Resumen Trastornos Graves de la Personalidad PDF

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TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD (Otto Kernberg) Capítulo 1: Diagnóstico estructural Los estados límites deben diferenciarse de las neurosis, de la patología de carácter neurótico, de las psicosis (esquizofrenia) y de los tr afectivos importantes. La aproximación descriptiva al dg, que se centra en los síntomas y en la cdta observable, y la genérica, que enfatiza el tr mental en parientes, son valiosos, pero no suficientemente precisos para los tr de la personalidad. Las características estructurales de la org límite de la pldad tienen importantes implicaciones pronosticas y terapéuticas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integración del superyo son criterios fundamentales para su psicoterapia, por lo que la añadidura del enfoque estructural enriquece el dg psiquiátrico. Estructuras mentales y organización de la personalidad Freud dividió la estructura mental en yo, ello y superyo. En la psicología del yo, el yo puede ser conceptualizado como: 1) estructuras lentamente cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalización de los procesos mentales, 2) los procesos o funciones mentales en sí y 3) los umbrales de activación de estas funciones y configuraciones. Según este concepto las estructuras son configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; superyo, yo e identidad son estructuras que dinámicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo. El término “análisis estructural” se usa para describir la relación entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas, que constituyen subestructuras del yo organizadas jerárquicamente, y los diversos niveles de organización del funcionamiento mental. Para el psicoanálisis actual, el análisis estructural también se refiere al análisis de la organización permanente del contenido de conflictos Icc, particularmente el Complejo de Edipo como rasgo organizacional de la mente con una historia de dº dinámicamente organizado, de manera que es más que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases específicas a una nueva organización. Ambos puntos de vista implican secuencias motivacionales organizadas en forma jerárquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de organizaciones jerárquicas discontinuas, más que una organización genética simple. Aplicando estos conceptos al análisis de las estructuras intraspíquicas y conflictos del instinto de los pacientes límites, propongo la existencia de 3 organizaciones estructurales: neurótica, límite y psicótica de la pldad. En cada caso la organización estructural dº la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones cdtuales directas de la enfermedad. Estos tipos de organización o estructuras se reflejan en las características predominantes del paciente respecto a: 1) su grado de integración de la identidad, 2) los tipos de operaciones defensivas que usualmente emplea, y 3) su capacidad para la prueba de realidad: - Neurótica: identidad integrada, con una organización defensiva centrada en la represión y defensas avanzadas o de alto nivel y una prueba de realidad conservada

-

Psicótica: predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisión , y una prueba de realidad gravemente deteriorada. - Límite: predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisión y una prueba de realidad conservada. Criterios estructurales adicionales útiles para diferenciar la organización límite de la neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no específicas de debilidad del yo, como tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimación, y para dg diferencial con la EQZ la presencia o ausencia en la situación clínica del proceso de pensamiento primario. También se agrega el grado y calidad de integración del superyo. La entrevista estructural como método diagnóstico La entrevista psiquiátrica tradicional tuvo como modelo la entrevista médica general. Bajo la influencia psicoanalítica se da un vuelco hacia una entrevista no estructurada, centrada el la relación paciente – terapeuta, en la cual distintos autores plantean distintos modelos. Sin embargo, estos enfoques minimizan los datos objetivos y no exploran la psicopatología y los valores positivos del paciente en una forma sistémica. Son herramientas importantes para evaluar rasgos descriptivos y dinámicos, pero no permiten obtener los criterios estructurales que diferencian la estructura límite de la pldad. Propongo una “entrevista estructural” para descartar las características estructurales de los 3 tipos de organización de la pldad: se centra en síntomas, conflictos o dificultades del paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el entrevistador. Esta interacción creará suficiente tensión para que surja la organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente, de modo que obtenemos datos que nos permitan clasificarlo en una de las 3 estructuras de pldad de acuerdo a la integración de la identidad (la integración de sí mismo y de la relaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes y la capacidad de la prueba de realidad. Para lograr esto hemos dº una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orientada psicoanalíticamente que se centra en la interacción paciente – terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, que el paciente revela en esta interacción, verificables a través de la transferencia. - Clarificación: exploración, con el paciente, de todos los elementos de la información que ha proporcionado que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. Es el 1º paso cognoscitivo para traer a flote las implicancias de lo que el paciente dice, su grado de entendimiento o confusión. Pretende evocar materias Cc y Prcc sin imponer un reto al paciente. - Confrontación: 2º paso. Se presentan al paciente la áreas de información contradictorias o incongruentes. Significa señalarle al paciente las áreas que indican un funcionamiento conflictivo y, por implicación, la presencia de defensas, representaciones contradictorias del sí mismo y de los objetos, y una reducida Cc de realidad. Primero se llama la atención del paciente hacia algo de lo que no ha estado Cc, el entrevistador propone la cuestión del posible significado de esa cdta para explorar la capacidad del paciente para mirar las cosas de forma diferente sin mayor regresión, las relaciones internas entre los temas, y la integración del concepto de sí mismo y los demás. Finalmente el entrevistador relaciona aspectos del aquí y ahora

de la interacción con problemas similares en otras áreas, y así establece una conexión entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la pldad. - Interpretación: establece lazos entre el material Cc y Prcc y las funciones o motivaciones Icc del aquí y el ahora asumidas o bajo hipótesis. Explora los orígenes conflictivos de estados de disociación del yo, la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. Se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La confrontación conjunta y reorganiza lo que se ha observado, y la interpretación añade al material una dimensión hipotética de causalidad y profundidad. - Transferencia: significa la presencia, en la interacción dg, de una cdta inapropiada que refleja la reconstrucción de relaciones patogénicas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente. Facilita la interpretación al ligar el malestar del aquí y ahora con experiencias en el allá y entonces. En resumen, la clarificación es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los límites de la Cc de un cierto material por parte del paciente. La confrontación intenta hacer Cc al paciente de aspectos potencialemnete conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material al sumir motivos y defensas Icc subyacentes que hacen que parezca lógico lo que era contradictorio. La interpretación de la transferencia aplica todas estas modalidades de técnica a la interacción en curso entre el paciente y el dignosticador. Esta situación genera un grado de estrés pues el entrevistador trata de hacer presente la patología en la organización de las funciones del yo para obtener información relativa a la organización estructural de la enfermedad. Sin embargo, la clarificación de la realidad requerida refleja tacto e interés por la realidad emocional del paciente. Características estructurales de la organización límite de la personalidad Síntomas descriptivos como presunta evidencia: Los síntomas y rasgos patológicos del carácter no son criterios estructurales, pero guían la atención hacia los criterios estructurales de la organización límite de la pldad: 1. Ansiedad: crónica, difusa, libre y flotante. 2. Neurosis polisintomáticas: varios síntomas neuróticos: a. Fobias múltiples b. Síntomas obsesivos – compulsivos, pensamiento y acción sobrevaluados c. Síntomas múltiples de conversión, especialmente crónicos d. Reacciones disociativas, especialmente estados de ensoñación histérico, fugas y amnesia con tr de Cc e. Hipocondriasis f. Tendencias paranoides o hipocondriacas con otra neurosis sintomática 3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: desviación sexual manifiesta con tendencias polimorfas, fantasías y acciones perversas caóticas y múltiples, conectadas con relaciones objetales inestables. Formas bizarras de perversión como agresión primitiva o substitución primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios. 4. Estructuras de pldad prepsicótica clásicas: a. Pldad paranoide

b. Pldad esquizoide c. Pldad hipomaníaca y ciclotímica con tendencias hipomaníacas 5. Neurosis y adicciones por impulso: erupción crónica de impulso para gratificar necesidades de forma egosintónica durante el episodio. Alcoholismo, drogadicción, obesidad psicógena, cleptomanía, etc. 6. Tr del carácter de menor nivel: caótico e impulsiva. La pldad infantil y narcisista, pldad “como sí”, y pldad antisocial pueden subyacerles org límite. Estos síntomas y rasgos se obtienen en la investigación inicial, que abarca características de la vida social e interpersonal, del trabajo y familia, relaciones sexuales e íntimas, parientes cercanos, áreas de recreación, política, cultura, religiosidad, etc. Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad: Poseen un concepto pobremente integrado de sí mismos y de otros significantes, reflejado en una experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás. 1) El los límites hay diferenciación de las representaciones del sí mismo y de los objetos para mantener las fronteras del yo, a diferencia de los psicóticos donde hay una refusión regresiva o falta de diferenciación entre las representaciones de sí mismos y de los objetos. 2) En los neuróticos todas las imágenes del sí mismo y de los otros son integradas en un sí mismo comprensivo y en conceptos comprensivos de los demás. A diferencia, en los límites, dicha integración falla, y las representaciones del sí mismo como la de los objetos permanecen como representaciones afectivo – cognoscitivas, múltiples y contradictorias. 3) La disociación del sí mismo y de los objetos se debe a la predominancia de una agresión grave temprana activada y sirve al paciente para proteger al amor y a la bondad de la contaminación por el odio y la maldad predominantes. En la entrevista estructural la difusión de la identidad se refleja en una historia contradictoria, alteración entre estados emocionales y la percepción contradictoria del sí mismo. También en la descripción contradictoria de las personas significantes para el paciente. La calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la integración de la identidad, la cual incluye no sólo el grado de integración sino también la continuidad temporal del concepto del paciente sobre sí mismo y los demás. Pero el límite pierde esta continuidad temporal, tiene poca capacidad para una evaluación realista de los demás y las relaciones a largo plazo son distorsionadas. También fracasa para lograr una empatía real, sus relaciones son caóticas o huecas, y las relaciones íntimas se ven contaminadas por su típica condensación de los conflicto genitales y pregenitales. La calidad de estas relaciones objetales del paciente pueden aparecer en la interacción con el entrevistador, en la cual sus distorsiones de la interacción se combinan con una prueba de realidad conservada. Mecanismos de Defensa Primitivos:

Una diferencia entre las estructuras neuróticas y las psicóticas y límite es la naturaleza de la organización defensiva. En la neurótica, ésta se centra en la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel (formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y racionalización). En contraste, las estructuras psicóticas y límite se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de la escisión. Los mec. de alto nivel protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos por medio del rechazo desde el yo consciente de una derivación del impulso, de su representación ideacional o de ambos. Los mec. de defensa primitivos protegen al yo de conflictos mediante la disociación o manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás significantes. El mec. de disociación primitiva o escisión y los de idealización primitiva, tipos primitivos de proyección, negación, omnipotencia, pueden obtenerse en la interacción clínica entre el paciente y el diagnosticador; éstas protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo su funcionalidad adaptativa y flexibilidad. En el psicótico estas defensas protegen al yo de mayor desintegración de los límites entre sí mismo y el objeto. Además integran al sujeto y mejoran su funcionamiento.  Escisión: la mejor manifestación es la división de los objetos en completamente buenos y completamente malos, virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona en particular. La oscilación repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí mismo es típica de la escisión.  Ideación Primitiva: este mec. complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o total% malos, al aumentar artificial y patológicamente su cualidad de bondad o maldad. Crea figuras no realistas, poderosas y completamente buenas.  Formas Tempranas de Proyección, especialmente la Identificación Proyectiva: se caracteriza por: (1) tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente sobre la otra persona, (2) tenor a la otra pers, bajo la influencia de ese impulso proyectado y (3) necesidad de controlar a la otra pers. bajo la influencia de este mec.  Negación: en pacientes límites sólo refuerza la escisión: niega 2 áreas de cc emocionalmente independientes.  Omnipotencia y Devaluación: las pd. narcisistas, subgrupo de la estr. límite, presentan estas operaciones defensivas de forma impactante. Pruebas de Realidad: La org. neurótica y la límite presentan mantenimiento de la prueba de realidad. Ésta se define como la capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos y la capacidad de evaluar realísta% el contenido de nuestro propio afecto. Clínica% se reconoce por: (1) ausencia de alucinaciones y delirios, (2) un afecto o emoción, un contenido o cdta. fuerte% inapropiados y (3) la capacidad de empatizar con y clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, cdtas o contenidos del pensamiento del paciente. *VER CUADRO 1-1, “Diferenciación de la organización de la pd, es super bueno, pero sory, no alcanzo a hacerlo*

Manifestaciones No Específicas de Debilitación del Yo: Estas incluyen la ausencia de ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimación desarrollados. Tb diferencian las estructuras neuróticas de las psicóticas y límites, pero tienen una función diferenciadora menos clara entre las estr. límite y neurótica de lo que es cierto para la integración de la identidad y niveles de integración defensiva. Falta de Integración del Superyo: Los neuróticos tienen un supero yo relativamente bien integrada pero algo severo, en cambio los límites y psicóticos reflejan un deterioro en la integración del superyo. El grado de integración del superyo puede evaluarse al estudiar si es que el paciente se identifica con las normas morales y valores éticos y tiene a la culpa normal como regulador principal. Sentimiento de culpa muy graves indica integración patológica del superyo. Hay pacientes límites que mantienen una adecuada integración del superyo aun cuando tienen graves patologías en el área de la integración de la id, relaciones objetales y organización defensiva. El grado de integración del superyo es un criterio muy importante a la hora de indicar psicoterapia intensiva a largo plazo.

Características genérico dinámicas de los conflictos instintivios La org límite presenta una condensación patológica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de la agresión pregenital. Esto implica la condensación bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos. Lo que aparece una persistencia caótica de impulsos y temores primitivos, la pansexualidad del caso límite, representa una combinación de varias soluciones patológicas de estos conflictos. También se aprecia una discrepancia entre el dº histórico real del paciente y su experiencia interna., generalmente la historia inicial del dº temprano es con frecuencia vacía, caótica o engañosa. Características del conflicto instintivo de los pacientes límites: 1) Excesiva formación agresiva en los complejos edípicos de modo que la imagen del rival adquiere características aterradoras, peligrosas y destructivas: la ansiedad al temor de la castración y la envidia del pene son exageradas y abrumadoras; y las prohibiciones del superyo contra las relaciones sexualizadas son primitivas, salvajes, manifestadas en grandes tendencias masoquistas o proyecciones paranoides de precursores del superyo. 2) Las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la relación edípica positiva y del objeto de amor homosexual en la negativa son exageradas y tienen notorias funciones defensivas contra la rabia primitiva. 3) La naturaleza no realista del rival edípico amenazante y del idealizado y deseado, revela la existencia de imágenes de naturaleza padre – madre condensadas, reflejando condensación de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. 4) Las luchas genitales de pacientes con conflictos pre edípicos predominantes sirven a importantes funciones pregenitales (ej: pene que alimenta ) 5) Presentan una edipización prematura de sus complejos y relaciones pre edípicas, reflejado en una pronta edipización de la transferencia.

Conclusión el enfoque estructural del diagnóstico diferencial de la organización límite de la pd subraya la imp de diagnosticar al paciente como un individuo total y evaluar su vida interna de relaciones objetales en término de su concepto de sí mismo y de los otros significantes. El diagnóstico de organización límite de la pd, afecta al pronóstico y al tratamiento. Se sugiere la psicoterapia psicoanalítica de expresión, a largo plazo e intensiva. Kenberg, Cap 18: ASPECTOS CÍLINICOS DE PATOLOGÍA (Pat) GRAVE DEL SUPERYÓ (Sy) Indicadores pronósticos dominantes para el tratamiento (tr) psicoanalítico y psicoterapéutico de pacientes con organización Límite y Narcisista de personalidad (P): -La calidad de las relaciones objetales (RO): Las relaciones internas del paciente con los demás significantes. (Si pese a psicopatología grave el pacient...