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EJERCICIOS HIDROSALINO ÁCIDO Y BASE Dr. Andrés Valdivieso Anselmo Alegría – Pedro Gerken

La osmolaridad es el cuociente entre el número de partículas y el volumen que lo disuelve (solvente). El resultado se expresa en [miliOsmoles/kilo]. En la práctica, un kilo de agua destilada equivale a un litro de agua destilada, pero interesa en este caso el plasma, y el plasma no es agua destilada. Por lo tanto, esa pequeña corrección obliga a preguntar qué porcentaje del plasma es agua. Un litro de plasma contiene 930 ml de agua, por lo tanto cuando la osmolaridad es 287, en el plasma es 287 [miliOsmoles/litro] de agua, pero cuando se expresa por litro de plasma, sale un poco más alto, ya que sólo el 93% del plasma es agua. Es importante saber que si tengo una concentración de 10 en un litro de agua, en un litro de plasma sería un poco más alto, porque sería 10 en 930 ml de agua. Presión osmótica= (Na+ x 2) + Glicemia/18 + N.U/2.8 Ésta es una formula que resume cómo calcular la osmolaridad del plasma. Es imperfecta, sólo un osmómetro puede medirla de manera precisa, pero es una buena estimación. Esta fórmula señala que lo más importante para calcular la osmolaridad son los iones. Al ser aniones y cationes que están neutralizándose, se multiplica el sodio por 2 como si estuviera completamente disociado (hay un mínimo error químico porque no todo el sodio está disociado; hay un poco unido al hueso). Sabiendo que la natremia es 140 [mOsm/kg], ya tenemos 280 puntos de la osmolaridad total. Otro elemento importante que está disuelto en el plasma es la glucosa. Se transforma la glicemia, que está en miligramos por decilitro, a miliOsmoles al dividir por 18. Es decir, si la glicemia es de 90 miligramos por decilitro, eso equivale a 5 [mOsm/kg] (que es la osmolaridad de la glucosa).Luego se suma la urea. Sin embargo, en laboratorio no se mide la urea completa, sino el nitrógeno de la urea. El nitrógeno que aparece en la formula es nitrógeno ureico y eso se divide por 2,8. La urea y el nitrógeno ureico no son sinónimos estrictos, en tanto la urea es la molécula completa, y el nitrógeno son sólo los 2 nitrógenos. ¿Y el resto de las cosas que hay en el plasma? Por ejemplo, la albúmina es una gran molécula y que ejerce presión osmótica, pero no es considerada dada su baja cantidad. La diferencia entre osmolaridad y tonicidad es que la tonicidad es la fuerza que promueve desplazamiento de agua transmembrana celular. La urea no provoca cambio de tonicidad. Eso se debe a que hay canales de urea que permiten ingreso a la célula con facilidad sin cambiar el paso de agua. Aquí se ve la diferencia entre osmolaridad y tonicidad: la osmolaridad pide todas las partículas relevantes, en tanto la tonicidad, todas las relevantes para trasladar agua. ¿Y por qué entonces la glicemia es osmol-efectiva? La glicemia es osmol-efectiva cuando no hay insulina o cuando hay resistencia a la insulina, porque de otra forma la glucosa puede rápidamente entrar a

la célula. En estas condiciones es un osmol sumamente efectivo, y puede hacer que la osmolaridad y tonicidad suba mucho. ¿Por qué el sodio es osmol-efectivo? Si bien entra fácilmente, es sacado constantemente, manteniendo un gradiente permanente (afuera 140, y adentro 10-12). La tonicidad, en definitiva, se refiere a los osmoles efectivos. El etanol eleva la osmolaridad, pero no es un osmol efectivo; es trasladado con mucha facilidad a través de la membrana celular. Del cloro, en general, se sabe poco. La cloremia arterial normal es 97-106 [mOsm/kg], y en las venas es un poco más baja. La osmolaridad del Suero Gluc 5% es 277.8 [mOsm/kg], o sea, es levemente hipotónico respecto del plasma. En ese caso, ¿el paciente no hace hemólisis? Si se administra suero glucosado por una vena, ¿qué pasa con la glucosa? Se metaboliza, y el agua o permanece en la sangre o se elimina por la orina. Si hay algún problema o dificultad para eliminar el agua, se va a tender a quedar en el LEC. En otras palabras, el suero glucosado invita a la hiponatremia, pero si hay buena salida de agua, no hay problemas mayores. Un litro de NaCl 0.9% tiene 154 mE Na y 154 mEq de Cl, o sea, el suero fisiológico suma 308 osmoles. Por lo tanto, no es tan fisiológico, porque es hipertónico respecto del plasma. Si se busca expandir el plasma, sirve más usar el suero fisiológico. La ADH es muy sensible a cambios de osmolaridad, bastando un 1% de cambio. Si se infunde suero de 308 mOsm, se invita al plasma a que se vaya equilibrando con el suero, y el plasma se va a comenzar a poner levemente hipertónico. Eso, salvo que el sodio y el cloro salgan de ahí muy rápido, para eso habiendo que excretarlos. Si se bombea más rápido de lo que se excreta el sodio y el cloro, el plasma se va a ir poniendo hipertónico. Si se gotea, el suero va a ir expandiendo el volumen; se va a estimular la salida de agua desde el intra- al extracelular, hasta que receptores de volumen por distención empiecen a operar, y comience a salir el sodio por la orina. Una solución de NaCl 0.9%(154 de cloro) puede causar hipercloremia si se administra rápido, esto porque el cloro normal de 101 promedio se va igualando con 154, no alcanzando a excretarse. ¿La infusión lenta de Suero Gluc 5% causa hemólisis? Falso, aunque sea hipertónico. Juan es aparentemente sano. Decide beber 6 litros de agua destilada, sin alimentarse, en 12 hrs. Su osmolaridad plasmática es 287 mOs/kg, Na+pl 138 mE/l y FG 110 ml/m antes de tomarse los 6 litros. Horas más tarde, probablemente presentará: a. Intensa hiponatremia (112 mE/l) b. Diarrea, seguida de oliguria (diuresis 300 ml/día). c. Hipernatremia moderada (152 mE/l) d. Osmolaridad urinaria reducida (70 mOs/kg) e. Alza del nivel plasmático de hormona antidiurética. a. Falso, pues la gran capacidad de dilución los riñones humanos evita una intensa hiponatremia al retener sodio. Sin embargo, si alguien tiene problemas en el sistema de dilución, puede tener esta hiponatremia grave. b. No puede haber diarrea, porque el yeyuno absorbe el agua. c. No, porque el plasma se está diluyendo. d. Verdadero, porque la cantidad de agua que llega diluye el plasma.

e. Falso, el nivel cae. Señale la opción correcta. El mecanismo patogénico más frecuente en hiponatremia es la: a. Baja ingesta de sodio b. Salida de agua desde el LIC al LEC c. Pérdida de sodio por la orina d. Ingestión exagerada de agua e. Menor excreción urinaria de agua libre a. Basta con comer menos sodio por 2 o 3 días para que el sodio urinario baje de inmediato y la natremia se sostenga. b. Para que salga agua debe haber un estímulo y eses estimulo es la hipernatremia, eso no alcanza a causar hiponatremia sino que la normaliza. c. Puede ser, pero debe ser muy severa, por lo tanto no es el más frecuente. d. No alcanza a causar hiponatremia severa. e. Éste es el mecanismo más frecuente. Hombre de 64 años, edematoso, portador de náuseas, insuficiencia cardíaca grave (débito bajo, barorreceptores están siendo estimulados lo que aumenta la ADH), y natremia estable en 121 mE/l (baja). ¿Cuál es la causa más probable de su hiponatremia? a. Pérdidas urinarias de sodio b. Retención de agua por alza de HAD. c. Vómitos con eliminación de sodio d. Beber sólo 300 ml de agua en 24 hrs. e. Retención isotónica de sodio y agua, que lo edematiza. Nota: Las náuseas aumentan la ADH. a. Estar edematoso significa que retiene sodio. b. Sube por las náuseas y la IC. c. No dice que hay vómitos en el encabezado, y el vómito no es rico en sodio, sí en cloro. d. Ocurriría lo contrario. e. No, por la palabra isotónica. Vivir en estado de hiponatremia es estar en un estado de hipotonía, luego retener sodio y agua isotónicamente no puede de por sí causar hiponatremia. Paciente con grave insuficiencia cardíaca y edema generalizado En relación al caso, señale la opción incorrecta: a. El está en balance positivo de sodio b. El nivel de atriopeptina plasmática está elevado c. En él, la osmolaridad urinaria es probabl > a 500 mO/kg. d. Su edema posee una [Na+] muy similar a la plasmática e. Su reabsorción tubular de sodio está reducida.

a. Balance Positivo significa que cuando come algo con sodio no logra excretarlo bien. Es difícil saber, porque puede estar en balance positivo de sodio, pero tal vez también puede estar muy edematoso pero en equilibrio, sin poderse deshacer de ese exceso. Es más frecuente que la gente con edema ascendente vaya entrando en un regimen de balance positivo permanente hasta reventar (Se rompe la piel y gotea agua y sal por la piel). b. En una persona que está hinchada desde el corazón hacia atrás (sistema venoso), el nivel de atriopeptina está alta, independiente de si los riñones obedecen esa atriopeptina. c. ADH está alta, por lo que la osmolaridad urinaria debe estar alta >500. d. Si se pincha el edema y luego se mide la osmolaridad, debería ser similar a la plasmática. e. La absorción tubular renal de sodio, con renina alta y aldosterona alta, es imposible que esté reducida. Para cada frase, señale si es Verdadera o Falsa. a. En dieta habitual, los riñones eliminan ~ 750 mosmoles/día de solutos b. Ellos contienen todos los solutos excretables c. Ellos contienen todo, menos urea y glucosa. d. Si recibo hiperalimentación proteica (ej enteral) la carga de solutos a excretar no varía. e. La hiperglicemia (420 mg/dl) y el exceso de urea filtrada pueden provocar poliuria osmótica. a. Se habla de la carga total de partículas que se eliminan día a día en una dieta habitual. ESTO ES VERDADERO, puede cambiar dependiendo de la dieta; una rica en proteína será alta en urea b. Es verdadero. c. Falso, la urea siempre está. La glucosa, no. d. Esto es falso, variaría porque aumentaría la urea. e. Verdadero. En la poliuria osmótica hay algo que bloquea la absorción de agua Este gráfico dice que siempre uno excreta más o menos 800 partículas. Lo interesante es que muestra una relación de 3 variables; cantidad de solutos excretados, agua que necesito, y osmolaridad urinaria resultante. Si la osmolaridad urinaria es igual a la plasmática, no se estaría ni concentrando ni diluyendo, y en ese caso las particulas que tengo que eliminar se van a excretar en 2,5 litros. Si se diluye al máximo, o sea, se elimina la misma cantidad de partículas a una osmolaridad de 50, se usan 15 litros. Y si al revés, estas partículas se concentran al máximo, se hará en un volumen de 500 ml (por lo tanto, perdido en el desierto, la diuresis va a ser 500 ml).

Señale la opción incorrecta: a. Es acuosa si en ella, la Uosmo es < a 200 b. En p. osmótica cuando el número de osmoles excretados es mayor a lo habitual c. Puede ser causada por diabetes insípida d. Es compatible con una orina muy concentrada (Uos 1350 mOs/kg) a. Poliuria acuosa se llama cuando la osmolaridad urinaria es menor a 180. b. La poliuria es osmótica si el número total de osmoles excretados es mayor a lo habitual (800). c. Sí, la falta de ADH hace que la orina no esté concentrada. d. Falso. Toda diabetes insípida es secundaria a carencia de ADH. Señale la opción incorrecta. a. La poliuria asociada con diabetes mellitus es osmótica b. La polidipsia psicogénica causa poliuria acuosa c. La poliuria acuosa puede asociarse con hipernatremia. d. El carbonato de litio provoca poliuria acuosa e. La carencia de HAD provoca poliuria osmótica. a. Verdadero, porque la glicemia es osmol-efectiva. b. Verdadero. c. Verdadero. Si no hay ADH, y se empieza a orinar acuoso, se va a sentir sed. Si hay agua, la natremia se va a equilibrar, pero si no hay agua, habrá pérdida forzosa de agua que llevará a la hipernatremia. Puede asociarse, no siempre, pero puede. d. Verdadero. Impide que actúe el mediador de la ADH. e. Falso, provoca poliuria acuosa. Náufrago de 27 años, abandonado sin agua ni alimento en julio,cerca de la isla San Félix. Rescatado presenta: Na+pl: 164 mE/l, glicemia 100 mg/dl. Señale la opción errónea. El paciente puede presentar: a. Deshidratación celular b. Intensa sed c. Leve edema cerebral d. Alteración de conciencia e. Ruptura de venas puentes subdurales. (Glicemia normal, natremia un poco alta). a. Verdadero. b. Verdadero. c. Falso, se encuentra hipernatrémico y deshidratado, no puede generar edema. d. Verdadero. e. Verdadero.

Ud. atiende a dos pacientes con el mismo peso original: Sr. AX, perdido cerca de Chiu-Chiu, en enero, con abundante sudoración, sin beber agua. Bajó 3 kg de peso. Su PA es 115/85 mm Hg y natremia 155 mE/l (alta). Sr. BX, que sufre de intensa diarrea por cólera (diarrea isotónica). Baja 3 kg. Su PA es 90/55 mm Hg y natremia 129 mE/l. ¿Cuál presenta mayor depleción de volumen intravascular? BX tiene mayor depleción de volumen intravascular, porque tiene la presión más baja. Tiene hiponatremia por liberación de ADH ante una baja de volemia....