Ecografia higado, anatomia y tecnica ecografica PDF

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Anatomia ecografica de higado, tecnica ecografica, via biliar, vasos sanguineos hepaticos, tipo de transductor, tecnica ecografica para explorar anatomia del higado...

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ANATOMIA NORMAL HIGADO, VESICULA VIA BILIAR

Conocer los cuadrantes abdominales, pq cuando un pcte llega a consultar por algún dolor, nosotros podemos pensar a que nos vamos a enfrentar dependiendo el dolor que nos mencione el pcte. Fosa iliaca derecha apéndice  apendicitis.

En ecografía tendremos varios planos ecográficos. Corte transversal en la zona del epigastrio, la marca del transductor siempre va al lado izquierdo del paciente y eso en la imagen nos va a representar el lado derecho del paciente. Plano transversal, todo lo que este cercano al transductor va a ser lo mas anterior. Aca este corte transversal tenemos el hígado, mashacia arriba los m. abdominales y la piel, y aca hacia profundidad se logra ver parte de la vertebra. Hacia la profundidad de la imagen lo que se vera será la cabeza del paceinte y hacia nosotroslos pies.

Plano que se ocupa en todos los órganos son estudiados de manera longitudinal y transversal y en el plano longitudinal que esta ahí vemos la distribución , vemos que lo que este arriba será superficial o anterios y lo que este profundo será por posterior y aca la cabeza del paciente va a estar a nuestro lado derecho de la pantalla y lo que este al lad izquierdo van a ser los pies .

Otro la plano longitudinal que estamos abarcando por el costado, lo mismo cabeza, pies anterior y posterior o cerca y lejos.

HIGADO

Es un órgano que esta ubicado en el hipocondrio derecho en el epigastrio y un segmento pasa al hipocondrio izquierdo , este es el órgano abdominal mas grande que nosotros tenemos seguido de la piel, tiene un peso aprox 1500gramos y esta formado por los lobulos hepáticos derechos e izquierdo y el lóbulo caudado que también es parte del lóbulo izquierdo. Tiene 2 caras una diafragmática (unida al diafragma) y una visceral (en contacto con los demás órganos).

Ecográficamente asi se ve el hígado, es una estructura homogénea que presenta una pequeña imagen hiperecogénicas que son los vasos portales.

Siempre que estudiamos el hígado hacemos una comparación con el riñon derecho o con el bazo para comparar la ecogenicidades, porque lo normal es que hígado tenga una ecogenicidad isoecogénico (igual a la corteza renal) y cuando hay patologías la ecogenicidad del hígado cambia, y eso es un dato que nos ayuda a ver que estará afectando. Lóbulo hepático derecho, riñon que tienen una ecogenicidad igual, son isoecogénicos, o levemente mas ecogénico puede ser el parénquima hepático, pero son muy similares y con el bazo el hígado va a ser un poco mas hipoecogenico, es importante esto porque aveces podemos ver que el lóbulo hepático izquierdo pasa por el lado del bazo y cuando nosotros no

ponemos mucha atención se puede confundir con un pequeño hematoma, entonces hay que saber diferenciar bien las ecogenicidades y los parénquimas conocerlos.

Los ligamentos también se ven harto en ecografía que si se pueden observar, los ppales ligamentos son: los coronarios, triangulares, lig falciforme. El ligamento falciforme es el principal ligamento que nosotros siempre vemos es una imagen hiperecogénica que se ve en el hígado que separa al lóbulo hepático derecho del lóbulo hepático izquierdo, este se divide en los ligamentos coronarios los que en sus extremos son los ligamentos triangulares. Importante decir que en su porción libre del lig falciforme es el ligamento redondo que es un vestigio que queda de la vena umbilicar, nosotros lo estudiamos cuando hay algún daño hepático, este ligamento se permeabiliza y podemos ver flujo dentro de el, en condiciones normales es solo un ligamento.

En ecografía el ligamento redondo se ve asi, se una una imagen hiperecogénica aquí esta en un corte transversal, por eso se ve redondo, y es importante identificarlo pq aveces se puede confundir con algunas patologías nodulares de hígado, entonces ese ligamento generalmente tiene grasa a su alrededor entonces se puede ver lineal o aveces se puede ver un poco nodular. Ligamentos , los vasos portales, cisuras dentro del hígado serán imágenes que se verán hiperecogénica en la otra cara del hígado la cara visceral podemos ver que tiene estas impresiones, que son impresiones que son en contacto con los órganos, tenemos el área gástrica , tenemos la impresión del riñon derecho en el hígado del área renal izquierda, del colon cuando pasa son todas impresiones hepaticas y lo mas importante que por esta cara esta el hilio hepático, que esta compuesto por la vena porta la arteria hepática y el conducto hepático.

Y asi se ve ecográfico siempre se vera esta triada, se va ver el conducto biliar que pasa sobre la arteria hepática que esta en un corte transversal por eso se ve asi redonda, y abajo va a ir la vena porta, lo normal es que la arteria valla entre el conducto biliar y la vena porta hepática. Pero también hay variantes anatómicas.

La anatomía vascular y básica (9.45) Principalmente la Irrigación estaba va por la vena Porta por la arteria hepática venas suprahepaticas, la vena Porta irriga el higado cerca de un 70% son los nutrientes que lleva una vez que entra al hígado se divide en en lo que son la rama de la vena Porta derecha e izquierda y cada una va a llegar al lobulo correspondiente y está formada por la vena mesentérica superior y la vena esplénica y en una menor cantidad por la gástrica y la hepatoduodenal

entonces ahí tenemos la vena Porta a nivel del hilio y ahí tenemos un corte transversal, este que se vea K es la vena esplénica y está que se junta con la mesentérica superior forman la confluencia portal, sobre esto cuando ustedes ven La confluencia de la puerta y de la vena esplénica arriba se ve otra estructura eso es conducto del páncreas....

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Este es un corte transversal dentro del hígado donde se ve la vena Porta hacia allá está la rama izquierda y hacer la rama derecha, y hubo algo muy fino arriba que no se logra ver mucho pasa la vía biliar y la arteria hepática eso es un corte transversal a diferencia del que se vio anteriormente

también se puede explorar con Doppler color la vena Porta y a grandes rasgos esto significa que la vena está entrando hacia el hígado y esto se uno se guía por el mapa de color que está al lado todo lo que está arriba de esta línea de base nos indica que se está acercando que está entrando la sangre y en este caso la vena Porta está normal y lo que estamos haciendo es evaluar la permeabilidad de la puerta ya sea descartando que no hay un trombo, y en algunos pacientes con enfermedades hepáticas se puede dar.

Entonces en resumen la anatomía portales está 70% de la Irrigación se forma principalmente por la mesentérica superior y la vena esplénica y se divide nuestras dos ramas derecha e izquierda, después tenemos a la arteria hepática que también irriga el higado cerca de un 30% de irrigación y la arteria hepática nace del tronco celíaco junto con la arteria esplénica.

Entonces acá tenemos ecograficamente este es el tronco celíaco el cual se ve como la cola de una ballena en un corte transversal es el tronco celíaco hacia el hígado nace lo que es la arteria hepática y hacia el lado izquierdo nace lo que es la arteria esplénica. Este es un corte longitudinal a nivel del epigastrio también donde vemos aquí el origen del tronco celíaco y más abajo viene la arteria mesentérica Superior es importante saber se las principales ramas de la aorta (tronco celíaco mesentérica Superior arterias renales mesentérica inferior esas son las ramas más importantes que nosotros podemos estudiar por ecografía). Cuando uno hace estudios de la arteria hepática uno tiene que ir a buscar desde el origen hasta el hígado Acá y otra imagen que es otro corta qué podemos ver que aparece esta imagen anecogenica aca abajo Qué es la vena cava.

Entonces lo que les mostré delante era sólo esto aunque en algunas pacientes también se logra ver la CVI . Acá la arteria hepática chiquitita y la vía biliar prácticamente indistinguible es normal pero lo anormal es que esté dilatada, generalmente en un paciente normal la vía biliar no mide más de 3 a 6 mm exceptuando que hay pacientes que están operados de la vesícula o los pacientes que son viejitos pueden tener la vía biliar más dilatada pero en condiciones normales si uno no la ve dilatado está normal. Acá estamos explorando la arteria hepática con Doppler color y ese puntito que se pincha ahí la vena Porta y la vía biliar que no tiene flujo y acá vemos una variante anatómica lo que les comentaba anteriormente la arteria hepática está sobre la vía biliar y no está entre medio no tiene ninguna complicación para los pacientes esto pero también se ve harto.

Cuando vemos en Doppler color hepático exploramos con Doppler color y también con Doppler espectral la curva de la arteria hepática porque lo que hacemos nosotros es medir la resistencia es decir si está pasando bien la sangre hacia el hígado o no. Y esta curva como la vemos más adelante es una curva normal cuál Qué es una curva de baja resistencia quiere decir que hay órganos que no pueden dejar de pasar sangre tienen que estar pasando constantemente entonces este flujo nunca va a llegar a 0. A diferencia de otros flujos musculares por ejemplo que nosotros es un pic que puede llegar a 0 porque no es un órgano que necesita de una sangre constantemente. Y las venas suprahepaticas son las que van a sacar toda la sangre y la van a llevar a la vena cava inferior. Este es un corte a nivel del epigastrio donde se ve la vena cava y aca o corte transversal donde se ven las venas suprahepaticas. Vena cava vena suprahepatica derecha e izquierda que desemboca en la vena cava inferior. A veces puede haber una vena supernumeraria qué está adosada a la supra hepática izquierda pero tampoco hay ninguna complicación ni variante anatómica. Entonces nosotros dependiendo de cuál pena queramos estudiar más vamos a ir desplazando el transductor ya sea sea más el lado izquierdo o más hacia el lado derecho. Esta es la imagen ideal que uno quisiera obtener pero no todos los pacientes por contextura por meteorismo es posible. Estas son las imágenes que hay que intentar lograr en cada paciente.

Y la tríada portal está formada por arteria hepática una rama de la vena Porta y un conducto biliar si se dan cuenta histológicamente las tríadas portales se ven que están rodeadas por una pared una pared fibrosa que está formada por colágeno, qué es lo que le va a dar la ecogenicidad cuando lo veamos en el hígado y es la principal manera que tenemos de diferenciarla de los pasos supr hepáticos, que los vasos Supra hepáticos no están rodeados por ninguna careta y ecograficamente

este Nosotros sabemos qué es un vaso portal porque le vemos pared ya sé es un vaso una vena suprahepatica y eso más bien no tiene pared o es demasiado fina y no se logra visualizar. (18.55) Entonces los portales se van a distinguir por sus paredes ecogenicos y la otra cosa que se ve ecogenico en el hígado es ligamentos y las cisuras.

El hígado se divide en distintos segmentos son 8 segmentos hepáticos que son importantes porque cada uno posee su Irrigación entonces al momento de encontrar una lesión en el hígado y el médico quiere operar a ese paciente Es importante saber dónde está localizada porque al hígado puede sacarle todo el lóbulo hepático izquierdo y dejar el derecho entonces nosotros tenemos que indicarle al médico cuando vemos una lesión en qué segmento está oh qué segmentos son los comprometidos.

Vesícula biliar

Es una víscera hueca qué está almacena un líquido qué es la bilis que es irrigada por la arteria cistica y drena hacia la rama derecha de la vena Porta, y lo que hace es conectar la vía biliar hacia el duodeno. Entonces anatómicamente tenemos que los conductos hepáticos derechos e izquierdos forman el conducto hepático común y el conducto hepático común junto con el conducto cistico van a formar lo que es el colédoco el colédoco que se va a comunicar con la cabeza del páncreas y por eso es importante cuando hay un cálculo en esta zona cómo explicación nos puede producir una pancreatitis, porque va a obstruir la salida de los jugos pancreáticos. Ecograficamente la vesícula se ve como una estructura anecogenica no posee Ecos en su interior. Cuando nosotros hablamos de ecogenicidad ya sea anecogenico hiperecogenico hipoecogenico significa que estamos comparando esa estructura con una adyacente y como es una estructura anecogenica el artefacto que produce el refuerzo posterior, no se nota muy claro acá pero lo que se ve más brillante abajo de las estructuras quísticas es el refuerzo posterior normalmente la vesícula tiene una pared ecogenica esa que es muy finita y no debería medir más de 3mm, cuando su pareja está engrosada es indicador de alguna patología Entonces se ve la pared de la vesícula y su bilis adentro que se vean ecogénico y por último el refuerzo posterior abajo. La vesícula está compuesta por tres o más por el fondo el cuerpo y él bacinete. El fondo que es un lugar súper frecuente de patologías y el cuerpo y el bacinete qué es el lugar más estrecho por lo tanto ese lugar donde es más probable que se pueda impactar un cálculo. VIDEO…… estrella amarilla fondo vesicular, estrella celeste cuerpo, estrella verde bacinete… La anatomía para evaluar la vesícula ecograficamente el paciente siempre debe tener un

ayuno de 6 horas mínimo porque para que se pueda ver el contenido porque si no está en ayuno se libera la bilis y se contrae y no se puede visualizar nada por dentro. Entonces en cualquier ecografía abdominal el paciente debe estar en ayuno para ver la vesícula y para disminuir el gas intestinal. La medida de la vesícula de 7 a 10 cm longitudinales y no mayor a 5 cm anteroposterior y puede presentar bastantes variantes anatómicas como todos los otros órganos.

Esta es una variante en la cual el cistico acodado por lo tanto es más probable que se produzcan patologías o que se queda Atrapado un cálculo en esa zona.

post prandial qué significa cuando el paciente comió la pared de la vesícula ya no se va a ver tan finita sino que se ve un poquito más engrosada aquí se logra ver un poquito de Lumen vesicular hay veces que los paseantes comen y la vesícula queda totalmente colapsada y no se logra visualizar nada.

(24.46) La variante de gorrofigio que es el fondo de la vesicula que se pliega sobre el cuerpo de la vesicula, ahí gorrofigios en que la vesicula esta totalmente plegada,

los tabiques que puede ser 1 como en este caso o pueden muchos tabiques (hay vesículas que parecen panal de abejas, están llenos de tabiques que pueden ser delgados y gruesos, lo importante es descarta que no haya nada entremedio )

VIA BILIAR

Se visualiza justo sobre la art. Hepatica, esta es la zona donde uno mide la via biliar, generalmente solo se mide cuando esa dilatada, lo normal hasta 6 mm. (cruce de la arteria hepática)

Variantes anatómicas  arteria arriba y duplicidad de las arterias una arriba y la otra abajo, las 2 abajos en este caso el modo B, no explica ninguna diferencia en el protocolo a seguir pero si vamos a hacer un doopler vamos a hacer y estudiar las 2 arterias por separado y si nacen 2 del tronco celiaco o se separan antes pero siempre estudiarlas completas

y cuando hay dilatación de la via biliar en condiciones normales sin haber obstrucción se va a ver en los pctes colectomizados ya que la via biliar pasa un poco a suplir la función de la vesicula y va a haber un mayor diámetro en pacientes con la edad avanzada y eso pasa en todos los conductos, pancreático también se puede dilatar.

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Corte long. Donde se ve la via biliar finita y un corte transversal que se logra ver fina la via.

Técnica ecográfica vamos a relizar la ecografía abdominal con un transductor convexo y con uno lineal. El traductor convexo lo vamos a utilizar para estudiar todos los órganos mientras que el lineal lo vamos a utilizar para estudiar el intestino. Ppal diferencia entre los convexos y los lineales la profundidad, covenxo mas profundo que el lineal, lineal mayor resolución. Ayuno de 6-8hrs preferentemente realizar la ecografía abdominal en la mañana, pero puede ser durante todo el dia, no fumar ni masticar chicle (aumenta el aire), nosotros siempre queremos sacar el aire y cuando hacemos eso movilizamos mucho al paciente para desplazar el aire y poder ver las estructuras, yver exámenes anteriores para tener mayor antecendente (ej lesiones hepaticas y dirigir el protocolo a un cierto órgano)

1.- imagen a tener LOBULO HEPATICO IZQ CON LA AORTA. Lo que lo rodea y se ve hiperecogénico es el diafragma y esta es una imagen longitudinal de la aorta que tiene un calibre regular y un contenido anecogénico entonces para ver la aorta vamos a colocar el

transductor en la zona epigástrica y se angulara sin moverlo hacia el lado izquierdo del paciente, entonces hacia el lado izquierdo del paciente vamos a ver la aorta y hacia el lado derecho del paciente vamos a desproyectar la vena cava.

Imagen se puede ver el lóbulo hepático izquierdo completo con el lóbulo caudado que esta separado de los segmentos mediales y laterales por el ligamento venoso (imagen hiperecogénica) se ve parte del estomago del fondo gastrico (eco no es un examen que nos ayude a diagnosticar patologías gástrica, pero si podemos ver engrosamiento gástrico) algunas veces se puede ver parte de la cabeza del páncreas ( es mas hiperecogénico) Imagen ligamento, lóbulo hepático izq se logra ver la cabeza del páncreas hacia aca el proceso uncinado y la unión vena porta con la vena esplénica.

VIA BILIAR

Nos vamos a poner sobre el reborde costal y un poco aca se puede muñequear un poco el transductor porque no todos los pacientes son ideal, pero si siguen las técnicas se podrá ver mejor. IMAGEN triada conducto, arteria y vena porta. Podemos también estudiar al paciente decúbito supino o decubito lateral izquierdo pq asi voy a desplazar el aire hacia alla y me va a despejar toda esta zona. VESICULA Corte long.y trans y lo ideal es que se vea completa desde fondo hasta el vacimero y eso se hara desplazando un poco el transductor hacia el lado derecho. Algunos pacientes que tienen el hígado en posición alta o que tienen mucho meteorismo también una via para evaluar el abdomen es haciéndolo mediante una via intercostal (metiendo el transductor entre medio de las costillas y angulando hacia el lado derecho o izquierdo) No tendremos el aire que nos va ainterferir

SEGMENTOS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS Donde se ve D,M I corte transversal paralelo al reborde costal y angulando hacia arriba del paciente para poder obtener la mejor cantidad de tejido hepático.

A diferencia de la suprahepática para tener esta imagen de la bifurcación portal vamos a angular el transductor hacia caudal y  veremos rama de VPD y VPI Estas imágenes se toman una detrás de la otra una transductor hacia arriba y la otra angulas el transductor hacia abajo.

IMAGEN solo de tejido hepático con el lóbulo derecho y nos permite obtener información para saber si esta todo homogéneo el hígado y poder evaluar sus bordes, lo normal es que sean sus bordes lisos, no bordes lobulados entonces esa imagen nos sirve para eso.

IMAGEN con esta imagen podemos comparar el tejido hepático con la corteza renal la cual debe ser isoecogénica lo levemente hiperecogénica. (hasta 34.00 termina)...