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Trastornos de la personalidad...

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PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA.

Como vimos en introducción a la psicopatología, la conciencia, el pensamiento, la afectividad y la sensopercepción nos proveen de signos y síntomas de cuando hay algo mal, lo que se denomina cuadro clínico (enfermedad/trastorno). El cuadro clínico es algo descriptivo de lo que pasa en el presente, pero para describir una patología es necesario hablar de una etiología (pasado/origen), una evolución (cómo evoluciona el trastorno en el tiempo), y un pronóstico (futuro). Hay enfermedades o trastornos que se pueden parecer mucho entre ellas, y que la diferencia está en cosas que no están en el presente; por esto es tan importante tener en cuenta la etiología y la evolución. Puede haber cuadros clínicos muy similares y que la diferencia no esté en la temporalidad sino en las características (conciencia, pensamiento…) y para esto es importante hacer un diagnóstico diferencial.

TEMA 1: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. TODOS LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SE DIAGNOSTICAN A PARTIR DE LOS 18 AÑOS. En la DSM-V existen 3 grupos de trastornos de la personalidad que suman 10 tipos. Lo primero de todo es examinar si la persona tiene realmente un trastorno de la personalidad o no, y para ello es importante saber qué es la personalidad. La DSM define la personalidad como un patrón estable de experiencia interna y comportamiento. Para diagnosticar trastornos se debe apartar de las expectativas de la sociedad, y por eso es importante tener en cuenta las diferencias culturales. Al cambiar de cultura nuestro comportamiento puede ser extraño y desajustado para esa cultura, pero eso no significa que ahora tengamos un trastorno de la personalidad. La sociedad en la que vive el individuo siempre es importante para diagnosticar cualquier tipo de enfermedad (ej: duelo reina Isabel vs mujeres de Bagdad; la misma respuesta entrecruzada sería una patología en el otro país). En los trastornos de la personalidad los signos y síntomas no pueden ser situacionales, sino que deben haber comenzado en la adolescencia o juventud, que es cuando se solidifica la personalidad. Por esto la importancia de mirar la evolución. También es importante descartar otro tipo de trastorno o consumo de sustancias. La DSM V administra dos maneras de hacer diagnósticos, categorial o dimensional. Son distintos modos de organizar la realidad. La DSM opta por una fórmula mixta, normalmente categorial aunque dentro también se habla de diferentes dimensiones. La dimensional admite cierta graduación mientras que la categorial marca más bien líneas rojas.

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Los criterios con letras son los monotéticos, criterios que deben estar obligatoriamente sin los cuales no existe el diagnóstico. Si no aparecen todos no hay trastorno. Los criterios de números son los politéticos, de los cuales no hace falta que aparezcan todos, basta con un numero de ellos (p.e deben aparecer uno o más). Debe aparecer alguno pero no todos (aunque pueden aparecer todos). Esto es lo que ofrece variabilidad al diagnóstico, y que dos personas con el mismo diagnóstico tengan características distintas. Cuanto más orgánica la enfermedad más criterios monotéticos, lo que significa que habrá menos variabilidad entre personas. Cuanto más psicosociales mas politéticos y más variabilidad. El primer criterio suele ser la definición del trastorno. Lo que viene detrás suelen ser repeticiones, reiteraciones o ejemplos de lo que se ha dicho en el primer criterio. Tenemos en cuenta que se puede hablar de trastorno de la personalidad y de estilos de la personalidad. Un trastorno tiene que cumplir los criterios. El estilo de personalidad es una tendencia, una manera de ser pero que no está tan marcado como para ser un trastorno o un problema. La DSM-V establece un patrón para diagnosticar un Trastorno general de la Personalidad: A. Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de los ámbitos siguientes: 1. Cognición (es decir, maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos). 2. Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la repuesta emocional). 3. Funcionamiento interpersonal. 4. Control de los impulsos. B. El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones personales y sociales. C. El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar al menos a la adolescencia o a las primeras etapas de la edad adulta. E. El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón perdurable no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) u otra afección médica (p. ej., un traumatismo craneal). 2

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TRASTORNOS DEL GRUPO A.  TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE. Según la DSM-V: A. Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes: 1. No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia. 2. Casi siempre elige actividades solitarias. 3. Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona . 4. Disfruta con pocas o con ninguna actividad. 5. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás. 7. Se muestra emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro del autismo, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá “previo,” es decir, “trastorno de la personalidad esquizoide (previo).”

El diagnóstico diferencial es muy importante porque nos ayuda a diferenciar cosas que no pueden ser. Puede haber duda de si es una persona esquizoide o un principio de algo peor como esquizofrenia. Lo premórbido es enfermizo y es sintomatología anterior al desarrollo de otra enfermedad, que en este caso podría ser la esquizofrenia. Un ejemplo de este tipo de trastorno podría ser el abuelo de Heidi; estaba aislado, no bajaba al pueblo, estaba bien con sus ovejas y Niebla y no quería ni le hacía falta más. Este es un perfil de esquizoide. Desde que nacemos vamos descubriendo que sin los otros no somos nada, no podemos sobrevivir sin la persona que nos cuida. Cuando vamos creciendo necesitamos un contexto que nos indique cómo ser, cómo comportarnos, cómo hacer las cosas… se nos instruye en cómo incorporarnos a la cultura porque sin ello es inviable la supervivencia. La adolescencia cada vez se retrasa más, pero realmente 3

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después de la pubertad estamos listos para ser independientes. Las diferencias culturales son lo que hacen que se retrase esta independencia. Sin el periodo de latencia y formación donde queda claro para el ser humano que uno necesita de otro, psíquicamente, culturalmente y siente que no necesita de nadie para vivir, es cuando surge el problema. La experiencia los 13 primeros años de vida es de necesitar a los demás. Si alguien no tiene ese vínculo relacional o emocional, es una persona fría. Las personas con un trastorno de la personalidad esquizoide son poco espontáneos, aparentemente con poca energía, raramente motivado, aislados y distantes. La interacción con los demás es muy escasa. Parece con poca capacidad de introspección, también relacionado a la relación con los demás. La conciencia refleja, verse a uno mismo como si fuese otro, es algo que aprendemos a través de la relación con los demás, y uno no tendrá una sana autoestima y capacidad de verse a sí mismo si no tiene la experiencia de otro significativo que te mira con afecto. El esquizoide, debajo de esa capa de frialdad no tiene un mundo emocional intenso debajo, no hay nada. Es una persona reservada y carente de sentimientos. Esto no impide que puedan tener relaciones interpersonales, amorosas, casarse… pueden hacer pero su manera de relacionarse será muy fría. Tienen preferencia por estar solos. Los mecanismos de defensa, como hemos visto, son estrategias cognitivas de afrontamiento de la ansiedad de origen interno o externo. No son deliberados, son inconscientes. Son mecanismos de defensa del yo que sirven para reducir la ansiedad y sus consecuencias. El esquizoide utiliza la intelectualización y la megalomanía u omnipotencia, que es la sensación de que uno todo lo puede y no necesita nada ni a nadie. Es una manera de describir esa sensación de total independencia. La intelectualización se basa en simplificar, convertir lo que le pasa a la persona, algo que puede ser amenazante o preocupante, en algo general y normalizado. Por ejemplo, si preguntan si se siente solo decir que los seres humanos nacemos solos y morimos solos. La contratransferencia es como una persona nos hace sentir, y en el caso de la terapia, es como nos hace sentir el paciente cuando nos transmite ciertas actitudes. Lo que nos puede hacer sentir un paciente esquizoide es desconcierto, incomprensibilidad, sin sensación de relación interpersonal, vacío… La transferencia por el contrario es un mecanismo de defensa en el que la persona nos atribuye actitudes, emociones, conductas, intenciones… que no son propias sino que pertenecen al paciente y a su historia personal, pero que las atribuye al terapeuta.

 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICA. Según la DSM-V es: 4

PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA. A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes: 1. Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia). 2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes). 3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales. 4. Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o estereotipado). 5. Suspicacia o ideas paranoides. 6. Afecto inapropiado o limitado. 7. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar. 8. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro del autismo. Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá “previo,” p. ej., “trastorno de la personalidad esquizotípico (previo).”

El trastorno esquizotípico de la personalidad es más excéntrico que raro. Lo que lo caracteriza es su dificultad para diferenciar la realidad de la fantasía, pero hay que tener en cuenta que no toda persona que tiene esta dificultad es esquizotípica. La pregunta es por qué alguien necesita vivir o habitar en esos espacios intermedios, en esa realidad no comúnmente adoptada. Quiere ser de otra manera, recibir de otros lo que no recibe realmente, como defensa contra esa falta o ansiedad vive en una realidad paralela en la que recibe todo lo que desea, se libera de sus angustias y agobios. Encuentran en la fantasía una herramienta para manejar la vida real. La conducta de esta persona es reservada, curiosa, estrafalaria, rara, con cierta sensación de disociación. Están cerca de lo psicótico, pero si hay síntomas psicóticos no será un trastorno de la personalidad. Como mecanismo de defensa utilizan la anulación, que consiste en construir un imaginario tal que construye la realidad en la que habitan, y por u momento los sentimientos se corresponden con esa fantasía y queda a un lado la realidad. Pueden ser personas con vidas muy difíciles en el hogar, y para no lidiar con esas emociones 5

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prefieren refugiarse en la fantasía para escapar del agobio y la angustia que le produce la realidad. Ellos son conscientes de que la fantasía no es la vida real, pero les alivia y entretiene; es un problema de personalidad, no psicosis. Ejemplo: paciente que mientras volvía a casa fantaseaba con que era Maya, una chica de una película que podía convertirse en cualquier ser vivo al reorganizar las moléculas de su cuerpo. Se distingue del esquizoide en que pueden empatizar un poco más; puede haber una corriente de comprensión y empatía La contratransferencia que producen estas personas es una mezcla de fascinación y sorpresa al ser personas muy peculiares. No es rechazo, sino desconcierto y desorientación.

 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE. Según la DSM-V es: A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes: 1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo. 2. Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas. 3. Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra. 4. Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia. 5. Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires). 6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar. 7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá “previo,” es decir, “trastorno de la personalidad paranoide (previo).”

Un paranoide piensa que todo lo que le pasa es culpa de otras personas, que ha tenido mala suerte en la vida. Hay que tener cuidado con confundirlo con un narcisista; el paranoide no se siente mejor que nadie, puede pensar que vale poco pero además 6

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culpar a los otros por ello. Si ponemos como ejemplo unos bolos que desearan sentirse más altos siendo obvio que todos son del mismo tamaño, el paranoide tira a los demás mientras que el narcisista se pone de puntillas. La conducta habitual de una persona paranoide es ser cauteloso, hipervigilante, emplear mucha energía psíquica en controlar todo, estar en constante tensión. Son personas que se preguntan todo sobre su entorno, "por qué se sienta así", "por qué tiene esa cara", "por qué me mira así"… pide explicaciones constantemente. Suelen ser reservados a la hora de mostrar sus emociones porque piensan que cualquier cosa la pueden usar contra ellos; no quieren mostrar ninguna debilidad. Tienen poco sentido del humor porque ante los dobles sentidos, sarcasmos e ironías afloran las inseguridades y ansiedades. Cualquier trastorno de personalidad grave puede tener un rasgo de paranoide. Su principal mecanismo de defensa es la proyección, que hace por ejemplo que cuando los critiquen digan "¿y tú qué?", focalizando la atención en otra persona. Tienen un automatismo cognitivo por el cual ven fuera de sí mismas todo lo malo, por eso se habla de proyección. La proyección existe a muchos niveles, y en ocasiones puede ser adaptativa, pero en el caso del paranoide se convierte en algo desadaptativo que puede llegar incluso a lo delirante. Pueden llegar a aparecer ideas de persecución que se convierten en certezas. Ideas como que todo el mundo está contra la persona… Delirios de tipo paranoide donde se puede desarrollar una esquizofrenia paranoide acompañadas por alucinaciones cenestésicas a servicio del paranoidismo. Se ven como alguien amenazado rodeado de gente que acecha. La contratransferencia con este paciente es que te sientes constantemente bajo examen, siempre preguntando el significado de algo o buscando contradicciones. Un terapeuta puede sentirse como un muro contra la realidad. Debemos ser capaces de enseñarle diferentes maneras de ver la realidad, que las cosas no son tan extremas. La colaboración de un paranoide suele ser muy mala ya que piensan que los demás no le pueden aconsejar mejor que ellos mismos.

TRASTORNOS DEL GRUPO B. En el grupo B que dicen que son dramáticos o teatrales, las emociones están mucho más a flor de piel. Pero la relacionalidad, la necesidad de relacionarse con los demás de manera equilibrada, de aportar y que les aporten, está mucho más deteriorada.

 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICA. 7

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Según la DSM-V es: Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes: 1. Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención. 2. La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado. 3. Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones. 4. Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención. 5. Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece de detalles. 6. Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción. 7. Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias). 8. Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

La DSM pone de manifiesto la enorme variabilidad que existe dentro de este trastorno. El trastorno histriónico de la personalidad es un típico en la psicología psicoanalista. El gran interrogante que funda la psicología fue Charcot, que tuvo una especial relevancia en su manera de presentar las cosas. El interrogante estaba en los casos que había con mucha sintomatología física pero sin una causa orgánica. A partir de aquí se formulan hipótesis sobre cómo la psicología humana puede manifestarse físicamente, no sólo en la manera de ser sino en síntomas físicos. Lo que más llama la atención son los trastornos de conversión o somatomorfos, antes denominados histeria. Ahora se ha pasado a hablar del histrionismo, menos centrado en el género femenino. La personalidad histriónica es aquella que necesita llamar la atención. Reclamar atención no está mal, es un mecanismo de supervivencia y tenemos experiencia y recursos para ello como llorar (cuando somos pequeños y necesitamos algo). Hay quien decimos que se queda ahí atascado, y llaman la atención porque esperan que alguien le ayude o acuda a esa llamada; hay un rango de respuesta desde lo más orgánico o físico como la comida a lo más psíquico como calmarme, sentirme querido… La relacionalidad está en juego porque el papel del o...