Doença do Refluxo Gastroesofágico PDF

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Resumo abordando principais causas, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento...

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) ● ● ● ●

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Ana Carolina Alves Retorno do conteúdo gástrico através do esfíncter esofagiano inferior (EEI). É o distúrbio no TGI alto mais comum no mundo ocidental. A prevalência aumenta com a idade - pode aparecer em qualquer idade. Sintomas tendem a ser mais frequentes e intensos com a obesidade e durante a gravidez relaxamento do EEI pela progesterona + aumento da pressão intra abdominal exercido pelo útero gravídico). Esofagite erosiva - FR para adenocarcinoma de esôfago. Patogenia: Relaxamento transitório do EEI não relacionado a deglutição - reflexo tende a ser menos intenso e menos prolongado. Hipotonia verdadeira do EEI - esclerose sistêmica, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante e gestação. Hérnias de hiato - desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (não é patognomônica). Tipos: Refluxo ácido - mais comum Refluxo alcalino Refluxo por gás Fatores de risco: Idade Sexo - H → esofagite / M → pirose Obesidade Hérnia de hiato. Manifestações clínicas: Pirose (queimação retroesternal - azia) - 3 horas após refeições e ao deitar. Regurgitação (percepção de fluido salgado ou ácido na boca) - pode estar associado à pirose. Disfagia - sugere complicações: estenose péptica e adenocarcinoma esofágico. Dor precordial Extraesofagianas: sintomas atípicos ■ faringite (irritação na garganta, sensação de globus) ■ laringite ■ sinusite crônica ■ otite média ■ tosse crônica ■ asma ■ pneumonia aspirativa Anemia ferropriva por perda crônica → pctes com esofagite erosiva grave, com formação de úlceras pépticas náuseas e vômitos. Sinais de alarme: disfagia (Adenofagia) / anemia ferropriva / emagrecimento / HF de neoplasia /> 50 anos. Diagnóstico: Clínico - pirose e regurgitação → pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 4 a 8 semanas Prova terapêutica: IBP por 8 semanas → redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP EDA: identificar complicações (principalmente neoplasias) da DRGE e diagnóstico diferencial - maioria dos pacientes sintomáticos apresentam EDA normal ■ indicações: sinais de alarme / sintomas refratários ao tto / história prolongada de pirose (> 5 - 10 dias) - maior risco de esôfago de Barret / idade > 45 - 55 anos /

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náuseas e vômitos / HF de câncer / sintomas intensos ou noturnos / hemorragia digestiva alta (melena ou anemia ferropriva) ■ na vigência de esofagite erosiva devem ser coletadas biópsias da mucosa esofágica. ■ Esofagite de refluxo: alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis pela EDA - principal alteração que dá o diagnóstico de DRGE. ✓ Classificação de Los Angeles (estadia a gravidade) A → ≥ 1 erosões < 5 mm de extensão, restrito ao fundo das dobras da mucosa B → ≥ 1 erosões > 5 mm de extensão, restrito ao fundo das dobras da mucosa C → erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, acometendo < 75% da circunferência luminal D → erosões contínuas que acometem > 75% da circunferência luminal pHmetria de 24 horas: padrão ouro - índice de Meester > 14,7 ■ indicações: sintomas refratários ao tto clínico / avaliação de sintomas atípicos / documentação de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo / reavaliação de pctes ainda assintomáticos após a cirurgia antirrefluxo → maioria dos pctes não possui indicação para o exame. ■ outra forma de confirmação: pH esofagiano permanece < 4,0 por mais do que 7% do tempo do exame Esofagometria: não serve para diagnosticar, contudo auxilia no planejamento cirúrgico. Além de poder esclarecer o diagnóstico diferencial (distúrbio motor). Esofagografia baritada: permite a caracterização das hérnias de hiato. Também pode ser solicitado em caso de disfagia. Complicações: Estenose péptica do esôfago: padrão ascendente. Apresenta disfagia por obstrução mecânica (predominante para alimentos sólidos). Pirose tende a diminuir ou desaparecer. Pouca ou nenhuma perda de peso. TTo é feito com dilatação endoscópica por balão e IBP a longo prazo. Pode ter Barret. Úlcera esfofágica: odinofagia e anemia ferropriva. Lesões presentes no ⅓ distal → Barret. Asma relacionada a DRGE: critérios para suspeita → asma de difícil controle / crise asmática com predomínio pós-prandial / coexistência com sintomas típicos de DRGE. Esôfago de Barret: mais comum em homens brancos, com aumento da prevalência com a idade (45 a 60 anos), além de estar relacionado a obesidade. Tratamento: Cirurgia antirrefluxo → casos refratários ou complicações OU pacientes incapaz de usar IBP a longo prazo. Medidas antirrefluxo ■ elevação da cabeceira do leito ■ redução da ingestão de gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, menta, hortelã, molho de tomate, chocolate, condimentos em excesso. ■ evitar deitar após refeições ■ evitar refeições copiosas ■ suspensão do fumo ■ evitar líquidos nas refeições ■ evitar atitudes que aumentem a pressão intra abdominal (agachar, abdominal, roupas e cintos apertados) ■ redução do peso em obesos ■ evitar, se possível, drogas que relaxam o EEI - antagonistas do cálcio, nitratos, derivados de morfina, anticolinérgicos, progesterona, diazepam, barbitúricos, teofilina. Bloqueadores de H2: menos eficazes que os IBP. Não devem ser prescritos na vigência de esofagite grave ou complicações. ■ BID: Ranitidina 75-150 mg / Nizatidina 75-100 mg / Famotidina 10-20 mg/ Cimetidina 220-400 mg

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Inibidores da Bomba de Prótons (IBP): MID ou BID 50 min antes do café da manhã ■ Omeprazol 20-40 mg / Pantoprazol 20-40 mg / Esomeprazol 20-40 mg/ Lansoprazol 15-30 mg / Rabeprazol 10-20 mg ■ Efeitos adversos do Omeprazol: deficiência de B12, ferro, Mg / infecção por clostridium / pneumonia / osteoporose e fraturas / nefrite intersticial aguda (RETIRADA) ■ Retirada do IBP: ✓ desmame: uso crônica e altas doses (BID) ✓ abrupto: úlceras e H.pylori Antiácidos: NÃO são úteis para o tto prolongado. Podem ser usados para alívio imediato. Estratégia terapêutica: ■ sintomas leves e intermitentes: < 1 x na semana → tto sob demanda (antiácidos ou BH2) ■ sintomas mais graves e frequentes: tto inicial → IBP MID por 4 - 8 semanas. Tto manutenção → pcte com resposta satisfatória ao IBP na dose padrão deve tentar suspender a medicação. Caso ocorra recidiva: reintroduzir IBP na dose padrão indefinidamente / IBP na forma padrão mas intermitente / usar IBP sob demanda. ✓ IBP em dose dobrada ou com complicações → não retirar a medicação, mas, sim, permanecer com o tto indefinidamente com a menor dose efetiva possível...