CONTROL TERAPEUTICO COGNOSCITIVO METODO PERFETTI PDF

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Inés Muñoz Paredes

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA Inés Muñoz Paredes

TEMA 5: EJERCICIO TERAPEÚTICO COGNOSCITIVO. MÉTODO PERFETTI. 1970 empieza a desarrollarse teorías entorno a cómo desde un punto de vista se organizaba el desarrollo del movimiento Bajo la convicción de la estrecha relación entre el proceso de recuperación en un paciente neurológico y los procesos cognitivos de este paciente. El ejercicio terapéutico cognoscitivo es la extrapolación clínica de esta teoría neurocognitiva de la rehabilitación. *Para explicar el aprendizaje del movimiento se apoyó en el mundo de la pedagogía; por lo que tiene un enfoque muy cognitivo y tiene que ver con la racionalización. *Genera una teoría neurocignitiva donde la teoría pedagógica lo traslada al mundo del movimiento. Se usan las teorías de aprendizaje cognitivo; el proceso de rehabilitación es un proceso de aprendizaje. PROCESOS COGNITIVOS Los procesos cognitivos necesarios para la recuperación son: (el paciente debe focalizarse en cada uno de estos procesos) 1. Atención (necesitamos focalizar la atención para comprender algo) 2. Memoria 3. Percepción (del movimiento) (para generar una representación del movimiento necesitamos entender el movimiento para poder generarlo) 4. Vista 5. Representación 6. Lenguaje *A través del lenguaje creamos una representación de lo que tenemos que hacer, para ello creamos en nuestra memoria una secuencia (ej) El proceso de recuperación es por tanto un proceso de aprendizaje que se desarrolla en condiciones patológicas -Déficits en estos procesos perceptivos (conscientes) alteran la capacidad del aprendizaje. -Necesito estrategias para establecer este aprendizaje en situaciones patológicas. * Hay diferencias con la parte no consciente del movimiento (estabilización…) ya que Perfetti no los tiene tan en cuenta; por ello este método sirve como herramienta pero no explica la realidad del paciente, no justifica una teoría solo basada en esto. El paciente no aprende a moverse a través del movimiento sino de la percepción que este movimiento provoca en su SNC

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*También puedo almacenar la idea de movimiento si la he visto: vista se apoya más en la representación.

Perfetti

*Aprendizaje motor, si lo entendemos como un método cognitivo, un paciente neurológico tendrá que pasar por ese mismo proceso. *Aprendemos a movernos a través de la perfección que el movimiento genera en nosotros. *Uno de los objetivos de la terapia: es conseguir hacer consciente al paciente de los elementos cognitivos que lo rodean. El movimiento es considerado un medio para explorar y conocer el medio -Así no es sólo importante el aspecto biomecánico, cobrando importancia las aferencias que se reciben durante el movimiento, es decir, como un acto de sensibilidad. -Un mismo gesto con intencionalidades diferentes supone una representación distinta  Ej. Flexión dorsal del tobillo  Ej. Gesto con la mano A pesar de que un gesto sea similar a otro biomecánicamente la representación y percepción (aferencias) son distintas. *El movimiento no lo ve como un fin sino como un medio para conseguir aferencias sensitivas; por ello no se fija tanto en la biomecánica -Aunque un gesto biomecánico sea el mismo desde el punto de vista aferente no significa lo mismo ;; no es lo mismo realizar una flexión dorsal de forma aislada que en la fase de oscilación de la marcha.

El cuerpo es interpretado como una superficie receptora de información -Una piel poco modificable (ej pie poco móvil) es una superficie limitada en cuanto a la información) *La información nos es proporcionada al principio del proceso de aprendizaje

importancia de la sensibilidad en el proceso de aprendizaje. PERFIL DEL PACIENTE Específico patológico -Definición: componentes patológicos más significativos sobre los que un paciente determinado debe readquirir el control que le permita retornar a una motricidad de tipo evolucionada. (Todas las características que puedan hacer que el paciente tenga dificultades para percibir y por lo tanto para realizar luego el movimiento.)

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-Descripción por tanto del conjunto de obstáculos de orden sensitivo, cognitivo, emocional y/o motivacional con los que intentar buscar un movimiento evolucionado excepto los motores que son consecuencia de los sensitivos. Específico motor (alteraciones motoras) -Las alteraciones motoras son también consideradas como consecuencia de la alteración de los procesos cognitivos. -Perfetti describe las alteraciones del movimiento y las clasifica en 4 elementos que nos podemos encontrar en pacientes neurológicos: 1. Déficit de reclutamiento muscular (síntomas negativos de reclutamiento de la primera neurona)”hipotonía” 2. Reacción exagerada al estiramiento (reflejo miotático que en paciente neurológico está aumentado por la hiperreflexia) 3. Irradiación anormal: la vincula con el déficit de reclutamiento (utilizamos otros elementos para elevar el “codo” su este no le podemos conrtaer) 4. Esquemas motores anormales: patrones anormales de movimiento 1. DÉFICIT DE RECLUTAMIENTO Alteración: -Cuantitativa: Nº de unidades motoras (cantidad) puede dar como consecuencia compensaciones; el PAC no es capaz de reclutar el nº de unidades motoras necesarias. -Cualitativa: frecuencia de disparo (calidad) el PAC no es capaz de realizar la frecuencia necesaria de reclutamiento. Este déficits de reclutamiento lleva a que sobreutilice otros segmentos cuando el requerimiento sobrepasa las capacidades de contracción de un grupo muscular (irradiación anormal) contracciones parásitas 2. REACIÓN EXAGERADA AL ESTIRAMIENTO También presente en la normalidad Cuando estiramos bruscamente el músculo tiende a acortarse. Depende de: -Velocidad -Desplazamiento Esto se aumenta ante la lesión de centros superiores -Aparece en estiramientos mínimos -Lentos Es modificable por la atención -Involucrar la atención del paciente en el estiramiento mejora la reacción exagerada al estiramiento (inhibición desde centros superiores) *Si prestamos atención podemos modularlo (inhibiendo parcialmente el reflejo) *Ángulo alfa: rango en el que aparece la reacción exagerada al estiramiento muscular, en este ángulo se puede movilizar al paciente.

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3. IRRADIACIÓN ANORMAL Activación de grupos musculares que aun teniendo alguna relación con el movimiento sugerido no debería estar directamente implicados en este. *Se da ante un gesto donde no tengo reclutamiento suficiente: - porque no recluto el nº de neuronas suficientes -Porque no llego a la frecuencia de disparo. Se produce una reacción anormal. Está directamente relacionado con la necesidad intensidad en la contracción (déficit de reclutamiento) (a mayor contracción mayor irradiación) (importancia en ejercicios de 2º) (Perfetti no controla el déficit de control postural) -A mayor intensidad mayor irradiación -Grupos musculares más alejados La irradiación ocurre también en el individuo sano pero la musculatura implicada es variable. *Normal: pedimos flx de codo y el paciente al no poder realizarla genera mucha fuerza produciéndose una irradiación a los flx de los dedos; ante un gesto que requiere mucja fuerza reclutamos estos músculos (aunque no nos ayuden a conseguir la flx de codo) En paciente sanos los patrones a los que irradia son variables. *Anormal: ocurre en pacientes neurológicos, es estereotipado y siempre el mismo patrón.

Reacción asociada Surge ante una disminución del control postural Patológico Estereotipado (siempre el mismo)

Irradiación anormal No patológico Variable

Movimiento asociado Surge ante un mov. complejo Variable Dentro de la normalidad

Irradiación anormal Surge ante un déficit de reclutamiento Estereotipado (siempre el mismo)

Inés Muñoz Paredes Ejercicio Terapéutico cognitivo Irradiación normal -Variable -Movimiento de mucha F

Normal

Patología

Irradiación anormal -Patológico -Estereotipada -Déficit de reclutamiento

Kabat o Bobath (actualidad) Movimiento asociado -Movimiento amplio o no conocido -Variable Reacción asociada -Falta de control postural -Esterotipada

4. ESQUEMAS MOTORES ELEMENTALES Algunos pacientes no son capaces de realizar patrones normales que personas no patológicas lo realizaría de forma más compleja y fina, realizan patrones anormales, bruscos, poco refinados, no segmentados. No es una compensación, sino la incapacidad de realizar un movimiento, son patrones muy groseros, burdos, toscos. Configuraciones de activaciones motoras que representan la base de cada movimiento del paciente Estos movimientos surgen como elementos de reorganización motora tras una lesión En ocasiones se ven involucrados y son difícilmente separables de alteraciones en el reclutamiento motor o reacciones desmesuradas al estiramiento. -Que no tiene que ver con el movimiento pedido al paciente -Hay falta de control fino, es su forma de hacer el movimiento. DIFERENCIAS CON EL TÉRMINO REACCIÓN ASOCIADA *No tiene que ver con Perfetti Movimiento asociado: surge ante la dificultad del movimiento solicitado; es fisiológico, ante un movimiento complejo que requiere mucha intensidad o mucha concentración comienzo a reclutar otras partes del cuerpo. -Frecuentemente relacionado con el FCE (fascículo corticoespinal) -Desconocimiento del movimiento en sí. *No es una reacción asociada porque: -No es un estado patológico -No es un patrón que se repita. Reacción asociada -Surge también ante un movimiento desconocido -Surge ante un déficit de control postural (en el paso de sedestación a bipedestación necesitamos mucho control postural, como hay un déficit se produce una reacción asociada, reclutando otros músculos, lo cual no aumenta la eficacia del movimiento)  Reacción global y estereotipada  Con poca posibilidad de cambio

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-Graduación:  Leve. Puede controlarse durante el movimiento  Moderada. Puede controlarse después del movimiento  Grave. Permanece en reposo. ORGANIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS Se establece según una clasificación en función del específico motor -1º grado: tto de la reacción desmesurada de estiramiento -2º grado: tto de la irradiación normal -3º grado: tto de los esquemas elementales Subsidios (material que utilizamos) -Medios que el fst utiliza para adecuar el entorno al ejercicio deseado  Fijos: permiten la elaboración de la información táctil y cinestésica  Móviles: permiten elaboración de información más compleja e incluso combinada -Resistencia -Peso. Presión…. Ejercicios de 1º grado -Objetivos:  Tto de la reacción desmesurada al estiramiento  Mejora de la sensibilidad táctil y cinestésica -Características:    

Petición expresa de no realizar contracción por parte del paciente El movimiento es realizado íntegramente por el fst El PAC sólo ayuda a adaptarse, permitir el movimiento Activo en términos atencionales (activo desde punto de vista sensitivo; pasivo desde el punto de vista motor del paciente)

*Conseguimos una mayor representación en la corteza somatosensorial del estado del codo del paciente (ej) para vencer esa reacción desmesurada de estiramiento. *Al paciente con los ojos cerrados le presentamos varios objetos y que diferencie y luego describa los cambios.

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Ejercicios de 2º grado -Objetivos:  Controlar la irradiación anormal  Mejorar la sensibilidad táctil y cinestésica -Características:  Sólo si el paciente controla la reacción desmesurada de estiramiento  La intensidad de la contracción debe ser tal que evite la necesidad de reclutar irradiación anormal. El fst solo asiste el movimiento.  Esto requiere de la habilidad del clínico para graduar la ayuda

*Cuando ya hemos controlado la reacción desmesurada de estiramiento, pedimos una contracción, y si al contraer ocurre una irradiación anormal (porque el músculo es hipotónico y no esta fuerte); nosotros asistimos el movimiento desgravitando, llevándolo hasta el punto donde ya no se produzca esa irradiación anormal. Ejercicios de 3º grado: -Objetivos:  Control sobre esquemas elementales  Mejora de aspectos sensitivos -Características:  El fst no participa en la ejecución del movimiento  El paciente realiza autónomamente el movimiento  El fst podrá incluir alguna corrección interviniendo directamente en el ejercicio o dando órdenes verbales.  En este grado los ejercicios son activos. *Son ejercicios libres, el fst guía el movimiento, modificando la trayectoria de este (sin producir desgravitaciones porque el paciente ya tiene la capacidad necesaria para contraer) *A veces 2º y 3º no son fácilmente diferenciables.

Grado 1

Objetivo de tto Reacción desmesurada al est

Grado 2

Irradiación anormal

Grado 3

Esquemas motores elementales

Punto de vista motor Pasivos: utilizaremos subsidios fijos Activos asistidos: subsidios fijos y móviles Activos asistidos: subsidios fijos y móviles...