Embriologia, Fisiologia E Anatomia DO Sistema Reprodutor Feminino PDF

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Resumo completo em ginecologia e obstetricia...

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EMBRIOLOGIA E ANATOMIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO EMBRIOLOGIA  Como define o sexo do bebê? Cromossomo Y -> genético. Ocorre diferenciação a partir das 6 semanas apenas, antes disso os 2 sexos se desenvolvem igualmente (estádio indiferenciado)  A diferenciação sexual do embrião decorre em três etapas: a primeira durante a fecundação, quando se determina o sexo cromossômico; posteriormente o aparelho genital passa por um período indiferenciado; a diferenciação morfológica inicia-se entre 6 e 8 semanas e os genitais internos são os primeiros a se diferenciarem. A partir das 8 semanas o ovário vai iniciar sua diferenciação com a regressão dos canais de Wollf, simultaneamente com o desenvolvimento das vias genitais femininas a partir dos canais de Muller, que se desenvolvem externa e paralelamente aos canais de Wollf  Masculino: tem as características fenotipicas da área genital com 12 semanas, no sexo feminino é mais tarde  A diferenciação em ovário ou testículos é iniciado por hormônios testiculares, se ausentes, ovários se desenvolvem  Membrana urogenital: a partir de 2 semanas, que divide a cloaca entre bexiga e reto  Ducto de Wolff: formam as trompas, útero e terço superior da vagina (na ausência do hormônio anti-mulleriano). Na ausência de testosterona os canais de Wolff regridem e, na presença de um ovário normal ou na ausência de gônadas,ocorrerá o desenvolvimento Mulleriano  Ducto de Muller: a fusão dos dois ductos de Mulleri dá origem ao canal útero-vaginal  Hormônio anti- mulleriano: diferencia para sexo masculino ANATOMIA  Ovário o Único órgão intraperitoneal não recoberto por peritonio o Cerca de 3-6cm3 o Ligamentos  Suspensor do ovário  Próprio do ovário  Mesossalpinge  Largo o Irrigação: artéria ovariana, ramo da aorta  Útero o Istmo separa o corpo do colo uterino o Posição: antevertido e antefletido. 10% tem o utero retroversofletido. Não interfere em gestação ou fertilidade, interfere para mioma (compressão do reto), colocação de DIU o Útero didelfo: duas cavidades, duas vaginas, dois colos de utero (coletar 2 CP)  Vagina o Vascularização pela vaginal, e um pouco da uterina e pudenda interna  Músculos do assoalho pélvico: mecanismo de sustentação da pelve (todo o organismo fica causando trauma em cima da região genital) o Diafragma pélvico (elevadores do anus) o Diafragma urogenital (isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso do períneo, esfíncter externo do anus) o Ligamento utero-sacro (formam o anel pericervical, que dá sustentação ao utero para que não haja prolapso)

FISIOLOGIA FEMININA Organismo da mulher dividido em 2 fases: gestação e preparo do organismo pra gestação e concepção  No sistema hormonal feminino existem 3 hierarquias de hormônios 1. Hipotálamo: hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH) 2. Hipófise anterior: hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) 3. Ovário: estrogênio e progesterona Esses hormônios são secretados com intensidades drasticamente diferentes durante as diferentes fases. A quantidade de GnRH liberada aumenta e diminui de modo menos drástico: é secretado em pulsos curtos uma vez a cada 90 minutos.  As mudanças ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem inteiramente do FSH e LH. Na ausência desses hormônios, os ovários permanecem inativos, como ocorre durante toda a infância (quase nenhum hormônio gonadotrópico é secretado). Dos 9-12 anos, a hipófise começa a secretar progressivamente mais LH e FSH --> início de ciclos sexuais mensais normais, que começam entre 11-15 anos: PUBERDADE.  Tanto o FSH quanto o LH estimulam suas células-alvo ovarianas ao se combinar com receptores muito específicos de LH e FSH. Os receptores ativados aumentam a secreção das células e também seu crescimento e proliferação. 

FASE FETAL:  Quando uma criança do sexo feminino nasce, cada óvulo é circundado por camada única de células da granulosa --> FOLÍCULO PRIMORDIAL. Durante toda a infância, acredita-se que as células da granulosa ofereçam nutrição para o óvulo e secretem um fator inibidor da maturação do oócito,que mantém o óvulo parado em seu estado primordial.  À medida em que o feto se desenvolve, os folículos primordiais diferenciam-se e migram para o córtex ovariano  Depois da puberdade, quando FSH e LH começam a ser secretados em quantidades significativas, os ovários começam a crescer  Os ovários também funcionam durante a vida fetal, devido a estimulação pelo hormônio gonadotropico (gonadotrofina coriônica) secretado pela placenta  Poucas semanas após o nascimento, esse estímulo desaparece e os ovários ficam quase totalmente latentes até o período pré puberal  Logo após as 20 semanas de gestação, é o momento em que o feto feminino tem mais folículos no ovário. A partir disso, só regride. Pode fazer falso diagnóstico de ovários policísticos, por isso que tem que avaliar em outra fase do ciclo também. CRESCIMENTO FOLICULAR  Ao nascimento, os ovários contém aproximadamente 1 milhão de folículos primordiais  Na menarca, são em torno de 500 mil. Destes, apenas 400 chegarão até a ovulação. O restante entrará em atresia (apoptose)  O crescimento até a fase antral inicial é permanente durante a vida até a menopausa, inclusive nas situações em que a liberação de gonadotrofinas diminui significativamente: infância, gestação e uso de anticoncepcional  O primeiro estágio de crescimento folicular é o aumento moderado do próprio óvulo. Então, segue-se o crescimento de outras camadas das células da granulosa em alguns dos folículos, conhecidos como FOLÍCULOS PRIMÁRIOS FASES DO CICLO MENSTRUAL  Primeira menstruação: menarca  Padrão rítmico é denominado ciclo sexual feminino (ou ciclo menstrual)

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Ciclo menstrual varia de 21 a 35 dias, média de 28 dias O número de dias da primeira fase do ciclo menstrual (proliferativa ou folicular) pode variar, entretanto a segunda fase (lutea ou secretora) SEMPRE tem 14 dias - ou seja, a paciente sempre ovulou exatamente 14 dias antes de menstruar - exceto quando há incompetência do corpo luteo

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-GÔNADAS

HIPOTÁLAMO

Liberação pulsátil de GnRH

FSH

ADENO-HIPÓFISE

Estrogênio 

OVÁRIOS

LH

Progesterona

Liberação de GNRH: Curto e frequente: libera FSH o Longo e lento: libera LH Cada hormônio tem suas células específicas no ovário o LH - células da teca- progesterona o FSH - células da granulosa- estrogênio Não há estímulo direito do hipotálamo para o ovário!! o

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COMPONENTES FUNCIONAIS DO CICLO MENSTRUAL NEURO-HORMÔNIOS HIPOTALÂMICOS

HORMÔNIOS HIPOFISÁRIOS

GnRH

FSH e LH

CRF (fator liberador de corticotrofina)

ACTH

GHRH (hormônio liberador do hormônio do crescimento) GH TRH (hormônio liberador do TSH)

TSH

PIF (fator inibidor da prolactina) = dopamina Prolactina (PRL) Obs.: Se houver distúrbio da tireoide, pode influenciar a liberação de hormônios hipotalamicos HORMÔNIO LIBERADOR DE GONADOTROFINAS

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O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) é produzido por neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo Ele é o responsável pela secreção hipofisaria do LH e FSH Durante o ciclo menstrual, para exercer sua ação modeladora sobre a hipófise, esse neuro hormônio é secretado de forma pulsátil, em pulsos de 5-25 minutos a cada 1-2 horas A função menstrual normal necessita da secreção de GnRH em uma faixa crítica de amplitude e frequência. Quando o GnRH é liberado de forma contínua, sua capacidade de causar liberação de LH e FSH se perde.

HORMÔNIOS GONADOTROPICOS  As alterações ovarianas durante o ciclo menstrual dependem do FSH e do LH  9-10 anos: a hipófise libera pulsos de FSH e LH, predominando os de LH, consequentemente causando picos de estradiol. Os pulsos causam a maturação do eixo iniciando a puberdade  Estimulam suas células alvo ovarianas, combinando-se com seus próprios receptores: FSH células da granulosa e LH - células da teca  Esses hormônios são secretados em quantidades e velocidades diferentes, durante as diversas fases do ciclo HORMÔNIOS OVARIANOS  Progesterona: o A função mais importante da progesterona é a de promover alterações secretórias no endométrio na ultima metade do ciclo sexual, preparando o útero para a implantação do óvulo fertilizado o Diminui a frequência e a intensidade das contrações uterinas, ajudando a evitar a expulsão do óvulo implantado o Promove o desenvolvimento dos lóbulos e alvéolos mamários; também faz com que as mamas inchem  Estrogênio: o Em pequenas quantidades, o estrogênio tem forte efeito de inibir a produção de LH e FSH pela hipófise. Quando existe progesterona, o efeito inibidor do estrogênio é multiplicado (a progesterona por si só tem pouco efeito) o Operam em menor extensão no hipotálamo, diminuindo a secreção de GnRH o O estrogênio tem a função de CICLO OVARIANO  Fase folicular o Inicia-se no primeiro dia da menstruação e termina no dia do pico de LH no meio do ciclo o Um aumento de FSH e LH é observado ao final da fase lutea do ciclo anterior, pela diminuição de estradiol, progesterona e inibina A (regressão do corpo lúteo) o Durante os primeiros dias de cada ciclo sexual mensal, as concentrações de LH e FSH aumentam de leve a moderado e o aumento de FSH é ligeiramente maior do que o de LH. Esses hormônios, especialmente o FSH, causam o crescimento acelerado de 6-12 folículos primários por mês (recrutamento folicular). Rápida proliferação de células da granulosa --> aparecimento de muitas outras camadas. o As células fusiformes do interstício ovariano agrupam-se em diversas camadas por fora das células da granulosa, levando ao aparecimento de segunda massa de células = TECA  Teca interna: capacidade de secretar mais hormônios sexuais (estrogênio e progesterona)

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 Teca externa: cápsula do folículo em desenvolvimento Depois da fase proliferativa inicial, a massa de células da granulosa secreta o líquido folicular, que contém elevada concentração de estrogênio. O acúmulo desse líquido leva ao aparecimento do antro dentro da massa de células da granulosa. O crescimento inicial do folículo antral é estimulado principalmente pelo FSH. Ocorre crescimento de folículos ainda maiores, denominados folículos vesiculares. Enquanto o folículo aumenta, o óvulo permanece incrustado na massa de células da granulosa localizada em um pólo do folículo Após 1 semanas ou mais de crescimento (mas antes da ovulação) um dos folículos começa a crescer mais do que os outros).Ocorre normalmente maturação completa de apenas 1 folículo, o dominante, aproximadamente no 5o dia, e os demais entram em atresia (não se sabe qual a causa). Esse processo evita que mais de uma criança se desenvolva em cada gravidez. Acredita-se que:  O folículo dominante é o que tem maior atividade da enzima aromatase, ocorrendo maior produção de estradiol e maior número de receptores de FSH  O estradiol inibe a secreção de FSH (retrocontrole negativo)  O FSH diminui, sendo que todos os folículos, exceto o dominante (maior número de receptores de FSH) entrem em atresia Folículos com 1-1,5 cm na época da ovulação --> FOLÍCULO MADURO As cells da granulosa do folículo dominante expressam receptores tanto de FSH como de LH e produzem quantidades cada vez maiores de estradiol, atingindo um platô aproximadamente 24-36 horas antes da ovulação Os altos níveis de estradiol secretados pelo folículo dominante desencadeiam o pico de LH cerca de 12 horas antes da ovulação A progesterona em níveis baixos produzida pelo folículo antes da ruptura é o sinal para que ocorra a descarga de FSH no meio do ciclo!! Produção de progesterona se inicia 24 horas antes da ovulação pelas cells da granulosa - efeito do LH (luteinização). A progesterona é facilitadora do pico de LH

Fase ovulatória Normalmente 14 dias após o início da menstruação o Cerca de 2 dias antes da ovulação, a secreção de LH pela hipófise anterior aumenta bastante, com pico em torno de 16 horas antes da ovulação. O FSH também aumenta, e FSH e LH agem sinergicamente causando a rápida dilatação do folículo durante os últimos dias antes da ovulação. O LH tem efeito específico nas células da teca, convertendo-as em secretoras de progesterona. Por isso a secreção de estrogênio começa a cair cerca de 1 dia antes da ovulação, enquanto quantidades cada vez maiores de progesterona começam a ser secretadas. o Rápido crescimento de novos vasos na parede folicular e secreção de prostaglandinas (causa vasodilatação) nos tecidos foliculares o Um pouco antes de ovular, a parede externa protuberante do folículo incha rapidamente e a pequena área no centro da cápsula folicular, denominada estigma, projeta-se como um bico. Em 30 minutos ou mais, o líquido começa a vazar do folículo através do estigma e ele se rompe inteiramente, permitindo que líquido mais viscoso da porção central do folículo seja lançado para fora. Esse líquido viscoso carrega consigo o óvulo cercado por massa de milhares de pequenas células da granulosa, que formam a coroa radiada. o É nesse ambiente de crescimento rápido do folículo, menor secreção de estrogênio após fase prolongada de sua secreção excessiva e início de secreção de progesterona que ocorre a ovulação. Sem o pico pré ovulatório inicial de LH, a ovulação não ocorreria o

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Fase lútea Se inicia no dia do Pico de LH no meio do ciclo e termina na próxima menstruação o Nas primeiras horas após a expulsão do óvulo do folículo, as células da granulosa remanescentes transformam-se rapidamente em células luteínicas de aspecto amarelado. Elas aumentam de diâmetro e ficam cheias de inclusões lipídicas, que lhes dão aparência amarelada. Esse processo é denominado luteinização, e a massa total de células se denomina CORPO LÚTEO o A alteração das células da granulosa e tecais internas em células luteínicas depende do LH. A luteinização também depende da extrusão do óvulo do folículo. O corpo lúteo depende da secreção contínua de LH. Caso não ocorra gestação, ocorre a involução do corpo lúteo após 14 dias. o O corpo lúteo cresce até atingir diâmetro de 1,5cm 7 a 8 dias após a ovulação. Então, ele começa a involuir e perde suas funções secretórias cerca de 12 dias após a ovulação, passando a ser o corpo albicans. o As células da granulosa do corpo lúteo formam grandes quantidades de estrogênio e progesterona (mais progesterona do que estrogênio durante a fase lútea). As células da teca formam a androstenediona e testosterona o O corpo lúteo tem como funções: a produção de progesterona e estrogênio, e preparar o endométrio durante a fase lútea para a implantação do ovo. o O E+P, secretados pelo corpo lúteo durante a fase lútea, exercem acentuando efeito de feedback negativo sobre a adeno hipófise (mais o estrogênio do que a progesterona),mantendo intensidades secretórias reduzidas de FSH e LH. Além disso, as células lúteas também secretam pequenas quantidades do hormônio inibina A. Esse hormônio também inibe a secreção de FSH. A perda desses hormônios faz com que o corpo lúteo se degenere. o A involução final normalmente se dá ao fim de quase 12 dias exatos da vida do corpo lúteo, 2 dias antes de começar a menstruação. A parada súbita de secreção de estrogênio, progesterona e inibina pelo corpo lúteo remove a inibição por feedback da hipófise anterior, permitindo que ela comece a secretar novamente quantidades cada vez maiores de FSH e LH. Eles dão início ao crescimento de novos folículos, começando novo ciclo ovariano. o A secreção reduzida de progesterona e de estrogênio (que ocorre com a involução do corpo lúteo) resulta na descamação do endométrio, que é a menstruação o

CICLO UTERINO  Proliferativa  Secretora  Menstruada

Quando há queda de estrogênio e progesterona, há aumento do FSH e LH para iniciar o recrutamento folicular e iniciar novo ciclo sexual mensal. MENSTRUAÇÃO  Se o óvulo não for fertilizado, cerca de 2 dias nates do final do ciclo menstrual, o corpo lúteo no ovário subitamente involui e a secreção dos hormônios ovarianos diminui.  A menstruação é causada pela redução de estrogênio e progesterona no final do ciclo ovariano --> menor estimulação das células endometriais e a involução do endométrio.  Durante as 24 horas que precedem a menstruação, os vasos sanguineos do endométrio ficam vasoespásticos. O vasoespasmo, a diminuição dos nutrientes ao endométrio e a perda de estimulação hormonal desencadeiam necrose no endométrio.  Gradativamente, as camadas externas necróticas se separam do útero, até que em cerca de 48 horas depois de surgir a menstruação todas as camadas tenham se soltado.  O líquido menstrual não coagula normalmente porque uma fibrinolisina é liberada em conjunto com o material endometrial necrótico. Se houver sangramento excessivo, a quantidade de fibrinolisina pode não ser suficiente e o sangue coagular.  4-7 dias após o início da menstruação a perda de sangue para porque o endométrio já se reepitelizou RESUMO  Aproximadamente a cada 28 dias, o FSH e o LH determinam o início do crescimento de novos folículos nos ovários  Um dos folículos finalmente torna-se maduro e ovula no 14o dia do ciclo. Durante o crescimento dos folículos ocorre principalmente a secreção de estrogênio  Após a ovulação, as cells secretoras do folículo transformam-se no corpo luteo, que secreta grandes quantidades de progesterona e estrogênio

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Depois de 14 dias, o corpo luteo degenera e, em consequência, estrogênio e progesterona diminuem acentuadamente e começa a menstruação. Segue-se então um novo ciclo ovariano...