Doenças Funcionais - Dispepsia e Síndrome do Intestino Intestinal PDF

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Resumo de aula do professor Adalberto Amorim e de livros textos....

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DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO U1 Aula 08 - Doenças Funcionais: Dispepsia e Síndrome do Intestino Intestinal SINDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL DEFINIÇÃO  ROMA IV  Conceito: Transtorno funcional que caracteriza-se por dor abdominal crônica ou recorrente associada a alteração do hábito intestinal na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no Trato Gastrointestinal (TGI).  Hábito intestinal (contínuo; importante perguntar “evacua quantas vezes na semana?”, seguido de “sempre foi assim?”).  Presença de dor ou desconforto no abdômen, associados a alteração do hábito intestinal e a anormalidades na defecação.  Quatro formas clínicas:  SII com predomínio de constipação  SII com predomínio de diarreia  SII mista - com alternância entre constipação e diarreia  SII indefinida

DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE ROMA IV (2016)  Dor abdominal recorrente, em média, pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a dois ou mais dos seguintes critérios:  1. Relação com evacuação  2. Associação à alteração na frequência evacuatória  3. Associada à alteração no formato (aparência / consistência) das fezes  *Os critérios devem estar preenchidos nos últimos 3 meses e o início dos sintomas por, pelo menos, 6 meses antes do diagnóstico.

 Prevalência variável: 9 a 23%  No Brasil: 17%  20 a 50% procuram assistência médica.  Sintomas iniciam < 35 anos  Maioria entre 30 e 50 anos  Comprometimento da qualidade de vida

FATORES FISIOPATOLÓGICOS            

Genética Eventos de vida estressantes Alterações motoras gastrointestinais Hipersensibilidade visceral Funções autonômicas e do eixo hipotálamo-hipófise SII pós-infecciosa Disfunção imune Serotonina Alteração da permeabilidade intestinal Microbiota intestinal Papel da dieta Glúten

 Participação conjunta de três alterações em mecanismos fisiológicos:  1. Alterações de motilidade do TGI, com peristalse acelerada ou retardada, ou aumento das contrações espasmódicas e da pressão luminal.  2. Hipersensibilidade visceral do TGI, com diminuição do limiar para percepção da distensão mecânica.  3. Processamento sensorial alterado no SNC, tornando o paciente mais sensível à dor visceral.

QUADRO CLÍNICO  Dor ou desconforto abdominal:  Difusa, mal definida, em cólica* ou queimação  Em andar inferior ou fossa ilíaca esquerda  Desencadeada pelo ato de comer ou pelo estresse emocional  Aliviada com a defecação* ou eliminação de flatos  Obs.: Ausência de dor afasta o diagnóstico de SII.

 Se um paciente preenche todos os critérios, menos a presença de dor ou desconforto abdominal, não deve ser considerado como portador da SII. O diagnóstico nestes casos é taxado como diarreia ou constipação funcional.

EPIDEMIOLOGIA  Acomete 10% da população (metanálise) e igualmente entre negros e brancos.  Mulheres (3:1)

 Alteração do hábito intestinal:  Constipação, diarreia ou alternância entre constipação e diarreia.  Variam entre pacientes, mas permanecem estáveis em um mesmo paciente.  Constipação: pode estar associada à sensação de evacuação incompleta.

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

2  Diarreia:  Eliminações frequentes e em pequena quantidade  Preferencialmente pela manhã e após as refeições  Precedidas de dor em abdome inferior, tenesmo e urgência  Sensação de evacuação incompleta  Muco (50%)  Outros sintomas gastrointestinais: distensão abdominal, flatulência, refluxo gastroesofágico, disfagia, náuseas, vômitos, saciedade precoce e dor torácica não cardíaca.  Sintomas extraintestinais: disfunção sexual, dispareunia, dismenorreia, disúria/polaciúria, lombalgia, fibromialgia, hiper-reatividade brônquica, cefaleia crônica, disfunção psicossocial.

CLASSIFICAÇÃO  SII – Diarreia  SII – Constipatório

 SII – Mista  SII - Indefinida

ESCALA DE FEZES DE BRISTOL

 Tipo diarreico  Evacuações múltiplas, fragmentadas, geralmente após o desjejum de volume pequeno, mas ainda consistente, seguidas por outras evacuações mais liquidas e precedidas, todas, por dor abdominal.  O intervalo entre as evacuações é associado com urgência  Associada com Escala de Bristol 6 e 7  Tipo constipante  Evacuações dificultosas (com esforço), às vezes diárias, com fezes endurecidas e de pequena quantidade e com sensação de esvaziamento incompleto  Fezes de cabrito, fezes duras. Associada com Escala de Bristol 1 e 2.  Tipo misto  Crises com diarreia ou constipação  Associada com Escala de Bristol de 1 a 6.  Tipo indefinido  Não consegue definir o quadro do paciente dentro de uma relação com a frequência e formação das fezes. Geralmente são pacientes que caem no diagnóstico da Síndrome do Intestino Irritável com pouca relação, eles chegam ao Critério de Roma IV, mas não se consegue relacionar com a Escala de Bristol.  Tem a dor, tem a mudança da frequência, mas às vezes mantem o habito intestinal normal  Obs.: Hábito intestinal normal em menos de 25% das evacuações

DIAGNÓSTICO  O diagnóstico de SII deve ser feito com:  1. Identificação da síndrome clínica típica  2. Exclusão de outras causas  Diagnóstico de inclusão, sobretudo na ausência de sinais de alarde em pacientes < 50 anos sem histórico familiar de câncer;  Presença de dor abdominal recorrente, em média, pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a dois ou mais dos seguintes critérios:  1. Relação com evacuação  2. Associação à alteração da frequência evacuatória  3. Associada à alteração na forma (aparência/consistência) das fezes  *Os critérios devem estar preenchidos nos últimos 3 meses e o início dos sintomas por, pelo menos, 6 meses antes do diagnóstico. “Sinais de alerta” que sugerem doença orgânica Hematoquezia Perda ponderal Anemia

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

História familiar de câncer, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca Febre recorrente Diarreia crônica intensa

3  Elementos que reforçam o diagnóstico:  1. Jovens, com história clínica sem sinais de alarme;  2. Presença de eventos psicossociais relevantes e coincidentes com os sintomas;  3. Superposição de diferentes sintomas funcionais (p. ex., SII + dispepsia);  4. História longa e repetitiva dos mesmos sintomas ao longo do tempo, investigação negativa, sem repercussão no estado geral;  5. Em qualquer idade: ausência de sinais de alarme;  História clínica e exame físico  Critérios de Roma  O exame físico ajuda a afastar uma doença orgânica grave (massas, organomegalias...). Geralmente se palpa um sigmoide sensível e repleto de fezes.  Exames sugeridos para avaliação inicial  Hemograma, provas de atividade inflamatória, EPF, bioquímica básica.  Outros exames a depender da suspeita clínica  Triagem de doença celíaca: forma diarreica ou mista.  História familiar de neoplasia ou DII: colonoscopia.  Quando o paciente preenche os critérios para a SII e não tem nenhum sinal de alerta, os exames complementares podem ser dispensáveis!  A função dos critérios é tentar separar os portadores de doenças orgânicas dos portadores de SII... Principais diagnósticos diferenciais da SII Diarreia Funcional (Importante)

Pólipos

Intolerância à Lactose

Neoplasias de Cólon Enteropatia Isquêmica

Doença Diverticular

Sintoma predominante

Inchaço ("bloating")

Constipação Diarreia Dor abdominal

Hipotireoidismo

Doença do Trato Biliar Parasitose Intestinal (Giardíase, Amebíase) Gastroenterite Alérgica Doença de Crohn / Retocolite Ulcerativa

Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Doença Celíaca

TRATAMENTO  Objetivos: melhorar sintomas e qualidade de vida.  Sintomas frequentemente recorrentes e resistentes ao tratamento.  Relação médico-paciente: essencial para resposta terapêutica adequada  1. Explicar a doença ao paciente;  2. Apoiá-lo com relação à natureza benigna da doença;  3. Explicar que cronicidade não implica desenvolvimento de qualquer fator de risco para doenças malignas;  4. Educar a respeito da segurança e da utilidade dos métodos diagnósticos e das opções terapêuticas;  5. Basear fisiopatologicamente o tratamento, considerando o tipo e a severidade dos sintomas;  1. Suporte psicossocial: assegurar a benignidade do processo e medidas comportamentais  2. Mudanças dietéticas.  3. Tratamento Farmacológico:  Os fármacos são formalmente indicados somente nos casos graves e refratários...  4. Psicoterapia

Primeiro passo

Segundo passo

Ajustar dieta Tratar constipação

Probiótico (por exemplo, Bifidobacterium Infantis) Antibiótico não-absorvível (ex: rifaximina) Antidepressivos tricíclicos ISRS

Suplementação de fibras solúveis Polietilenoglicol

Lubiprostone Linaclotide

Loperamida

Angonista 5-HT3 (ondansetron e alesetron)

Antiespasmódicos Óleo de hortelã-pimenta

Antidepressivos tricíclicos, ISRS Psicoterapia

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO  Arsenal terapêutico: - Loperamida; - Fibras hidrossolúveis; - Amolecedores do bolo; - Estimulantes; - Prucaloprida; - Ondansetrona; - Pinavério;

Úlcera Duodenal

- Octilônio; - Trimebutina; - Antidepressivos: ADT (amitriptilina, princ.) ou IRSS; - Probióticos e Prebióticos; - Antibióticos: Rifaximina

 Rifaximina (cara), no Brasil não é primeira linha.  Amitisa + amitriptilina (progressiva)  Ex. de prescrição: Siilif 100mg 12/12h + ISRS (Fluoxetina) + TCC  Antiespasmódicos: hioscina, escopolamina e brometo de pinavério.  Reduz a dor e a diarreia pós-prandiais.  Indicados para melhorar a dor em cólica  Usar com cautela em pacientes idosos, pelo risco aumentado de efeitos colaterais (ex.: constipação, xerostomia, retenção vesical).

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

4  Antidiarreicos: loperamida (Imosec) ou o difenoxilato (Lomotil)  Indicados para os casos de diarreia refratária às medidas dietéticas.  A colestiramina (quelante de sais biliares) pode ser tentada em casos refratários aos antidiarreicos.  O ideal é que sejam usados apenas de forma “profilática”, em antecipação aos desencadeantes de diarreia (ex.: eventos estressantes, como uma prova de residência)  Anticonstipantes:  O polietilenoglicol 3350 (Miralax) é um laxante osmótico que não aumenta a produção de faltos e nem promove distensão.  SII constipatória: lubiprostona (Amitizia) e linaclotide (Linzess), aceleram o trânsito intestinal!  Antagonistas do receptor 5-HT3 de serotonina:  Ondansetron (Zofran): sintomas de dor abdominal e diarreia da SII.  Alosetron (Lotronex, 1 mg 2x ao dia): tratar a dor e a diarreia refratárias; uso liberado com restrições; proibido em pacientes que apresentam constipação!

 Psicotrópicos:  Baixas doses de antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina, desipramina, nortriptilina): dor abdominal, diarreia...  Na vigência de depressão associada, doses “plenas” podem ser empregadas.  Os ISRS não possuem o mesmo efeito de modulação da dor visceral que os tricíclicos.  Ansiolíticos (ex.: benzodiazepínicos) não devem ser usados de forma crônica, pois podem causar dependência.  Probióticos:  Redução da distensão intestinal e dos sintomas decorrentes da hipersensibilidade visceral.  O mais estudado na SII foi o Bifidobacterium infantis (1 cp 2x dia).  Antifiséticos: a dimeticona (Luftal) tem eficácia controversa na distensão abdominal e flatulência.

DISPEPSIA FUNCIONAL CONCEITO

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (CONSENSO ROMA IV)

 Conjunto de sintomas em andar superior do abdômen, persistentes ou recorrentes, levando a prejuízos nas atividades diárias do paciente e que caracterizam-se por apresentar um, ou mais, dos seguintes sintomas:  1. Epigastralgia  2. Empachamento (plenitude pós-prandial)  3. Desconforto epigástrico  4. Saciedade precoce  5. Náuseas/Ânsia/Vômitos  6. Sensação de distensão abdominal

 1. Queixas dispépticas durante os últimos 3 meses e que se iniciaram, no mínimo, 6 meses antes do diagnóstico;

 Fundação ROMA:  Eixo cérebro-intestino; Microbiota.  ROMA IV (2016)  Impacto na qualidade de vida:  Econômico (exames);  Social (falta ao trabalho);  Pessoal (psicologia)

 2. Fundamental a presença de um ou mais dos seguintes sintomas:  a. Empachamento pós-prandial;  b. Saciedade precoce;  c. Dor epigástrica;  d. Queimação epigástrica.  3. Ausência de lesões estruturais incluindo a realização de endoscopia digestiva alta que possam justificar os sintomas.  EDA: para afastar as causas orgânicas

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO POR CAUSAS  Orgânica:  Associada à úlcera péptica, gastrite, parasitoses intestinais, intolerâncias alimentares ou qualquer outra patologia gastroduodenal.  Funcional  Mais comuns, 10 a 30% da população  Pode vir associada à DRGE, à síndrome do cólon irritável e/ou à dor torácica não cardíaca.

 1. Síndrome do desconforto pós-prandial  2. Síndrome da dor epigástrica  A classificação em uma dessas orienta a terapêutica dos pacientes, mas essas formas podem coexistir.

SİNDROME DO DESCONFORTO PÓS-PRANDIAL  Fundamental a presença de pelo menos um dos critérios abaixo:  Empachamento pós-prandial, que ocorre após refeições habituais, ocorrendo, pelo menos 3 vezes por semana, nos últimos 3 meses;  Saciedade precoce, que impossibilita o termino normal de uma refeição habitual, ocorrendo, pelo menos 3 vezes por semana, nos últimos 3 meses.

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

5  Outros sintomas que, quando presentes, reforçam o diagnóstico:  Distensão do abdome superior, náuseas pósprandiais, eructações excessivas;  A síndrome da dor epigástrica pode ocorrer simultaneamente

SÍNDROME DA DOR EPIGÁSTRICA  Fundamental a presença de pelo menos um dos critérios abaixo:  Dor epigástrica que impacta as atividades habituais, ocorrendo, pelo menos 1 vez por semana, nos últimos 3 meses;  Queimação epigástrica ocorrendo pelo menos 1x por semana nos últimos 3 meses.  Outros sintomas que, quando presentes, reforçam o diagnóstico:  A dor pode ser induzida ou aliviada pela alimentação, mas também pode ocorrer em jejum;  A dor não é aliviada pela defecação ou eliminação de flatos;  A pirose não é um sintoma dispéptico, mas pode estar presente sugerindo o diagnóstico de Doença do Refluxo concomitantemente;  As características da dor não preenchem critérios para o diagnóstico dos distúrbios funcionais da vesícula biliar ou esfíncter de Oddi;  Distensão do abdome superior, náuseas pósprandiais, eructações excessivas;  A síndrome do desconforto pós-prandial pode coexistir.

FISIOPATOLOGIA  1. Alterações motoras:  Aumento ou diminuição do tempo de esvaziamento gástrico;  Acomodação gástrica;  2. Hipersensibilidade gástrica e duodenal;  3. Dispepsia funcional pós-infecciosa;  4. Fatores psicológicos;  5. Eosinofilia duodenal: degranulação de eosinófilos e mastócitos;  6. H. pylori: um caso à parte (dispepsia associada a H. pylori/6 meses)

DIAGNÓSTICO

 Sinais de alarme:  Idade > 45 anos  Disfagia e/ou odinofagia  Sangramentos: hematêmese, melena ou anemia ferropriva  Náuseas ou vômitos persistentes  Perda de peso não intencional e progressiva  História pessoal ou familiar de neoplasia  Massa abdominal palpável

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL     

Úlcera péptica Litíase biliar Pancreatite Hepatite Efeitos adversos de medicamentos

 DRGE  Tumores gástricos ou esofágicos  Infarto agudo do miocárdio  Patologias pulmonares

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

 Tratamento sintomático; Melhora clínica em < 60%.  Procinéticos (Domperidona, Metoclopramida, Bromoprida): desconforto pós-prandial, esvaziamento gástrico retardado.  Anti-secretores (Bloqueadores H2, IBP’s): dor epigástrica  Antidepressivos e ansiolíticos: hipersensibilidade;  Agonista 5-TH1 (Buspirona, Sumatriptano): saciedade precoce  Montelucaste: permeabilidade e inflamação da mucosa duodenal  Se o H. pylori estiver presente recomenda-se instituir o tratamento de erradicação da bactéria.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

 Usar os critérios ROMA IV para dispepsia funcional (teoricamente);  Na prática, há a realização ou o paciente já traz alguns exames, tais como: EDA com TU/biópsia, parasitológico de fezes e ultrassonografia;  Características da queixa; Sinais e sintomas de alarme; Antecedentes patológicos; Fatores de risco para neoplasia ou outras patologias; Uso de medicamentos.

 Relação médico-paciente é essencial: tranquilizar o paciente quanto ao caráter benigno de seu quadro, sem desmerecer seus sintomas  Dieta saudável  Comer devagar e em ambiente tranquilo  Respeitar as intolerâncias específicas de cada paciente;  Plenitude: evitar alimentos gordurosos e condimentos  Saciedade precoce: fracionamento das refeições  Atividade física regular  Terapias alternativas  Psicoterapia, hipnose, acupuntura  Até 60% podem ter resposta favorável ao placebo.

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