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Elevación del margen en operatoria dental...

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Elevación del Margen Cervical Dra. Muente

“Consideraciones propuestas para DME” Introducción Esta técnica o este término, fue establecido en 1998 por los autores Dietschi y Spreafico, donde se planteó una opción terapéutica para resolver situaciones clínicas en donde nos enfrentamos con márgenes que son subgingivales y necesitamos realizar restauraciones de tipo indirecta, es por eso por lo que ellos proponen una técnica a través de la reubicación de este margen cervical, pasándolo de una posición subgingival a una posición supragingival. Introdujeron la técnica de reubicación del margen cervical “Cervical Margen Relocation” (CMR). En el año 2009, el Dr. Pascal Magne desarrollo también la técnica de “Sellado Inmediato de la Dentina” donde se establece que si seguimos un protocolo adhesivo podemos aumentar la fuerza adhesiva de la interfase de la unión de nuestro sustrato dentario con nuestra restauración de tipo indirecta. Luego los autores Magne y Spreafico (2012) renombraron la técnica, para elevación del margen profundo “Deep Margen Elevation” (DME) adicionando a la técnica del sellado inmediato de la dentina (Magne 2009). En combinación de estas 2 técnicas, de reubicación del margen cervical con el sellado inmediato de la dentina, es que surge en el año 2012 la “Técnica de Elevación del Margen Profundo” propuesta por el Dr. Pascal Magne y el Dr. Spreafico. Los márgenes subgingivales interdentales pueden ser encontrados al realizar clases II o al recambiar restauraciones. Los márgenes de estas restauraciones se extienden cercanos o bajo el LAC invadiendo el espacio biológico. Nos encontramos en situaciones clínicas en donde hay caries que son muy profundas y que están muy cercanas a la cresta alveolar o donde hay un compromiso muy cercano a lo que es el periodonto y a la encía marginal libre. Por eso sabemos que estas situaciones clínicas son difíciles de resolver porque nuestros materiales adhesivos y de operatoria no son capaces de asegurar que haya una correcta

adhesión en esta zona, es por esto que cuando nos enfrentamos a estas situaciones clínicas nosotros tenemos 2 opciones terapéuticas: t Cirugía de alargamiento coronario: Consiste en derivar a nuestro paciente a periodoncia para que se haga un remodelado a través del tejido gingival y del tejido óseo con una osteotomía, lo que nos va a llevar a una colocación más inferior del margen gingival. Con esto vamos a lograr exponer este margen para poder hacer una terminación supragingival y poder tomar las impresiones o realizar nuestra técnica operatoria como corresponde. Esta técnica en si tiene no solamente el problema de ser un costo extra para nuestro paciente, sino que también puede ser molesta y dolorosa además de involucrar un tiempo clínico mayor porque necesitamos que cicatricen estos tejidos periodontales. t Extrusión dentaria: A través de ortodoncia con lo que implica también colocar brackets y esperar los tiempos suficientes para lograr movilizar esta raíz dentro del hueso y así exponer nuestro margen cervical. Estas 2 alternativas tienen mucho tiempo clínicos asociado y no necesariamente va a ser un beneficio para nuestro paciente sobre todo en el caso del alargamiento coronario donde vamos a desgastar un hueso interradicular que podría también perjudicar a nuestro diente vecino. Cuando nos encontramos en estas situaciones clínicas, donde tenemos lesiones cariosas que están invadiendo el espacio biológico, tenemos que determinar y diagnosticar correctamente qué es lo que podemos hacer, hasta donde nosotros podemos intervenir y es por eso que tenemos que recordar el concepto de “Espacio Biológico” Este espacio biológico está conformado por 3 zonas: ×

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Surco Gingival à Es un surco que se encuentra sobre la inserción epitelial y no se encuentra adherido a la estructura dental, por lo tanto, encontramos un fluido crevicular o sangre en el caso de que haya inflamación de esta zona lo que nos va a significar un problema cuando tengamos que enfrentarnos a una restauración de tipo adhesiva u a una toma de impresión. Inserción Epitelial à Es una inserción bastante débil, esta inserción que al parecer está unida a esta parte del esmalte o del tejido dentario es muy frágil, por lo tanto, si realizamos u sondaje muy profundo o empacamos un hilo retractor muy fuerte vamos a romper esta inserción epitelial. Inserción Conectivo à Es donde está la unión firme de esta encía marginal libre a nuestra estructura dentaria.

En operatoria siempre se nos ha indicado que nuestras restauraciones tienen que ser supragingivales. Siempre tratamos de manejar y dejar un espacio entre el margen de nuestra restauración, ya sea directa o indirecta, y la cresta alveolar aproximadamente de 3mm. y si no son 3mm. lo importante es que sea sobre el margen gingival si es que hubiese una encía o una longitud más pequeña pero siempre sobre el margen gingival para que exista una buena y correcta higienización por parte del paciente. Esta técnica nos propone invadir el espacio biológico, PERO bajo ciertos parámetros. Solamente invadiendo el surco gingival o invadiendo la inserción epitelial, NADA MÁS. LA INSERCIÓN CONECTIVA NO SE PUEDE TOCAR, porque o si no vamos a tener problemas periodontales mayores. Esta técnica nos propone jugar un poco con este espacio biológico y dar una opción a un caso clínico como se muestra en la radiografía de la imagen anterior, por eso es importante hacer un diagnóstico radiográfico y un diagnóstico periodontal a través de un sondeo para poder determinar cuánto espacio biológico tenemos disponible para jugar en relación esto, cuánto es nuestro surco gingival y nuestra inserción epitelial, por ejemplo, estamos a 1mm. o tenemos 1mm. de encía o 1,5mm.. Cuando estamos hablamos de este tipo

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de técnicas, de elevar el margen gingival, estamos hablando que no tiene que ver un sondaje mayor a 1,5mm. porque si no ya estamos relacionándonos muy cercano a lo que sería la inserción del tejido conectivo que nosotros no queremos tocar.

Cuando hablamos de este tipo de técnicas de elevar el margen gingival, no tiene que haber un sondaje mayor a 1,5 mm, porque osino ya nos estamos relacionando muy cerca a la inserción de lo que sería el tejido conectivo y nosotros no queremos tocar.

Avance de las técnicas y materiales adhesivos nos permiten dar una alternativa mas conservadora a estas situaciones Clínicas. Como la que podemos ver en la imagen superior, es frecuente encontrar desalojo de restauraciones metálicas que llevan mucho tiempo como en este caso que pudo a ver sido una amalgama y observar abajo que en este Cajón proximal hay una encía invaginada, hay una hiperplasia no se ven los limites claros porque estamos bajo este margen gingival. Entonces aparecen materiales y también una evolución en la tecnología adhesiva como las resinas que nos dan una opción de colocar un material de esta forma frente un medio que es totalmente adverso.

En un principio se pensó que el mejor material para hacer elevación de margen podría ser cemento ionómero de vidrio, pero dado que sus propiedades mecánicas no eran buenas iba a fracasar en el tiempo, si bien posee otras cualidades como lo son la liberación de Flúor y ayudar a remineralizar estas

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zonas que podrían estar mas debilitadas producto del ataque bacteriano no tendría una buena performance frente a las cargas axiales que va estar recibiendo nuestro diente. Es por esto que se propone elevar el margen gingival profundo con materiales adhesivos como resinas compuestas. Hay dos principales problemas con este material: - En esta zona en la que estamos trabajando que es el margen gingival nuestra adhesión no es predecible. En la imagen b pueden observar que el esmalte no está presente en esta zona, porque estamos hablando que estos defectos van a estar ubicado muy próximos al LAC o por debajo del LAC, entonces no va haber esmalte suficiente para poder generar una adhesión que sea predecible donde se va ha producir la mayor fuerza adhesiva, nos encontramos principalmente con dentina que ya ha sufrido una noxa durante varios años de su vida, donde hay unos túbulos dentinarios que están calcificados, donde hay dentina esclerótica donde no tenemos una conformación histológica que nos facilite la adhesión, no podemos asegurar que al grabar vamos a tener la profundidad que deseamos para la resina y si sumamos a eso que estamos dentro de un medio hostil donde hay saliva donde puede haber sangre, por supuesto va haber una infiltración del material a lo largo del tiempo. Entonces es una adhesión que no va a ser predecible, aunque coloquemos resina compuesta, aunque coloquemos ionómero o cualquier otro material estamos en una zona que es complicada de tratar) - El otro problema es que vamos a tener una invasión del espacio biológico si o si, vamos a introducirnos al surco gingival , hasta esta inserción epitelial que estábamos describiendo , solamente hasta ese lugar vamos a llegar, tenemos 1mm o 1.5 mm donde vamos ir sondeando bajo esta margen gingival para poder realizar este tipo de técnica.

Beneficios de realizar DME Margen supragingivales: § Facilita el aislamiento absoluto, vamos a poder aislar bien colocar nuestra goma dique y colocar esta seda dental para estabilizarla dentro del arco § Facilita la toma de impresión definitiva, porque vamos a ver un margen nítido quizás, no va a ser necesario ocupar algún hilo retractor.

§ Facilita la cementación adhesiva de restauraciones indirectas, porque vamos a ver el margen no ser algo no que no vamos a estar viendo, no es algo que vamos a tener temor de que vaya a sangrar que vamos a tener que pasar para liberar exceso la seda dental muy fuerte. Entonces hay varios beneficios que están asociados a lo que es la ubicación del margen supragingival § Facilita la eliminación de excesos del cemento § Facilita el pulido y acabado proximal porque vamos a tener una visión directa de esta zona que no va estar oculto bajo una encía

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Caso clínico

En esta radiografía se ve una restauración, que no posee un correcto perfil de emergencia, más que desajustada se bastante poco anatómica. Podemos observar distintos materiales con distintas radiopacidades, donde se una línea radiolucida, se ven distintas tonalidades de materiales incluso podría haber como cierto material metálico.

A simple vista quizás la radiografía no se ve tan infiltrada, pero claramente tiene defectos anatómicos importantes que podrían generar problemas más a futuro. Si vemos en nuestra imagen clínica nos damos cuenta de que estamos frente a una restauración de tipo Charly donde podemos observar que hay una incrustación de ceromero o de resina antigua que sufrió en algún tiempo una fractura y que fue reparada después con algún tipo de resina compuesta.

Aparte de tener la Unión de estos dos materiales compatibles entre si , lo que pasa es que no están siguiendo un contorno bien definido y se puede observar también en toda esta infiltración que hay alrededor de los márgenes de esta restauración supongamos que hay la aparición de una posible caries activa y que incluso en esa zona tiene que haber un resto de amalgama, entonces es una restauración que esta bastante deficiente que no cumple con los parámetros para mantenerse en boca , por lo tanto debemos cambiarla. Cuando la cambiamos y eliminamos todas estas restauraciones y el resto de caries que podría existir abajo nos encontramos con esta situación clínica, donde se ve que el margen se encuentra invadido por encía o gay un sangramiento, entonces es difícil realizar que un tipo de restauración tipo directa o indirecta porque nos encontramos en una zona bajo la encía. Recuerden que la goma dique nos permite mejorar la visualización de esta zona. Si no tuviéramos esta goma dique encima lo mas probable es que estemos viendo encía, la goma dique tiene esta función de retráctil.

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Si no tuviésemos la goma dique, lo más probable es que se vea la encía. La goma dique tiene función retráctil, de despejarnos el campo operatorio.

Una vez que logramos despejar el campo operatorio, podemos ver un contorno más definido de donde se encuentra la lesión de caries. Debemos regularizar toda la zona para que quede una arista suave, pulida y continua, para poder colocar el material restaurador.

Una vez que se tenga el campo operatorio controlado, se coloca el material de resina compuesta. Posteriormente se elimina todo el aparataje y se realiza la preparación cavitaria.

En la situación clínica de la imagen, es mucho mas fácil realizar una toma de impresión, ya que no tenemos encía, ni sangramiento. Entonces los pasos posteriores, como son, la cementación, la eliminación de excesos y los controles post operatorios, se verán facilitados por la elevación del margen cervical.

Consideraciones propuestas para DME Pascal Magne y el Dr Streafico propusieron materiales que se deben utilizar para realizar la elevación del margen:

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1. Matriz curva: - Altura no mayor a 3 mm. Si tenemos matriz mas grande, se debe cortar con tijera. - Asegurar perfil de emergencia - Porta matriz Tofflemire Importante que al momento de ubicar la matriz en relación al margen cervical, la parte metálica no debe elevarse mas de 0.5-1mm sobre el margen gingival. No queremos elevar el margen, sobre la encía marginal 1 o 2 mm, solo lo suficiente para que se haga supragingival.

¿Por qué es importante que la matriz sea curva y no recta? Porque debemos asegurar un correcto perfil de emergencia, sino esta técnica va a fracasar y nos va a producir problemas periodontales.

Las matrices que comúnmente se compran y que vienen en rollo, son rectas. Cuando se colocan alrededor del diente en 360º y se aprieta con el portamatriz, queda un espacio entre el margen de la preparación dentaria y la matriz. Para poder adherir la matriz al margen dentario, se debe usar una cuña (plástica o de madera). En este proceso de acuñamiento, es cuando se debe deformar la banda metálica para acercarla a la estructura dentaria. Por lo tanto, el perfil de emergencia que va a quedar de esta restauración, va a ser la que nos va a dar la forma de la cuña o del acuñamiento que se hizo anteriormente. Esto hace que cuando hacemos controles radiográficos de clases II, se vea que el perfil de emergencia no sea natural. Por eso se deberían usar bandas metálicas que sean precurvadas, que nos permitan apoyarnos en los márgenes gingivales del diente, y así sin necesariamente tener una cuña, obtener un perfil de emergencia mas definido. La función de la cuña aquí solo es sujetar la matriz para que no se mueva, pero no va a deformar como en una banda recta.

En la imagen se ve claramente la diferencia entre los 2 tipos de bandas (rectas y curvas). En la parte superior se ve una banda curva que posee un corte a una altura no mayor a 3mm.

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La empresa Garrison, creo este tipo de bandas, como la azul de la imagen, donde ya viene lista, viene con los contornos redondeados y vienen con la altura de no mayor a 3mm.

Consideraciones propuestas para DME Cuando colocamos esta matriz, podemos tener problemas en que no nos ajuste correctamente, ya que sabemos que la anotomía de los dientes a nivel cervical, puede variar. Y cuando ocurre esto, puede quedar un espacio entre el sustrato dentario y la banda metálica. Sabemos que no podemos poner resina en esta zona, ya que quedara con un sobrecontorno. En esta técnica es vital que manejemos este punto, ya que no tenemos mucho limite de error, estamos trabajando en zona subgingival. Entonces si se pasa el material, no vamos a poder pulir, o eliminar el exceso sin pasar a llevar el tejido o la inserción conectiva que tenemos dentro del espacio biológico. Recordar que aquí ya estamos trabajando bajo el nivel de la encía. Que se puede hacer en la situación clínica, en el caso de que la banda no se adapte correctamente? Esta técnica también se puede utilizar en clases II.

Técnica de matriz sobre matriz 1. Cortar un trozo de banda metálica e introducirla dentro de este defecto, con eso podemos corregir a nivel vertical si es que nuestra banda matriz no ha cubierto o no ha sellado esta zona a nivel cervical y también vamos a cerrar a nivel horizontal esta brecha que nos esta quedando.

2. Podemos ocupar estas bandas que vienen preformadas que tienen esta prolongación a nivel cervical y cortar sus extremos

3. Después con una pinza con mucho cuidado, la vamos a introducir en este espacio que quedo libre

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Aquí podemos ver una foto mas cercana donde podemos ver que hay un intimo contacto entre: Sustrato dentario y banda metálica, sin que quede una zona por donde vaya a filtrar o pasar material de resina compuesta que no queremos se extienda mas allá del limite dentario.

Tenemos las 2 imágenes de comparación, donde pueden ver en la imagen de la derecha donde hay un espacio entre el metal y sustrato dentario y en la izquierda donde se ha corregido con la técnica de matriz sobre la matriz. 2. Paredes vestibulares y palatinas o linguales suficientes para soportar la matriz Es importante también considerar que para poner la matriz tofflemire debemos tener suficientes paredes remanentes tanto, vestibulares, palatina o linguales, bajo nuestro cuadro protésico. Lo que nosotros necesitamos generar un perfil de emergencia que sea natural, entonces si es que no tenemos las paredes suficientes, cuando empecemos a apretar nuestro tofflemire se nos va a deformar la matriz y dará una forma anatómica que no es la correcta. Si nosotros vemos que nuestro caso clínico necesita Ser reducción cúspidea lo podemos hacer antes, lo importante es que nos queden paredes para soportar este apreté que va a generar la porta matriz al apretar la banda metálica.

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3. Se puede realizar previo a un tratamiento de conducto para mejorar aislamiento o posterior a la endodoncia sellando los conductos. 4. Asegurar la intimidad de la banda matriz con el sustrato dentario. Importante también saber que esta técnica de elevación del margen cervical, la podemos indicar , antes o después de una endodoncia, idealmente antes, porque si hacemos nosotros nuestro primer examen clínico y vemos el diagnostico, vemos que tenemos una caries que es subgingival o que tenemos un fallo de una restauración antigua que hay que cambiar, nosotros podemos indicar el tratamiento de conducto, pero obviamente a eso hacer esta elevación al margen para facilitar el tratamiento de conducto al profesional. Si nosotros lo hacemos previamente nuestra endodoncia podrá colocar el aislamiento de mejor forma y así evitar alguna filtración bacteriana. Si es que no se nos ocurre o te llega el paciente con la endodoncia ya realizada, es importante sellar el tratamiento de conducto y después de eso hacer la elevación del margen cervical. Importante como les mencione anteriormente, tiene que haber una buena intimidad de la banda matriz con el sustrato dentario, tenemos que ver esta imagen clínica siempre (imagen de arriba). Recuerden que la goma dique, cuando se coloca en primera instancia, igual va a invadir el margen, por eso es por lo que debemos empujarla bien con la seda dental y banda metálica, la vez que veamos que se ve limpia y nítida, recién podemos seguir para poner los materiales restauradores para elevar nuestro margen gingival. 5. 6. 7. 8. 9.

Preparar margen cervical usando piedras de diamantes fina o instrumentos oscilantes. Sellado inmediato de la dentina: Optibond FL Incrementos de resina de 2 mm de alto Pulido proximal Radiografía BW de control

Antes de colocar el material, debemos verificar este margen cervical sea continuo y que sea lis y que no tenga aventaciones alrededor, donde nosotros podamos apoyar el material restaurador sobre él sin que nos vaya a generar alguna duda o alguna irregularidad que después vamos a tener que pulir. Una vez que ya estamos listos, seguros, un buen aislamiento, tenemos nuestra banda matriz curva y nuestra cuña, procedemos hacer el sellado inmediato de la dentina con el protocolo propuesta de Pasca...