Diverticulitis - Resumen de Diveticulitis, asignatura Dr. Escobar PDF

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Resumen de Diveticulitis, asignatura Dr. Escobar...

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Diverticulitis Tonia M. Young-Fadok, B.M., B.Ch. Esta función del diario comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. La evidencia luego se presenta el respaldo de varias estrategias, seguido de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas del autor. Un hombre de 57 años, por lo demás sano, se presenta con un historial de dolor de 48 horas en el cuadrante inferior izquierdo. Ha tenido tres episodios previos de diverticulitis sigmoidea que se confirmaron mediante tomografía computarizada (TC) y se trataron sin cirugía. Él Tiene sensibilidad localizada en el cuadrante inferior izquierdo. La temperatura corporal es de 101.8 ° F. (38.8 ° C), la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto y el recuento de glóbulos blancos de 15,600 por milímetro cúbico. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con vía oral e intravenosa el material de contraste muestra la microperforación de la porción media del colon sigmoide, burbujas de aire en el mesenterio colónico adyacente, engrosamiento de la pared sigmoidea, y Grasa pericolónica, sin líquido libre. ¿Cómo manejarías las necesidades de este paciente? ¿condición?

El problema clinico La diverticulitis colónica es un proceso inflamatorio que la mayoría Comúnmente afecta el colon sigmoide. Un divertículo colónico es una bolsa Protuberancia en la cual la mucosa y la submucosa se hernian a través del músculo. capa en los puntos de debilidad donde los vasos sanguíneos atraviesan la pared del colon (Fig. 1). El término diverticulosis describe divertículos asintomáticos, mientras que la diverticulitis Indica divertículos asociados con inflamación y puede ser complicado (es decir, asociado con absceso, fístula, estenosis o perforación y peritonitis) o sin complicaciones Todas las manifestaciones están cubiertas por el término enfermedad diverticular. La enfermedad diverticular es el octavo diagnóstico gastrointestinal ambulatorio más frecuente en los Estados Unidos, con 2,7 millones de visitas de atención médica asociadas al año. La carga económica es alta. En un estudio de datos del Hospital Nacional Muestra, 216,000 ingresos hospitalarios por diverticulitis en 2012 resultaron ser costosos $ 2.2 mil millones La prevalencia de la diverticulosis aparentemente ha aumentado en el último siglo: En contraste con los estudios de autopsia a principios del siglo XX que sugerían prevalencias del 2 al 10%, las revisiones más recientes, basadas en gran medida en datos administrativos, indican que La prevalencia oscila entre el 5% en pacientes menores de 40 años y el 50%. Entre los pacientes mayores de 60 años. Las tasas de diverticulitis también han aumentado. en un En la población de los EE. UU. del medio oeste, la incidencia de diverticulitis aumentó en más de 60%, de 115 casos por 100,000 personasaño en el período desde 1980 hasta 1989 a 188 por 100,000 en el período de 2000 a 2007, y el aumento fue mayor entre los jóvenes Según un análisis de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Internos, 5 Entre 1998 y 2005, las tasas de ingreso hospitalario por diverticulitis aguda aumentaron enEl 26% y las

tasas de cirugía electiva para este. Condición aumentada en un 38%. Durante ese período, La edad media de los pacientes hospitalizados por agudo. La diverticulitis disminuyó de 64.6 a 61.8 años. Los factores de riesgo para la diverticulitis incluyen fumar, El uso de antiinflamatorios no esteroideos. drogas, y la inactividad física y la obesidad, Dietas Bajas en y alto en carbohidratos refinados y la carne roja también se han asociado con una Mayor riesgo de diverticulosis o diverticulitis

Figura 1. Vista colonoscópica de un divertículo incipiente (panel A) y dos divertículos asociados con un vaso sanguíneo. (Panel B)

Puntos clínicos clave Diverticulitis • Las tasas de diverticulitis están aumentando en asociación con las tasas crecientes de obesidad. • La evidencia no respalda la idea de que las semillas, las nueces y las palomitas de maíz causan diverticulitis. • Los agentes antibióticos se utilizan habitualmente para el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis en los Estados Unidos, aunque los datos limitados de los ensayos aleatorios han cuestionado su función en este contexto. • Pacientes que tienen diverticulitis que se maneja con éxito médicamente en el paciente ambulatorio o hospitalizado. Los entornos tienen un bajo riesgo de someterse a una colostomía de emergencia en el futuro. • La gravedad de los episodios recurrentes de diverticulitis es generalmente similar a la del episodio inicial. • Cuando se indica la cirugía electiva, un abordaje laparoscópico produce mejores resultados para el paciente y

La fisiopatología de la diverticulosis y la diverticulitis. Es incierto, pero puede implicar alteraciones. motilidad intestinal y presión intraluminal. La teoría sobre la diverticulitis postula que la Cuello estrecho del divertículo conduce a bacterias. Sobrecrecimiento e isquemia tisular, pero colonoscópica. Las imágenes no muestran cuellos estrechos. (Fig. 1B). Alternativamente, las partículas de heces pueden acumularse En divertículos, se hacen inspeccionar y Endurecido, y erosionar a través del diverticular. pared. Si un divertículo se perfora libremente en el Cavidad abdominal, resultados de peritonitis difusa mientras que los divertículos cubiertos por mesenterio son contenida, creando un flemón o absceso, como así como signos peritoneales localizados. Órganos adyacentes (por ejemplo, la vejiga y el intestino delgado) pueden ser sumido en el proceso inflamatorio, resultando En la formación de fístulas. Diagnóstico y valoración. La diverticulitis se manifiesta típicamente como dolor en el Cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis. En pacientes con un colon sigmoide redundante y en Pacientes asiáticos, el dolor es más frecuente en la derecha. Cuadrante inferior o área suprapúbica. Intestino alterado Hábitos (diarrea o estreñimiento) y presión pélvica. puede ocurrir. Tomografía computarizada multicorte con intravenosa y material de contraste luminal tiene una excelente sensibilidad y especificidad para la detección de diverticulitis. (98% y 99%, respectivamente) y es el Prueba preferida para el diagnóstico. La TC en general debería ser realizado para todos los primeros episodios y para posteriores Episodios tratados con percutánea. Drenaje o que contribuyan a una decisión. para la intervención quirúrgica. Hallazgos consistentes con diverticulitis en la TC Incluye engrosamiento de la pared colónica, pericolónica. formación de grasa (que indica edema o inflamación), Abscesos, burbujas de aire localizadas, y libre. Aire o fluido. Una “microperforación” es una radiología. Diagnóstico que refleja la perforación localizada y Inflamación (fig. 2a). La perforación libre es una cirugía. diagnóstico realizado sobre la base de la sepsis y Peritonitis difusa, es decir, un abdomen agudo. La combinación de hallazgos de TC (engrosamiento de La pared colónica más la presencia de una complicación. y una evaluación a escala global de la La gravedad de los hallazgos de la TC también predice el riesgo de reaparición

Figura 2. Imágenes de TC del colon en pacientes. con diverticulitis. El panel A muestra diverticulitis no complicada con pericólica. encallamiento de grasa. El panel B muestra diverticulitis en estadio I de Hinchey, Con un pequeño absceso pericólico y una burbuja de extraluminal. aire (flecha). El panel C muestra la etapa IV de Hinchey diverticulitis con peritonitis feculenta y un defecto en la Integridad de la pared del colon (flecha).

Clasificación La diverticulitis se clasifica como simple (sin complicaciones) o complicado. Diverticulitis complicada se refiere a absceso, fístula, estenosis o perforación libre, Y la diverticulitis simple describe la inflamación. sin estas características Esta clasificación no predice la severidad o La necesidad de cirugía. Diverticulitis simple hace No significa necesariamente que la intervención quirúrgica no será indicado (por ejemplo, una microperforación No puede ser "amurallado" en un inmunodeprimido paciente), y diverticulitis complicada. ensayos clínicos. La enfermedad en estadio I se caracteriza por Pequeños abscesos pericólicos o mesentéricos. En el escenario Enfermedad II, el absceso es más grande pero está confinado. a la pelvis. La enfermedad en estadio III indica purulenta peritonitis, y

en estadio IV la enfermedad indica fecal peritonitis (fig. 2C). Los números de etapa más altos son Asociado con mayor morbilidad y mortalidad. Tras las manifestaciones específicas de la diverticulitis. y se determina la severidad de la enfermedad, las siguientes cuestiones deben ser abordados: si El paciente necesita someterse a una cirugía de inmediato. (es decir, si se indica intervención de emergencia); Si no, si la cirugía será necesaria durante la estancia hospitalaria (es decir, si la intervención urgente Es indicado); y, si no, si el El paciente se beneficiaría de la cirugía electiva. Intervención de emergencia La cirugía de emergencia está indicada para la sepsis o La peritonitis, y la cirugía urgente está indicada si el la condición del paciente no mejora a pesar de la medicina Terapia o drenaje percutáneo. Perforacion libre Causa sepsis y peritonitis, con severas. Dolor abdominal difuso, fiebre, taquicardia, y leucocitosis. Debe obtenerse una tomografía computarizada en pacientes hemodinámicamente estables con el fin de Localizar la perforación y descartar otros diagnósticos. La intervención quirúrgica de urgencia puede ser laparoscópica. o abierto. Contraindicaciones potenciales para un El abordaje laparoscópico incluye la inestabilidad hemodinámica, sospecha de peritonitis feculenta, distendida abdomen, obesidad, y extensas adherencias conocidas, así como la falta de experiencia laparoscópica en La parte del cirujano. Comúnmente, resección sigmoidea. Se realiza, retirando el perforado. Segmento y dejando un muñón rectal y final. Colostomía (procedimiento de Hartmann). Porque mas más del 30% de estos procedimientos dan lugar a un colostomía, dos enfoques alternativos que Se podría haber propuesto reducir este riesgo. Lavado laparoscópico y resección con primario. Anastomosis Después de los primeros estudios no controlados informaron buena Resultados con lavado laparoscópico, 19 la técnica. Se difundió rápidamente, reflejando su Facilidad y simplicidad en comparación con la emergencia. resección. Ensayos aleatorios posteriores que comparan lavado con resección de emergencia, sin embargo, arrojó resultados inconsistentes. Un ensayo fue prematuramente detenido debido a una mayor tasa de complicaciones con lavado que con resección, otra. mostró una estancia hospitalaria más corta con lavado Pero similar morbilidad en los dos grupos, y un tercero informó más reoperaciones no planificadas con Lavado pero menores tasas de estoma. Lavado laparoscópico. de la diverticulitis perforada sigue siendo controvertido y no debe realizarse fuera de un prueba aleatoria Resección y anastomosis primaria con asa. La ileostomía requiere dos operaciones (resección de El sigmoide perforado, la anastomosis y el desvío. Primero la ileostomía, seguida del cierre de la ileostomía). Sin embargo, la ileostomía con asa es más probable para ser invertido que la colostomía final, y la reversión requiere reingreso en una cavidad abdominal que puede tener adherencias extensas. El procedimiento no ha sido ampliamente adoptado. Una revisión de la muestra nacional de pacientes hospitalizados desde 1998 A lo largo de 2011 mostró que más del 90% de Los pacientes tenían colostomía final y que los pacientes Con anastomosis primaria y desviación. Mayor morbilidad y mortalidad. ensayo que compara estos enfoques mostró similar Mortalidad en los dos grupos pero mayores tasas. de la reversión del estoma en la anastomosis primaria grupo. En general, 14 a 20% de los pacientes con diverticulitis aguda someterse a emergencias y semiurgentes Procedimientos quirúrgicos durante la

misma hospitalización. Un poco más de la mitad de estos pacientes. recibir una colostomía, y el 30% de estos serán permanente. La reversión del estoma depende de condiciones de coexistencia y pericia quirúrgica; no Todos los cirujanos que crean estomas pueden revertirlos Perforación localizada - sin complicaciones Diverticulitis La diverticulitis simple refleja inflamación localizada. y representa aproximadamente el 75% de los casos. de la diverticulitis. En ausencia de fiebre alta, Anomalías radiológicas o de laboratorio clínicamente significativas. o inmunosupresión, la condición Puede ser administrado de forma ambulatoria. Los ensayos aleatorios no han mostrado significativos Beneficio de los antibióticos intravenosos sobre los orales. Por otra parte, dos ensayos que evalúan antibióticos de rutina tratamiento en comparación con ningún antibiótico El tratamiento no ha mostrado diferencia significativa. en resultados. A pesar de la falta de datos para confirmar Beneficios, los antibióticos orales son prescritos rutinariamente. en los Estados Unidos. Ambulatorio común los regímenes son ciprofloxacina oral (500 mg dos veces al año). día) más metronidazol (500 mg tres veces un día), o amoxicilinaclavulanato (875 mg dos veces) un día), de 7 a 10 días. Tradicionalmente, una dieta oral. Se recomienda el uso de líquidos claros hasta que el dolor se resuelva. El manejo hospitalario está indicado para alta fiebre (temperatura corporal> 101.5 ° F [> 38.6 ° C]), leucocitosis, enfermedad complicada en la TC, inmunosupresión, graves condiciones de coexistencia, falta de apoyo en el hogar, una necesidad de control del dolor, o una incapacidad para recibir la ingesta oral. Gestión estándar Incluye reposo intestinal, control del dolor y Antibióticos, generalmente administrados por vía intravenosa. Debido a una incapacidad para recibir la ingesta oral. La terapia con antibióticos debe cubrir gramnegativos y bacterias anaerobias; regímenes típicos incluyen Ceftriaxona más metronidazol, terapia de agente único con un inhibidor de β-lactama o β-lactamasa, o meropenem Los síntomas suelen mejorar dentro de 2 a 3 días después del inicio del tratamiento, momento en el que La dieta es comúnmente avanzada para eliminar líquidos. y luego a una dieta baja en residuos, aunque los datos de ensayos aleatorios para guiar el manejo dietético Están limitados. Deterioro o falta de mejora. debe provocar la repetición de imágenes. En el Ausencia de una causa tratable de mala respuesta. (es decir, un absceso drenable), intervención quirúrgica Es indicado. Pacientes con afecciones coexistentes. que puede enmascarar la presentación clínica (por ejemplo, inmunosupresión o demencia) están en mayor Riesgo de deterioro. Abscesos menores de 3 a 4 cm de diámetro. no son susceptibles de drenaje percutáneo y Se tratan con antibióticos. Los abscesos más grandes son Menos común y puede ser manejado por vía percutánea. Drenaje en presentación inicial o si es médico. la gestión falla fracaso de la gestión médica solo es más probable en pacientes con Abscesos mayores de 5 cm de diámetro. Mientras que algunos estudios han reportado que hasta el 70% de Los pacientes con abscesos finalmente se someten a cirugía. otros han demostrado que menos de la mitad de la Los pacientes tenían diverticulitis recurrente y que las recurrencias. fueron efectivamente manejados no quirúrgicamente Antes de la colonoscopia se hizo ampliamente (y cubierto por el seguro) para fines de selección, este procedimiento fue recomendado rutinariamente 6 a 8 semanas después de la resolución de un episodio agudo. de la diverticulitis, para descartar cáncer de colon. Con

la TC actual, la confusión entreLa diverticulitis no complicada y el cáncer son raros; en una revisión, se encontró cáncer en solo 5 de 1497 pacientes que tenían evidencia de TC de no complicada Diverticulitis. Actualmente se recomienda la colonoscopia. Tras la resolución de la diverticulitis aguda. si un examen de alta calidad no ha sido realizado recientemente37; aunque "recientemente" no es definida, la colonoscopia debe ser considerada si Han transcurrido más de 2 a 3 años desde la ultimo examen. Reaparición El riesgo de recurrencia tras un episodio de diverticulitis. Varía ampliamente entre los estudios y depende en la cohorte de estudio (pacientes hospitalizados o basados en la población) y la definición de recurrencia (readmisión o tratamiento antibiótico) . Un tratamiento sistemático. revisión mostró tasas de recurrencia de 10 a 35% después de un primer episodio de diverticulitis no complicada. Después de dos episodios, el riesgo de repetición. fue mayor, pero la severidad de la divertculitis fue similar en Los episodios recurrentes. La perforación libre es más probable en Pacientes sin antecedentes de diverticulitis. en aquellos con un episodio previo (25% vs. 12%) Evidencia limitada e inconsistente (de pequeños ensayos aleatorios y un estudio de casos y controles) ha Sugirió que una dieta alta en fibra después de la diverticulitis aguda Puede reducir el riesgo de recurrencia. Pacientes. A menudo se aconseja evitar las palomitas de maíz, semillas, y frutos secos tras un episodio de diverticulitis, aunque un estudio de cohorte prospectivo de salud masculina Los profesionales no mostraron asociación entre La ingesta de maíz, semillas y frutos secos y el riesgo de Diverticulitis de más de 18 años de seguimiento. Cirugía electiva para recurrentes Diverticulitis no complicada En la mayoría de los pacientes con diverticulitis asociada. perforación del intestino, la perforación Ocurre durante su primer ataque. La decisión de Perseguir la cirugía electiva después de un episodio de diverticulitis. que fue tratado no quirúrgicamente es un reto. Muchos pacientes no tendrán otra. ataque después de un episodio inicial de sin complicaciones La diverticulitis y solo del 3 al 5% tiene complicada. recurrencia tras diverticulitis no complicada. Entre los pacientes que se someten a segmentación. Resección, diverticulitis recurrente en el resto. colon después de la resección es infrecuente (5% de casos) y lleva a repetir la cirugía solo en casos raros casos (0,4% de los casos) . En el ensayo DIRECTO, los pacientes con tres o Ataques más comprobados de diverticulitis o persistentes. síntomas después de un ataque confirmado fueron Asignado al azar para someterse a cirugía o recibir gestión conservadora.44 el juicio fue detenido temprano por el tablero de monitoreo de datos y seguridad debido al lento reclutamiento (sólo 109 pacientes Fueron reclutados durante un período de 4 años en 24 centros). La calidad de vida gastrointestinal Puntaje índice a los 6 meses (el resultado primario) Fue significativamente mejor en el grupo de cirugía, y los eventos adversos graves parecen ser menos común en general con cirugía que con conservador administración. Sin embargo, la tasa de anastomosis fuga en el grupo de cirugía (en forma de absceso o una condición más grave, peritonitis) fue alta, al 15% Mientras que las directrices más antiguas de la americana Sociedad de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) Cirugía recomendada después de dos ataques de no complicada. Diverticulitis, recomiendan las pautas actuales. Que las decisiones con respecto a la cirugía electiva. No debe ser conducido por el número de episodios

sino que debe ser individualizado. Un analisis de decisión modelo sugiere que la resección electiva después de un cuarto episodio no se asocia con una mayor riesgo de muerte o formación de colostomía que resección anterior. Las consideraciones incluyen la severidad y frecuencia de los ataques, condiciones de coexistencia, preferencia del paciente (o aversión) con respecto a Cirugía, y calidad de vida. Es útil comparar El riesgo estimado de perforación por parte de otro. ataque (que es probable que sea similar en severidad a episodios previos) con riesgo de cirugía. complicaciones (estimadas en base a la coexistencia de condiciones). Pacientes que han complicado. La diverticulitis con fístula o estenosis no puede Requiere cirugía de emergencia pero puede requerir electiva. Intervención quirúrgica. Pacientes con inmunosupresión. enfermedad vascular del colágeno, glucocorticoide El uso, la desnutrición o la obesidad están en aumento riesgo de recurrencia y perforación, sino también Han a...