trastornos de personalidad, particularmente a lo largo de un eje de severidad. Por ejemplo, el "trastorno de personalidad narcisista" presenta una línea evolutiva que lo vincula dentro de un mismo continuo al "síndrome de narcisismo maligno" y al "trastorno de personalidad antisocial", este último, el de peor funcionamiento (en el Anexo B se puede observar un recuadro que ilustra la nosografía de Kernberg respecto de los Trastornos de Personalidad y sus distintas interrelaciones).

De esta forma, Kernberg (1984) hace agrupaciones de los distintos trastornos de la personalidad en un continuo de severidad el cual permite dar cuenta de su gravedad y su estructura motivacional. Kernberg recalca la importancia de la estructura de carácter subyacente en contraposición a los

intentos por definir un trastorno de personalidad desde aproximaciones descriptivo-fenomenológicas. Igualmente incluye el punto de vista descriptivo y lo considera presuntivo para el diagnóstico. Kernberg (1979) para referirse a los trastornos de personalidad postula la "organización limítrofe de personalidad" ya que las personas con trastorno de personalidad presentarían una organización caracterológica estructuralmente estable y permanente. La organización limítrofe de personalidad (dentro de la cual diferencia estructuras de nivel superior e inferior) se distingue de la "organización psicótica" (que representa un criterio de exclusión para los trastornos de personalidad); de la "organización neurótica" (donde se encuentran trastornos de personalidad menos graves) y de la "organización de personalidad normal" (donde no se encuentran trastornos de personalidad). Según Kernberg (1979), lo más importante para establecer un diagnóstico sería el nivel de funcionamiento global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas (como se vincula el sujeto con los demás y como ha integrado en su persona a aquellos con los que se ha relacionado). De este modo establece tres indicadores para reconocer las organizaciones de tipo limítrofe y diferenciarla de la neurosis y la psicosis (estos indicadores serán explicados ampliamente más adelante): 1. Grado de integración de la identidad. 2. Mecanismos de defensa. 3. Examen de Realidad. ANÁLISIS ESTRUCTURAL

Sumado a lo anterior, Kernberg realiza un análisis descriptivo, estructural y genético-dinámico de la organización limítrofe de la personalidad desde la cual se podrían individualizar los trastornos de personalidad y puntualizar su gravedad. El "análisis estructural" que propone para ello, se basa en la consideración del "Yo" como una estructura general que integra subestructuras y funciones como una forma de explorar los derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004). El análisis estructural considera los puntos que se describen a continuación: 1. Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica: La labilidad yoica tendría aspectos específicos como por ejemplo el uso de defensas primitivas, pero existirían también aspectos inespecíficos, que son tres: o Falta de tolerancia a la ansiedad: Una ansiedad mayor a la habitual provocaría nuevos síntomas, actitudes aloplásticas o regresión yoica. Más que el grado de ansiedad, importa aquí como el Yo reacciona frente a una carga adicional de la misma. o Falta de control de impulsos: Altamente individualizada y forma parte de una caracterología defensiva, lo que daría una mayor tendencia a la actuación (acting-out). o Insuficiente desarrollo de canales de sublimación: Aquí se debe considerar factores constitucionales como la inteligencia y comparar sus potencialidades y logros, y el medio

estimulante, ya que un ambiente social carenciado puede mostrar al sujeto como poco creativo, y tal vez no lo sea, y al revés, un ambiente estimulante puede tornar adaptado a un individuo y disimular la falta de creatividad y goce, que son características de la "sublimación". 2. Desviación hacia el pensamiento de proceso primario: Sería el indicador estructural individual más importante de la organización limítrofe. Esta evidencia suele no manifestarse clínicamente, pero en los test proyectivos aparecen muestras del pensamiento de proceso primario como fantasías primitivas, poca adaptación a los datos formales del test, y en especial uso de verbalizaciones peculiares, es por eso que las pruebas proyectivas, como por ejemplo el Rorschach, son un instrumento indispensable para el diagnóstico de la organización de personalidad limítrofe (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004). 3. Operaciones de defensas específicas: Es importante aclarar, antes de examinar las defensas que el yo temprano debe cumplir normalmente, dos tareas esenciales: primero, diferenciar entre las imágenes del sí mismo y las imágenes de los otros (el autor les llama "objetales") que forman parte de las tempranas introyecciones e identificaciones; segundo, integrar esas imágenes bajo la influencia de derivados de instintos lib idinales, con las imágenes constituidas bajo la influencia de derivados de instintos agresivos. En las estructuras limítrofes de personalidad, existiría una intensificación y fusión patológica de los procesos de "escisión" (ver la realidad como buena o mala, sin matices). La necesidad de salvaguardar al sí - mismo bueno, a las buenas imágenes objetales y a los buenos objetos externos ante la peligrosa presencia del sí mismo y las imágenes objetales totalmente malas, hace entrar en acción una serie de defensas que se desarrollan en torno a la escisión. Estas son: idealización primitiva (la persona es totalmente buena hasta que pasa a ser totalmente mala), tempranas formas de proyección en especial de identificación proyectiva, negación, omnipotencia y desvalorización (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004). 4. Patología de las relaciones objetales internalizadas: Consistiría en una incapacidad para sintetizar las introyecciones e identificaciones buenas y malas, siendo el principal "factor etiológico" el "exceso de agresión" primaria o de la agresión secundaria o de la frustración. Los limítrofes suelen tener una incapacidad para sentir culpa y preocupación por los objetos, debido a su incapacidad de concebir objetos totales (con lo bueno y lo malo). La imposibilidad de integrar imágenes buenas y malas obstaculiza también la integración de un "Superyó". La constante proyección de imágenes totalmente malas de sí mismo y de los objetos perpetúa un mundo de objetos peligrosos y terribles, de los cuales el sujeto se defiende con imágenes totalmente buenas de sí mismo (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).

Para entender de mejor forma la compleja propuesta de Kernberg en relación a los trastornos de personalidad y en especial hacia la variante antisocial, es importante analizar en primer lugar la "organización normal de personalidad" y sus principales características para luego esclarecer a qué corresponde la psicopatología de funcionamiento limítrofe.

Inicialmente, desde el punto de vista psicodinámico, la personalidad está codeterminada por el temperamento [1] y el carácter[2], pero también por una estructura intrapsíquica adicional: el Superyó. La integración de sistemas de valores, la moral y la dimensión ética de la personalidad constituyen la expresión de diversos niveles del Superyó y representan un componente importante de la personalidad total. La personalidad en sí puede ser considerada como la integración dinámica de todos los patrones conductuales derivados del temperamento, el carácter y los sistemas de valores internalizados. A la estructura de personalidad de un individuo subyacen "precondiciones estructurales y dinámicas". Además, el inconsciente dinámico o el Ello constituye el sistema motivacional dominante y potencialmente conflictivo de la personalidad. El nivel hasta cual la integración sublimatoria de los impulsos del Ello en las funciones del Yo y Superyó ha llegado, refleja la normalidad y el potencial adaptativo de la personalidad (Kernberg, 1997). La "personalidad normal" se caracterizaría, ante todo, por un concepto integrado de sí mismo y un concepto integrado de los otros significativos. Estas características estructurales llamadas en su conjunto "Identidad del Yo", se reflejan en una sensación interna y una apariencia externa de coherencia de sí mismo y son una condición previa fundamental para una autoestima normal y para la capacidad de sentir placer y gusto por la vida. Una visión integrada de sí mismo asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios deseos, desarrollar capacidades y realizar compromisos a largo plazo. Una visión integrada de los otros significativos garantiza una evaluación apropiada de los otros, empatía y una investidura emocional en los otros que implica tanto una capacidad madura de dependencia como el poder mantener, al mismo tiempo, un sentido consistente de autonomía (Kernberg, 1997). Una segunda característica estructural de la personalidad normal, en gran medida derivada y a su vez una expresión de la identidad del Yo, es la presencia de "Fortaleza Yoica", particularmente reflejada en un amplio espectro de disposiciones emocionales como la capacidad para el afecto, el control de impulsos y en la capacidad para el investimiento sublimatorio del trabajo y los valores, a lo cual contribuye también en forma importante la integración del Superyó. La consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo, así como en las relaciones interpersonales, también derivan en gran medida de una identidad del Yo normal, como también la capacidad de confianza, reciprocidad y compromiso con los demás, igualmente está codeterminada en forma importante por funciones del Superyó (Kernberg, 1997).

Un tercer aspecto de la personalidad normal es un "Superyó integrado y maduro", que representa la internalización de un sistema de valores estable, despersonificado, abstracto, individualizado y no excesivamente dependiente de prohibiciones infantiles inconscientes. Tal estructura Superyoica se refleja en un sentido de responsabilidad personal, capacidad de autocrítica realista, así como flexibilidad en el manejo de aspectos éticos, en la toma de decisiones, compromiso con las normas, valores e ideales, junto con esto, en la capacidad de contribuir a funciones yoicas, como ya se mencionaron previamente, tales como reciprocidad, confianza y relaciones profundas (Kernberg, 1997). Un cuarto y último aspecto de la personalidad normal es un "manejo apropiado y satisfactorio de impulsos libidinales y agresivos". La sexualidad, en un sentido amplio, involucra la capacidad de una expresión completa de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a la ternura y al compromiso emocional con el otro amado y un grado normal de idealización del otro y de la relación. Respecto a la agresión, una estructura de personalidad normal incluye una capacidad sublimatoria para la autoafirmación, para tolerar los ataques sin una reacción excesiva, para reaccionar en forma defensiva y para evitar volver la agresión contra sí mismo. Una vez más las funciones del Yo y el Superyó contribuyen al equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del yo (Kernberg, 1997). Bajo estos elementos de personalidad normal, subyacen "precondiciones estructurales y dinámicas" significativas. Las "precondiciones estructurales" son procesos del desarrollo mediante los cuales las internalizaciones de las interacciones tempranas con los otros significativos, o sea las relaciones objetales, llevan a completar una serie de etapas sucesivas que transforman estas relaciones objetales [3] internalizadas en la "identidad del Yo normal" (es decir, a la "constancia objetal" con objetos internalizados totales). En tanto las "precondiciones dinámicas" se refieren a la organización de los impulsos de líbido y agresión, que se van activando en las relaciones objetales tempranas (En la estructura de personalidad normal se da una integración de la agresión y la líbido, bajo la dominancia de los impulsos libidinales). Kernberg (1984) se basa en la secuencia de Internalización de relaciones objetales hacia el Yo en la infancia temprana descritas por Mahler (1984): 1. Fase autística: Serían las primeras semanas de vida intrauterina, aquí el individuo parece ser un organismo puramente biológico, con respuestas instintivas a los estímulos que son reflejos y ocurren a nivel del hipotálamo. Se puede hablar de una fase de aparatos primitivos y no integrados del yo y de mecanismos de defensa puramente somáticos. 2. Fase simbiótica: Sería hasta los cinco meses de vida, aquí el infante concibe a quien cumple el rol de objeto primario amoroso (generalmente la madre) como una extensión de sí mismo; no hay diferenciación de representaciones intrapsíquicas del sí - mismo y de la madre. 3. Fase de separación-individuación: Comenzaría alrededor de los cuatro a cinco meses de edad, en el apogeo de la simbiosis y superponiéndose a ésta hasta los dos años y medio. Esta fase sigue dos direcciones separadas, pero intervinculadas: una es la separación, que llevaría a la

conciencia intrapsíquica de la separación, y la otra la individuación, que lleva a la adquisición de una individuación distinta y única. Se han identificado cuatro subfases de este proceso separación- individuación, aunque éstas se superponen, cada una tiene sus características propias. Estas son: 1) Diferenciación, 2) Ejercitación, 3) Acercamiento y 4) Consolidación de la individualidad y comienzo de la "constancia objetal emocional" (Mahler, 1984). Kernberg (1997) plantea que este modelo incluye una serie evolutiva de estructuras psíquicas constitutivas que comienzan con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas en condiciones de activación afectiva baja y de relaciones objetales simbióticas en condiciones de activación afectiva alta. A esto le sigue la etapa de "separación individuación" que se caracteriza por un aumento continuo de relaciones realistas en condiciones de afectividad baja, pero con uso significativo de la " escisión" y sus mecanismos de defensa relacionados bajo la activación de estados afectivos intensos. Esto, finalmente lleva a la fase de "constancia objetal" en la que se desarrolla un concepto más realista e integrado de sí mismo y los otros significativos en el contexto de la "identidad del Yo" y, al mismo tiempo, "la represión" elimina de la conciencia las manifestaciones más extremas de los impulsos sexuales y agresivos que ya no pueden ser tolerados bajo el efecto de la "integración normal del Superyó". Kernberg (1997) ha sugerido que la patología limítrofe es la consecuencia de una falta evolutiva que ocurre después de la diferenciación entre el sí mismo y el otro , pero antes de la "constancia objetal". Esta falla se relaciona con un uso excesivo y precoz de la escisión y trae como consecuencias limitar la capacidad de enjuiciar la realidad, de tolerar la angustia y la frustración y de tener una actitud de confianza hacia otro. La falla específica en el desarrollo infantil se ha ubicado en la "fase de separaciónindividuación". En este período normalmente el niño se separa de la madre lentamente y a medida que adquiere autonomía de ella puede verla como alguien bueno y malo a la vez. Esta relación puede alterarse, sea por excesiva distancia (madres ausentes) o por excesiva cercanía (madres controladoras) y no permite que este proceso se desarrolle en forma expedita y por lo tanto, hace que el niño posteriormente no desarrolle una imagen integrada de su madre. Por otro lado, para Kernberg (1997) la exploración de los trastornos severos de la personalidad revela consistentemente una predominancia patológica de la "agresión" y la expresión de afectos agresivos como un aspecto relevante de su psicopatología. Según Kernberg (1979) lo más importante para establecer un diagnóstico sería el nivel de funcionamiento global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas. Como se vio al principio, establece tres indicadores para analizar la organización limítrofe de personalidad y diferenciarla de la neurosis y la psicosis.

1. GRADO DE INTEGRACIÓN DE LA IDENTIDAD:

El funcionamiento de tipo limítrofe se caracterizaría por el "síndrome de difusión de identidad" que consiste en una falta en la integración del sí mismo y de un concepto integrado y estable de objetos totales en relación consigo mismo. De esta forma, la difusión de identidad es un síndrome típico de la organización de personalidad limítrofe que no se ve en patologías del carácter menos severas y en pacientes neuróticos, y que es consecuencia directa de las introyecciones e identificaciones. La falta de integración de las imágenes del sí mismo y de los objetos buenos y malos tienen que ver con el predominio de imágenes del sí mismo y de los objetos de tipo agresivo, por lo que no ha podido formarse un núcleo yoico suficientemente fuerte alrededor de una imagen buena del símismo. Conciliar imágenes del sí mismo y de los objetos significativos radicalmente opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenarían un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encerraría para las relaciones de objeto con los objetos buenos internos y externos (Kernberg, 1976; citado en Molina, 2004). La consecuencia de esto es que el concepto de "si mismo" no se integra, por lo que se depende de objetos externos en forma excesiva para poder lograr continuidad en la acción, pensamiento y sentimiento. Del mismo modo, el Superyó tampoco se integra como orientador de la identidad quedando los núcleos superyoicos en estado primitivo manifestando tendencias paranoides (Gomberoff, 1999; citado en Molina, 2004). La percepción de los otros como individuos independientes también se ve interferida por la ausencia de una evaluación realista de los otros, manifestándose en una inhabilidad para lograr relaciones sociales significativas y empáticas. 2. MECANISMOS DE DEFENSA:

En estas personas persiste un proceso que utiliza el niño normalmente en los primeros meses de vida: La "escisión del Yo" para separar los aspectos internalizados buenos de los malos. Esta escisión, que originalmente se usó por falta de integración del Yo, se vuelve a utilizar defensivamente después para proteger al Yo del conflicto psíquico (más bien de la "ansiedad" producida por aquel). El impulso llega a la conciencia, pero es mantenido aparte de otros segmentos de la experiencia p...