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Radiología. 2014;56(1):7---15

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Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗ , C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na Recibido el 17 de enero de 2013; aceptado el 10 de mayo de 2013 Disponible en Internet el 9 deoctubre de 2013

PALABRAS CLAVE Sacroileítis; Diagnóstico; Imagen por resonancia magnética; Espondiloartropatías axiales

KEYWORDS Sacroiliitis; Diagnosis; Magnetic resonance imaging; Axial spondyloarthropathies

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Resumen La sacroileítis radiográfica ha formado parte del diagnóstico de las espondiloartropatías desde su inclusión en los criterios de Roma en 1961. Sin embargo, en la última década, la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser más sensible para valorar las articulaciones sacroilíacas en los pacientes con sospecha de espondiloartritis y síntomas de sacroileítis, no solo para diagnosticarla, sino también para seguir la evolución de la enfermedad y el tratamiento de estos pacientes. El grupo The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) desarrolló en el a˜no 2009 unos criterios para clasificar y diagnosticar a los pacientes con espondiloartritis, entre los que destacaba la inclusión de un estudio de RM positivo para sacroileítis como criterio diagnóstico mayor. Este artículo incide en la parte radiológica de esta clasificación. Se describen e ilustran las diferentes alteraciones que podemos encontrarnos en los estudios de RM en pacientes con sacroileítis, resaltando las limitaciones y potenciales errores diagnósticos. © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

New ASAS criteria for thediagnosis of spondyloarthritis: Diagnosing sacroiliitis by magnetic resonance imaging Abstract Radiographic sacroiliitis has been included in the diagnostic criteria for spondyloarthropathies since the Rome criteria were defined in 1961. However, in the last tenyears, magnetic resonance imaging (MRI) has proven more sensitive in the evaluation of the sacroiliac joints in patients with suspected spondyloarthritis and symptoms of sacroiliitis; MRI has proven its usefulness not only for diagnosis of this disease, but also for the follow-up of the disease and response to treatment in these patients. In 2009, The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) developed a new set of criteria for classifying and diagnosing patients with spondyloarthritis; one important development with respect to previous classifications is the inclusion of MRI positive for sacroiliitis as a major diagnostic criterion.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: marux [email protected] (M.E. Banegas Illescas).

0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.05.004

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M.E. Banegas Illescas et al This article focuses on the radiologic part of the new classification. We describe and illustrate the different alterations that can be seen on MRI in patients with sacroiliitis, pointing out the limitations of the technique and diagnostic pitfalls. © 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Bajo el término de espondiloartritis (EspA) se incluye un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias reumáticas crónicas que afectan predominantemente al esqueleto axial. Pueden distinguirse 5 subgrupos: espondilitis anquilosante (EA), artritis y EspA reactiva (antes conocida como síndrome de Reiter), artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis psoriásica y EspA axial no radiológica1 . Todos ellos comparten manifestaciones clínicas (la más importante, el dolor de espalda bajo de tipo inflamatorio) y radiológicas (sacroileítis), además de agregación familiar y una fuerte asociación con el antígeno HLA B271 . La prevalencia global de estas entidades se estima entre un 0,23 y un 1,8%2 . Tradicionalmente ydebido a la alta frecuencia con que se afectan estas articulaciones (más de un 90%)1 , la radiografía de las articulaciones sacroilíacas (SI) ha sido fundamental para diagnosticar, clasificar y monitorizar las EspA3 . Por ello, la sacroileítis radiográfica forma parte de los criterios diagnósticos de la EA desde que se establecieron los criterios de Roma en 19614 , y de los de las EspA desde la aparición de los criterios de Amor et al. en 19905 . Los signos que pueden verse en la radiografía traducen cambios estructurales que solo son visibles tardíamente, lo que puede retrasar el diagnóstico de la enfermedad de 6 a 8 a˜nos desde el inicio de los síntomas1,6 . Sin embargo, los últimos 10 a˜nos han visto avances importantes en el tratamiento precoz de las EspA gracias al desarrollo de terapias biológicas con antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), y la relevancia creciente de la resonancia magnética (RM) como técnica de elección para diagnosticar precozmente la enfermedad, evaluar los efectos terapéuticos y establecer el pronóstico de la enfermedad3,7---12 . A pesar de ello, ninguna de las clasificaciones diagnósticas, desde los criterios de Roma hasta la elaborada por el Grupo Europeo de Estudio de Espondiloartropatías (European Spondyloarthropathy Study Group [ESSG]), incluía la RM como un criterio diagnóstico13 . En esta línea, el grupo de expertos internacional The Assesment in SpondyloArthritis internacional Society (ASAS) desarrolló en el a˜ no 2009 una serie de criterios para clasificar y diagnosticar precozmente las EspA axiales, entre los que destaca la sacroileítis establecida mediante RM14 . El propósito de este trabajo es presentar esta clasificación, con especial énfasis en los aspectos radiológicos, y describir en imágenes las diferentes lesiones que podemos ver con la RM en los pacientes con sacroileítis. Resaltaremos las limitaciones de la clasificación y los potenciales errores diagnósticos a tener en cuenta.

Tabla 1 Criterios de clasificación ASAS para espondiloartritis en los pacientes menores de 45 a˜nos con dolor lumbar mayor de 3 meses Diagnóstico radiológico de sacroileítis + 1 o más características de espondiloartritis

HLA B27 + 2 o más características de espondiloartritis

Características de espondiloartritis --- Dolor inflamatorio bajo --- Artritis --- Entesitis --- Uveítis --- Dactilitis --- Psoriasis --- Crohn/colitis --- Buena respuesta a AINE --- Historia familiar de espondiloartropatía --- HLA B27 --- CPR elevada

Diagnóstico radiológico de sacroileítis --- Inflamación activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroileítis asociada a EspA --- Sacroileítis radiológica definida acorde con los criterios de Nueva York (grado > 2 bilateral o grado 3-4unilateral)

Clasificación ASAS: hallazgos en resonancia magnética y definición de sacroileítis Los criterios ASAS para diagnosticar las EspA axiales fueron publicados en el a˜ no 2009 (tabla 1)14 . Se aplican a pacientes menores de 45 a˜nos con dolor lumbar bajo de 3 o más meses de duración. Comprende 2 ramas o secciones: una «sección radiológica» y una «sección clínica». Para cumplir con la sección radiológica ha de demostrarse una sacroileítis mediante radiografía simple o RM, y presentar al menos uno de los rasgos característicos de EspA que se detallan en la tabla 1. En la sección clínica, el paciente debe tener un HLA B27 positivo y presentar al menos 2 rasgos de EspA, sin que la sacroileítis radiológica sea obligatoria. Los criterios ASAS fueron validados en un estudio internacional de cohortes, con una sensibilidad y especificidad del 82,9 y 84,4%, respectivamente, frente a los criterios de Amor et al. (sensibilidad 82,9% y especificidad 77,5%) y ESSG (sensibilidad 85,1% y especificidad 65,1%), ambos ajustados para RM15 . Es importante destacar que el diagnóstico por la sección radiológica presentaba por sí solo una sensibilidad y especificidad del 66,2 y 97,33%15 . Con el fin de establecer unos criterios comunespara diagnosticar la sacroileítismediante RM, elgrupo ASAS/Outcome Measures in Rheumatology Network (OMERACT), formado por 8 reumatólogos y 2 radiólogos, agrupó los signos de EspA descritos en los estudios de RM y estableció cuáles

Criterios diagnósticos ASAS de sacroileitis por resonancia magnética en espondiloartritis

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Figura 1 a) Imagen oblicua coronal T1 en la que se ve una hipointensidad periarticular, con mayor afectación del margen ilíaco de la articulación sacroilíaca derecha (flecha). b) En la secuencia STIR aparece como una zona hiperintensa correspondiente a edema óseo.

eran necesarios para diagnosticar una sacroileítisasociada a EspA14 . Las lesiones detectadas en las articulaciones SI con la RM se clasificaron en2 grandes grupos: lesiones inflamatorias activas (o agudas) y lesiones estructurales.

Lesiones inflamatorias activas Se definieron 4 tipos de lesiones inflamatorias en lasacroileítis asociada aEspA: edema óseo y osteítis, sinovitis, entesitis y capsulitis. Pero solo el edema óseo y la osteítis son indispensables para el diagnóstico de sacroileítis activa.

Tabla 2

Criterios diagnósticos de sacroileítis por RM

Hallazgos requeridos para el diagnóstico de sacroileítis --- Se requiere la presencia de lesiones activas en las articulaciones sacroilíacas (reflejan sacroileítis activa) para cumplir el criterio de «RM positiva para sacroileítis» y aplicarse en la clasificación diagnóstica de la ASAS --- El EMO (STIR) u osteítis (T1-SG-Gd) son muy sugestivos de espondiloartritis, siempre y cuando afecten a las áreas subcondral y periarticular de la médula ósea*. --- La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis, entesitis o capsulitis) sin edema óseo ni osteítis asociada NO es suficiente para la definición de sacroileítis por RM --- Las lesiones estructurales (depósitos de grasa, erosiones, esclerosis o anquilosis) probablemente reflejan inflamación previa; sin embargo, su presencia sin edema óseo ni osteítis NO es suficiente para el diagnóstico de sacroileítis

Edema óseo y osteítis Son muy sugestivos de sacroileítis activa. El edema óseo se detecta hasta en el 90% de los pacientes con EspA16 , si bien puede encontrarse en otras enfermedades, y entreel 2,6 al 20% en los pacientes sanos15,17 . El edema se definió como una hiperintensidad de se˜ nal en STIR, y frecuentementees hipointenso en secuencias potenciadas en T1 (fig. 1).El hueso interforaminal sacro constituye la intensidad de se˜ nal ósea de referencia. El realce en secuencias T1 con supresión grasa tras inyectar contraste paramagnético (gadolinio) intravenoso (T1-SG-Gd) reflejaun aumento de la vascularización y la perfusión reactiva a la inflamación, y se denominó osteítis (fig. 2). Para diagnosticar la sacroileítis, se estableció por consenso que un área de edema óseo/osteítis debería estar presenteen al menos 2 cortes consecutivos, perosi existiera más de un foco, un solo corte sería suficiente, independientemente de su tama˜ no en ambos casos (tabla 2). Aunque la afectación ósea es típicamente periarticular (médula ósea subcondral), los criterios ASAS no establecen requerimientos en cuanto a la distribución de las lesiones.

Entesitis Se consideró como tal la hiperintensidad en secuencias STIR o T1-SG-Gd en las zonas de inserción de tendones y ligamentos (fig. 4), incluyendo el espacio retroarticular (ligamentos interóseos). La alteración de se˜ nal puede extenderse a la médula ósea y a las partes blandas adyacentes.

Sinovitis La sinovitis se definió como un aumento de la intensidad de nal en el margen sinovial del espacio articular SI, similar se˜ a los vasos en secuencia T1-SG-Gd (fig. 3). Las secuencias STIR no distinguen la sinovitis del líquido articular.

Capsulitis Los signos de capsulitis son similares a los de la sinovitis, pero en este caso la intensidad de se˜nal anormal afecta a las cápsulas anterior y posterior (fig. 5). Puede extenderse medial y lateralmente en el periostio.

Alteración de se˜ nal obligatoria --- Si existe una sola lesión activa (edema óseo/osteítis), la alteración de se˜nal deberá estar presente en al menos 2 cortes consecutivos --- Si existe más de una alteración de se˜nal (edema óseo/osteítis) en un corte, es suficiente un solo corte

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Figura 2 Las imágenes a y b corresponden a imágenes axiales oblicuas T1 en las que se observa una disminución de la se˜ nal periarticular del borde sacro (flecha en a) e ilíaco (flecha en b) de la articulación sacroilíaca izquierda. En la secuencia T1-SG-Gd (c) se aprecia una captación de las áreas descritas que corresponden a osteítis (flechas).

Lesiones estructurales Existen 4 tipos de lesiones que reflejan un da˜no estructural, previa afectación inflamatoria de las articulaciones SI: esclerosis subcondral, erosión, depósito de médula ósea grasa periarticular y puentes óseos/anquilosis.

Erosiones Las erosiones aparecen como defectos óseos de la superficie articular, hipointensos en T1 e hiperintensos en STIR si están activas (fig. 7). Inicialmente aparecen como lesiones aisladas y, al confluir, pueden producir un «seudoensanchamiento» articular.

Esclerosis subcondral La esclerosis subcondral se definió como focos o áreas con baja intensidad o vacío de se˜ nal en todas las secuencias, sin captación en las secuencias con gadolinio (fig. 6). La esclerosis atribuible a una EspA debe extenderse al menos 5 mm desde el espacio articular porque en los sujetos sanos pueden observarse focos peque˜ nos de esclerosis.

Depósito de médula ósea grasa periarticular El depósito de médula ósea grasa se considera una lesióncrónica en las EspA porque se observa característicamente en zonas donde se localizan las lesiones inflamatorias activas. Su base anatomopatológica no es totalmente conocida16 . Se caracteriza como un aumento de la intensidad de se˜nal en secuencias T1 (fig. 8). Es un hallazgo inespecífico que aparece hasta en el 27% de los sujetos sanos17 .

Figura 3 a y b) La flecha blanca indica osteítis en el margen ilíaco periarticular derecho, y la punta de flecha se˜nala una peque˜na erosión articular. Captación intraarticular en la articulación sacroilíaca derecha en la secuencia T1-SG-Gd (b) que corresponde a sinovitis (flecha negra). En la sacroilíaca izquierda se detectan signos de esclerosis en la carilla ilíaca, de más de 5 mm, sugestivos de sacroileítis (asterisco).

Criterios diagnósticos ASAS de sacroileitis por resonancia magnética en espondiloartritis

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Figura 4 Alteración de la intensidad de se˜nal de uno de los ligamentos sacroilíacos posteriores (flechas) con hipointensidad en la secuencia oblicua coronal T1 (a), e hiperintensidad en la secuencia oblicua coronal STIR (b). Se acompa˜ na de hipointensidad de se˜nal en los márgenes de inserción osteoligamentosos en la secuencia oblicua coronal T1 e hiperintensidad en STIR, quecorresponde a edema óseo (asteriscos).

Puentes óseos y anquilosis Son lesiones hipointensas en todas las secuencias, en ocasiones rodeadas de depósitos de médula ósea grasa. Inicialmente aparecen «brotes óseos» que se enfrentan uno al otro y, finalmente confluyen formando puentes que atraviesan la articulación y, en casos graves, borran el espacio articular (anquilosis) (fig. 9). Teniendo en cuenta estos signos se estableció por consenso que, para diagnosticar una sacroileítis secundaria a EspA con RM, debe haber ineludiblemente focos de edema óseo en STIR u osteítis en T1 Gd +/- -SG, independien-

temente de la concurrencia o no de las demás lesiones inflamatorias o estructurales.

Protocolo de estudio y aspectos técnicos En el documento del grupo de trabajo ASAS/OMERACT también se incluyen recomendaciones técnicas para los estudios de las articulaciones SI con RM basadas en los criterios diagnósticos ASAS14 . El protocolo de estudio debe incluir: una secuencia STIR (TR/TE/TI 4000/60/150ms), secuencia T1 (TR/TE 500/10 ms) y secuencia T2 TSE (turbo

Figura 5 Realce capsular superior de la articulación sacroilíaca izquierda en la secuencia T1-SG-Gd (punta de flecha en b) que no se corresponde con líquido articular ni otras alteraciones de se˜ nal en la secuencia T2 (a). Se aprecia realce de ambos márgenes óseos periarticulares en el lado izquierdo y en el margen sacro del lado derecho con que corresponde a osteítis (flechas).

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Figura 6 Marcada y extensa hipointensidad de ambos márgenes de la articulación sacroilíaca izquierda (círculo blanco) en la secuencia oblicua coronal T2 (a) sin realce en la secuencia oblicua coronal T1-SG-Gd (b) que corresponde a esclerosis. La flecha en la figura b se˜ nala una zona de realce marginal al área de esclerosis, con hiperintensidad en la figura a, que corresponde a osteítis.

espín eco) (TR/TE 4000/60ms) o T2 EG (eco gradiente) (TR/TE 180/7,15 ms)10,14 . Posteriormente puede a˜nadirse una secuencia T1-SG-Gd (TR/TE 660/16 ms) para detectar lesiones inflamatorias activas y aclarar signos sospechosos vistos en el estudio sin medio de contraste. La matriz de imagen debe ser de al menos 512 píxeles y cada secuencia debe contar con al menos 10-12 cortes (separación entre cortes de 0,4 mm), cada uno con un grosor de 3-4 mm. Se recomienda que las secuencias básicas (STIR y T1 TSE) se hagan en plano coronal oblicuo, esto es, paralelo a la línea que pasa por el margen superior y dorsal de S1 y S3, mientras que las secuencias adicionales pueden realizarse en transversal oblicuo (paralelo al platillo vertebral superior S1). En pacientes alérgicos al gadolinio o en aquellos que tienen una función renal alterada, la secuencia T1-SG-Gd puede suprimirse porque se ha demostrado que las secuencias STIR y T1-SG-Gd son comparables para detectar la

inflamación periarticular18 y, además, como hemos visto, porque establecer otras lesiones activas salvo la osteítis, no es determinante para diagnosticar la sacroileítis. En cuanto a las lesiones estructurales (esclerosis, depósitos de médula ósea grasa y anquilosis), la secuencia T1 es por lo general suficiente para detectarlas, aunque las secuencias T1 SG y T2 TSE o EG permiten ver mejor el cartílago y, por tanto, pueden ser útiles para localizar erosiones14,19 . En nuestro centro, el protocolo estándar para estudiar las articulaciones SI consta de secuencias STIR y T1, ambas en el plano coronal oblicuo, para detectar lesiones inflamatorias, y secuencias transversales oblicuas T1 y T2 TSE, para establecer lesiones estructurales. La secuencia T1-SG-Gd no se realiza de rutina y se reserva para descartar lesiones inflamatorias activas coexistentes cuando se detecta edema óseo, así como para caracterizar lesiones y otras alteraciones dela intensidad de se˜ nal vistas en las secuencias básicas, relacionadas o no con la afectación sacroilíaca.

Figura 7 Irregularidades marginales correspondientes a erosiones en ambas articulaciones sacroilíacas (flechas) en la secuencia oblicua coronal T1 (a), y en el margen ilíaco de la articulación sacroilíaca derecha (flecha) en la secuencia oblicua coronal T2 TSE (b).

Criterios diagnósticos ASAS de sacroileitis por resonancia magnética en espondiloartritis

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Figura 8 Áreas de aumento de se˜nal ósea periarticular en la secuencia oblicua coronal T1 (flechas en a), cuya se˜ nal se suprime en la secuencia STIR (b), sugestivas de depósitos de grasa. En la figura b, además se identifica edema óseo limítrofe al depósito de grasa periarticular sacro izquierdo (cabeza de flecha).

Diagnóstico diferencial Algunas enfermedades pueden simular las lesiones inflamatorias descritas. Es importante resaltar que la inflamación de las articulaciones SI atribuible a EspA se encuentra frecuentemente limitada al hueso o la articulación. Por el contrario, la inflamación e infección asociada a sacroileítis séptica se...