Dépression, trouble dépressif récurrent PDF

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Cours sur la dépression....

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UE 2.6 – Processus Psychopathologiques Dépression, trouble dépressif récurrent

Objectifs pédagogiques :  Savoir reconnaître les symptômes de la dépression  Connaître les critères diachroniques et fonctionnels de l’épisode dépressif caractérisé  Connaître les principes de la prise en charge d’un patient déprimé  Connaître les principes du traitement médicamenteux de la dépression (durée du traitement, principaux effets secondaires)  Connaître les principes de la thérapie cognitive et comportementale de la dépression

I. DEPRESSION

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1) 2) 3) 4) 5) 6)

2 3 3 4 4 4

EPIDEMIOLOGIE EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE FORMES CLINIQUES EPISODE (HYPO)MANIAQUE DEPISTAGE DE LA DEPRESSION EN MILIEU MEDICAL DEPRESSION SUB-SYNDROMIQUE

II. THEORIE COGNITIVE DE LA DEPRESSION

5

1) 2)

PRINCIPALES DISTORSIONS COGNITIVES PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DEPRESSION

5 5

III. PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION

7

1) 2) 3) 4)

7 8 9 9

TRAITEMENTS PSYCHOTHERAPIES ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES ACCOMPAGNER LE PATIENT DEPRIME

1

I.

Dépression

La dépression fait partie des 10% des troubles neuropsychiatriques et qui donne le plus d’années de « bonne santé » perdues, c’est-à-dire que les gens qui ont eu une dépression ont passé beaucoup d’années de leur vie en « moins bonne santé ». En effet, la dépression à un impact sur la qualité de vie et un impact socio-économique (arrêt de travail).

La dépression fait partie des troubles de l’humeur1. Episode dépressif caractérisé = « dépression ». L’épisode peut être isolé (contexte d’événements de vie) ou peut s’intégrer dans un trouble dépressif récurrent2 ou un trouble bipolaire. Il peut être comorbide d’un trouble psychiatrique (trouble anxieux≈60%, addiction≈30%) ou d’une pathologie médicale (ex : avoir le cancer est un facteur). L’épisode dépressif caractérisé peut avoir différents niveaux de sévérité :  Léger  Moyen  Sévère

1) Epidémiologie Les troubles de l’humeur ont un coûts directs et indirects importants pour la société. Chez l’enfant la dépression est rare, elle touche autant le garçon que la fille et il y a une augmentation de la prévalence à l’adolescence. L’épisode dépressif touche 100 millions de personnes par an dans le monde (prévalence instantanée globale de 5%, prévalence vie entière de 11% chez les hommes et de 22% chez les femmes). Trouble dépressif caractérisé récurrent :  Prévalence vie entière = 10%  1 homme / 2 femmes  1er épisode vers 30-50 ans  Faible héritabilité Trouble bipolaire :  Prévalence vie entière = 1 à 2%  1 homme / 1 femme  1er épisode vers 15-25 ans  Forte héritabilité 1 2

Regroupe dépression et trouble bipolaire Plusieurs épisodes dépressifs

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2) Episode dépressif caractérisé Il faut qu’il y ait au moins soit la tristesse soit l’anhédonie. Au moins 5 symptômes :  Humeur triste  Anhédonie (perte d’intérêt et/ou de plaisir pour les choses qui plaisaient habituellement)  Perte ou gain de poids (5% en l’absence de régime) et/ou diminution ou augmentation de l’appétit  Insomnie ou hypersomnie  Agitation ou ralentissement psychomoteur  Fatigue ou perte d’énergie  Dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée  Troubles de la concentration  Pensées de mort récurrentes et/ou idées suicidaires Critères diachroniques : pratiquement toute la journée, presque tous les jours ; pendant au moins 2 semaines. Critères fonctionnels : détresse cliniquement significative ou retentissement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Critères négatifs : Les symptômes ne sont pas imputables aux effets directs d’une substance ou d’une affection médicale.

3) Formes cliniques  Caractéristiques mélancoliques :  ≥ 2 critères suivants :  Perte d'intérêt ou de plaisir dans toutes les activités  Perte de réaction aux stimuli agréables = anesthésie affective  ≥ 3 des critères suivants :  Douleur morale  Aggravation le matin  Réveil matinal  Troubles psychomoteurs  Anorexie ou perte de poids  Culpabilité excessive  Caractéristiques catatoniques (personne « bloquée », « figée »)  Caractéristiques psychotiques (idées délirantes) :  Congruentes à l’humeur :  Dévalorisation (ex : les diplômes que j’ai ne sont pas vrais)  Culpabilité (ex : il est sdf à cause de moi)  Maladie (persuadé d’être malade)  Mort (ex : je suis déjà mort)  Nihilisme  Punition méritée  Non congruentes :  Persécution injustifiée  Automatisme mental Trouble dépressif caractérisé ± récurrent :  ⅔ présentent un 2ème épisode  ¾ présentent un 3ème épisode  90% présentent un 4ème épisode 3

4) Episode (hypo)maniaque Trouble bipolaire de l’humeur :  Type I : épisodes dépressifs et maniaques  Type II : épisodes dépressifs et hypomaniaques3  Humeur expansive (exaltation) ou irritable  Au moins 3 des critères suivants (4 si humeur seulement irritable) :  Estime de soi augmentée  Diminution du besoin de sommeil  Logorrhée (parler très vite)  Tachypsychie (Sensation que les idées défilent très vite)  Distractibilité  Agitation / Augmentation des activités  Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables  Altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles

5) Dépistage de la dépression en milieu médical Le dépistage a une double nécessité car l’affection somatique est un facteur de risque et la dépression est un facteur de mauvais pronostic, c’est-à-dire car la patient risque de se renfermer, de rester chez lui et ne pas venir aux RDV. La dépression est souvent sous-diagnostiquée (½) :  Evitement de la dimension psychologique (médecin ± patient)  Banalisation : la dépression « normale » (ex : lorsque l’on a un cancer)  Symptômes de recouvrement : asthénie, anorexie, amaigrissement, douleurs, troubles du sommeil, etc. Signes d’appel :  Refus de soins (Déni | Défi | Dépression)  Multiplication des consultations ou hospitalisations  AEG4 ou douleurs médicalement inexpliquées

   

Dépister la dépression du sujet âgé : Facteurs de risque Signes d’appel Sexe féminin  Hostilité ou refus Maladie chronique de soins Deuil, isolement  AEG ou plaintes somatiques Déclin fonctionnel inexpliquées

   

Geriatric Depressive Scale (4 items) Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? Etes-vous heureux(se) la plupart du temps ? Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?

6) Dépression sub-syndromique C’est la présence de symptômes dépressifs sans que les critères d’épisode dépressif caractérisé ne soit remplis : Durée < 15 jours, nombre de symptômes < 5 et faible retentissement. Il est plus fréquent que l’épisode dépressif caractérisé Mais le risque de développer ultérieurement un épisode dépressif caractérisé est important. 3 4

Sévérité moindre que l’épisode maniaque, forme atténuée Altération de l’Etat Général

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II.

Théorie cognitive de la dépression

Modèle du traitement de l’information : Information → cognition → émotion (→ comportement) Marc Aurèle : « Quand un élément externe vous fait souffrir, la souffrance n’est pas causée par cet élément en tant que tel, mais par le jugement que vous portez dessus ; ce jugement, vous pouvez le révoquer à tout moment. » Théorie cognitive de la dépression (Beck) : Les distorsions cognitives entraînent une vision exagérément négative de soi (je ne vaux rien), du futur (l’avenir est sans espoir) et de l’environnement (les autres m’abandonnent).

1) Principales distorsions cognitives  Pensée dichotomique : si je n'ai pas été embauché, c'est que je suis nul  Généralisation : extraire une règle à partir d’un cas particulier (ex : échec ponctuel = incompétence durable).  Abstraction sélective : isoler un détail de son contexte (ex : se focaliser sur un échec dans un contexte de réussite globale)  Disqualification du positif : donner un sens négatif à une expérience neutre ou positive (ex : tout le monde sait que c'est faux, on me dit ça juste pour me faire plaisir)  Inférence arbitraire : Télépathie (Je lui ai laissé un message mais il ne m'a pas rappelé, il ne me considère plus comme son ami) ou voyance (Je vais rester seul toute ma vie).  Maximalisation / minimalisation : J'ai réussi parce que j'ai eu de la chance  Raisonnement émotionnel : émotions = faits (ex : « Je me sens désespéré, donc mes problèmes doivent être impossibles à résoudre » ; « Si je suis angoissé tout le temps, c'est que quelque chose ne va pas »)  Fausses obligations : il faut, je dois.  Etiquetage : « Je suis nul » au lieu de « J'ai fait une erreur ».  Personnalisation : attribuer une dimension personnelle à la causalité d’un événement (ex : expliquer un échec par une insuffisance personnelle sans se référer à la difficulté de la tâche)

2) Physiopathologie de la dépression a. Hypothèse mono-aminergique Dopamine + Sérotonine + Noradrénaline = Monoamines. Dans la dépression, il n’y aurait pas assez de monoamines ce qui ne permettrait pas au cerveau de fonctionner correctement. La noradrénaline permet de donner de l’énergie et de l’intérêt ; la dopamine permet de donner l’impulsion/l’entrain pour faire les choses et la sérotonine permet de contrôler l’impulsivité. Noradrénaline + dopamine = motivation Dopamine + Sérotonine + Libido, appétit, limiter agression Noradrénaline + dopamine + sérotonine = Régulation de l‘humeur, émotion, fonctions cognitives. 5

b. Dysrégulation cortico-limbique Cortex : perception consciente du serpent Amygdale : serpent = danger Réponse comportementale : « fight or flight »  Rôle central de l’amygdale dans la réactivité au stress  Rôle central du cortex médian préfrontal dans la régulation émotionnelle  Défaut de régulation émotionnelle dans la dépression, le cortex aurait du mal à contrôler l’amygdale c. Anomalies cérébrales structurelles Chez les personnes déprimées, on observe de plus petits volumes cérébraux dans les régions préfrontales et limbiques qui sont les régions impliquées dans la régulation des émotions → dysfonctionnement. Aussi, on remarque des anomalies des faisceaux neuronaux qui relient ces structures → mauvaise communication. d. Dysrégulation de l’axe corticotrope Les corticoïdes sont libérés lorsque l’on a très peur.

Corrélation entre le taux de cortisol plasmatique et le volume hippocampique e. Rôle des événements de vie négatifs précoces

f.

Interactions gènes-environnement

Suite à des évènements, il va y avoir modification de l’ADN (méthylation) qui sera donc moins bien lu et donc répercussion sur la traduction et l’expression des gènes. 6

III. Prise en charge de la dépression    

Evaluer : suicide / comorbidité / retentissement Rechercher l’alliance thérapeutique avec le patient Demander un avis psychiatrique : si comorbidité, si dépression résistante, demande du patient Hospitalisation psychiatrique (± loi du 5 juillet 2011) sous contrainte si risque vital, isolement ou résistance au traitement

1) Traitements  EDC d’intensité légère : Psychothérapie en 1ère intention  EDC d’intensité modérée à sévère : Médicaments antidépresseurs recommandés ± Psychothérapie  Pas d’urgence : rechercher l’alliance thérapeutique  Ne protègent pas du risque suicidaire à court terme  Contre-indiqués en cas de trouble bipolaire non traité car il irait en phase maniaque  Caractéristiques psychotiques : Antidépresseur + neuroleptique ou électroconvulsivothérapie (ECT)  Trouble dépressif récurrent : Antidépresseur au long court si ≥ 3 épisodes ou 2 sévères ou symptômes résiduels a. Médicaments antidépresseurs Il n’y a pas d’urgence à prescrire un antidépresseur la plupart du temps. La molécule est choisie en fonction de la symptomatologie (ex : sédative si troubles du sommeil importants) et il faut vérifier l’absence de contre-indication. La voie per os est aussi efficace que l’IV. La posologie minimale efficace est instaurée d’emblée ou de façon rapidement progressive. Il faut surveiller de façon rapprochée la tolérance au traitement et augmenter la posologie si la réponse est insuffisante après 4 semaines de traitement. La durée du traitement est à annoncer d’emblée au patient (de 6 mois à 1 an pour un premier EDC isolé). 1ère intention :  Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)  Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)  Inhibiteurs α2 pré-synaptiques  Agoniste mélatoninergique MT1-2 / antagoniste 5HT2C ≥ 2ème intention :  Antidépresseurs tricycliques  Inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase A (IMAOr) ≥ 3ème intention :  Inhibiteurs non réversibles de la monoamine oxydase A (IMAO) b. Effets secondaires  Virage maniaque  Levée d’inhibition (passage à l’acte : la ocmposante « énergie » est rétablie avant la composante « humeur »)  Syndrome sérotoninergique  Antidépresseurs tricycliques : Toxicité cardiaque, hypotension orthostatique, confusion mentale, abaissement du seuil épileptogène  Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : Hyponatrémie, troubles digestifs, céphalées, troubles sexuels ; Interactions médicamenteuses pour fluoxétine et paroxétine 7

  

Antagonistes α2 pré-synaptiques : Sédation, prise de poids, agranulocytose IRSNA : Elévation PAS et PAD Agoniste MT/antagoniste 5HT2C : Toxicité hépatique

Syndrome sérotoninergique : instabilité tensionnelle, trouble digestif, agitation, mydriase, sueurs, tachycardie, trouble de la conscience…

2) Psychothérapies Psychothérapie de soutien : toujours indiquée Psychothérapies dites structurées : Possible seule si épisode dépressif d’intensité légère ou en association avec un traitement médicamenteux :  Psychothérapie cognitivo-comportementale  Psychothérapie d’inspiration analytique  Psychothérapie systémique  Psychothérapie inter-personnelle a. Techniques cognitives  Restructuration cognitive : Identification des cognitions dépressives (jeux de rôle, flèche descendante), questionnement socratique  Colonnes de Beck  Situation (Où ? Quand ? Quoi ? Qui ?)  Emotion (qualitatif + quantitatif)  Cognitions : Pensées automatiques, pensées alternatives (niveau de croyance)

b. Techniques comportementales  Thérapie de résolution de problème : Apprentissage de l’analyse systématique et de la résolution de problèmes psychosociaux :  Détermination de problèmes cibles 8

 Détermination d’un objectif atteignable  Génération de solutions  Mise en œuvre d’une ou plusieurs solutions  Evaluation  ++ en association avec la thérapie cognitive : TCC

3) Alternatives thérapeutiques      

Electroconvulsivothérapie (ECT) Stimulation cérébrale transcranienne Stimulation cérébrale profonde Luminothérapie Stimulation vagale Exercice physique

4) Accompagner le patient déprimé           

Evaluer le risque suicidaire Ecouter et entendre Résister à la tentation de « secouer » le patient Légitimer la réaction de découragement face à un événement / une maladie Rassurer sur l’impact de la dépression Valoriser l’opportunité d’exprimer sa détresse et de recevoir de l’aide Dépister la dépression de l’entourage Tirer profit de l’approche multidisciplinaire (p.ex. traitement de la douleur) Eviter la sous-estimation Ne pas hésiter à prescrire un antidépresseur Eviter la surestimation

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