Epistaxis - Apuntes 12 PDF

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General epistaxis...

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EPISTAXIS Epistaxis en adultos: EPIDEMIOLOGÍA: 60% de adultos experimenta un periodo de epistaxis. Solo 10% busca atención médica. Distribución bimodal: antes de 10 o entre 45-65 años. Hospitalización aumenta con la edad, por lo general debido al no control de aspirina o anticoagulantes. Más común en hombres antes de los 49, después se iguala la distribución de sexo, debido al efecto protector del estrógeno en la mujer, ya sea fomentando una mucosa nasal sana o previniendo enfermedad vascular. Variación por estaciones se ha visto en algunos estudios: aumento de las infecciones de tracto respiratorio superior, rinitis alérgica y cambios de la mucosa asociados con fluctuaciones en la temperatura y humedad. ANATOMÍA: Sangrado anterior o posterior Sangrado anterior: comunes, autolimitados y se manejan en atención primaria. Más del 90% ocurren el lecho vascular del septo nasal, conocido como el plexo de Kiesselbach. La anastomosis de los tres vasos primarios ocurren en esta área: la rama septal de la arteria etmoidal anterior, la rama lateral de la arteria esfenopalatina y el ramo arterial de la rama labial superior de la arteria facial. La arteria esfenopalatina también da ramas para la pared posterolateral y la coana posterior, las cuales son fuentes de sangrado posterior. Sangrado posterior: Más común desde las ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina, pero también de la arteria carótida. Resultan en una hemorragia significativa. Se puede temporizar con un embalaje nasal, pero la mayoría de pacientes requieren una referencia rápida al departamento de emergencia, consulta con ORL o admisión.

ETIOLOGÍA: sangrado anterior son por lo general de trauma de mucosa o irritación. • • • • • •

Picor de la nariz: común. La fuente es proximal a la unión mucocutánea donde hay poco tejido subcutáneo donde los vasos excoriados se pueden retraer. Baja humedad en el aire ambiente genera sequedad de la mucosa e irritación. Cuartos de calor central no ventilados. Rinitis alérgica o viral provoca hiperemia mucosa: genera sangrado por trauma local especialmente profuso Cuerpo extraño: sangrado y descarga purulenta. Dx diferencial es sinusitis. Excoriación crónica: genera perforaciones septales pequeñas que pueden sangrar del tejido granuloso friable que lo rodea. El uso de drogas intranasales se puede presentar de forma similar. Trauma facial generalmente sangrado anterior.

Condiciones asociadas a sangrado anterior y posterior

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Pacientes anticoagulados: alto riesgo de sangrado. El rol del cese de la warfarina y reversión de la anticoagulación son controversiales en la epistaxis. Si el INR está bien y la homeostasis puede conseguirse, se mantiene el régimen de warfarina. Datos indica que la retira de warfarina es de 1,5/1000 pacientes año, o que el 25% de anticoagulados tienen epistaxis. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu): La epistaxis es el síntoma más común. Puede ser difícil de controlar. Las lesiones friables sangran más con el tratamiento que sin él, pero siempre inicial la hemostasia y referir. Discrasias sanguíneas familiares (desórdenes plaquetarios, enfermedad de von Willebrand y hemofilia): sospechar de estas enfermedades en pacientes con epistaxis recurrentes espontáneas. Aneurisma de la arteria carótida: sangrado posterior recurrente o hemorragia masiva. Ver historia previa de cirugía de cuello y cabeza, después de trauma (pseudoaneurisma), más común el sangrado es espontáneo. Neoplasma nasal: tumores más comúnmente asociados: carcinoma de células escamosas, carcinoma quístico adenoide, melanoma, papiloma inverso. Cánceres nasofaríngeos (chinos o sudeste asiático). Pacientes con epistaxis significativa (sangrado posterior) deben recibir evaluación de oído, nariz y garganta ENT evaluation después de que se ha controlado el sangrado. Aspirina: datos no definitivos. Un estudio muestra que la frecuencia de sangrado no se relacionaba al uso de aspirina, otro tuvo un RR de 2,17-2,75. No se ha visto asociación con AINES (ibuprofeno) Hipertensión: asociación incierta. Puede ser que la hipertensión aumenta el riesgo de epistaxis por efecto vasculopático, o que no causa, pero si prolonga el tiempo de epistaxis. Alcohol: puede aumentar el riesgo de epistaxis, al igual que las preparaciones intranasales para alergias estacionales. Los esteroides nasales han aumentado su uso y su incidencia con sangrado anterior parece aumentar. Fluticasona vs placebo aumentó 19 vs 2% los sangrados. Factores de riesgo: factores para sangrado primario, insuficiencia cardiaca congestiva tienen mayor riesgo de episodios repetidos de epistaxis.

EVALUACIÓN: Inicial: Evaluación de vía aérea y estabilidad cardiovascular. En epistaxis severas se puede necesitar intervención de vía aérea, resucitación con fluidos y consulta con ORL. Apariencia, signos vitales y función respiratoria normal: se puede hacer una evaluación segura. Historia: •

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Condiciones predisponentes: tumores, coagulopatías (familiar y personal), trauma reciente o cirugía, medicaciones (aspirina, warfarina, clopidogrel, corticoesteroides intranasales), otras condiciones (cirrosis, HIV, uso de cocaína). Tiempo, frecuencia y severidad de la epistaxis Posibles problemas crónicos que se exacerban por pérdida de sangre: enfermedad coronaria, EPOC, síntomas que se pueden relacionar: dolor de pecho, disnea, aturdimiento.

Estudios de coagulación y otros test: PT con INR NO son rutinarios, pero pedirlos para el paciente anticoagulado. Hemorragia masiva: hematocrito, tipo sanguíneo, pruebas cruzadas, vía IV. Tampón inicial: el paciente instruido puede alcanzar la homeostasis mientras se le evalúa. Acercamiento: • • • •

El paciente se suena su nariz para remover sangre y coágulos. El médico rocía la narina con oximetazoline. Oximetazoline para el sangrado en el 65% en ED y no causa elevación en la presión arterial. El paciente aprieta el ala distalmente fuerte contra el tabique, tal que las dos mucosas estén juntas y la sostiene por 10 – 15 minutos sin liberar la presión para ver si ha parado el sangrado. Otras maniobres: o paciente se inclina hacia delante de la cintura mientras se sienta (evita tragar sangre), colocando un algodón o apósito en la fosa nasal sangrante (puede tener antibiótico), expectorando la sangre que se acumula en la faringe y aplicando una compresa fría en el puente de la nariz. El paciente ansioso puede recibir un ansiolítico parenteral, como lorazepam.

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Reducción de la presión arterial alta en el escenario de la epistaxis, con la idea de que el sangrado no se controla mientras la presión sistémica esté alta. No se ha estudiado, pero algunos pacientes no toleran las reducciones agudas de presión. En la ausencia de emergencia hipertensiva, NO dar antihipertensivos como terapia inicial.

Examen físico: Examinación general: signos vitales, estado mental, vía aérea en pacientes con sangrado significante, buscando compromiso de la vía aérea o shock hipovolémico. Es importante en viejos y en enfermedad sistémica severa. El paciente con sangrado recurrente debe evaluarse por coagulopatía (equimosis, petequia, telangiectasia) Pre-tratamiento: anestesiar la cavidad nasal para examinación detallada para evitar incomodidad. La anestesia adecuada se puede lograr con hisopos remojados con anestésicos y una gente vasoconstrictivo. Se da en lo común lidocaína 2%, lidocaína con epinefrina y cocaína 4%. Estos no se han estudiado en epistaxis primaria, pero previenen la epistaxis en intubación nasotraqueal. Uno de los hisopos se coloca posterior, el otro posterosuperior o se los enrolla en algodón y coloca con fórceps de bayoneta. La oximetazolina es vasoconstrictor, no anestésico. Se da en dos sprays. La fenilefrina tópica no se recomienda por reportes de muertes en uso intraoperativo. Examinación de la nariz: idealmente en una silla de dentista. Acerque la cabeza a la mesa de exploración para que el paciente pueda sentarse cómodamente mientras se restringe el movimiento de cabeza. Buena iluminación, use un recipiente de emesis para atrapar la sangre o coágulos expectorados. Alentar al paciente que escupa la sangre faríngea posterior de la cuenca, ya que reduce riesgo de vómitos y aspiración. Otras técnicas son anecdóticas. Pida al paciente que mire adelante y haga la posición de esnifar. Los pacientes tratan de inclinar el cuello para facilitar la exploración nasal, pero la nasofaringe está en el plano anteroposterior, y la extensión del cuello obstruye la cavidad. Coágulos pueden limpiarse por succión o al pedir al paciente que suene su nariz. Inspeccionar el área de Kiesselbach ya que la mayoría de sangrados se originan ahí. Mire cercanamente por sangrado, ulceración o erosión. Es útil quitar el coagulo con un hisopo para ver la fuente del sangrado. Inspeccione el vestíbulo nasal, septo y cornete. Rara vez el sitio de sangrado primario no se puede identificar. En estos casos el sangrado puede ser de origen posterior, como una masa difícil de identificar, o un insulto trivial de la mucosa nasal que se ha resuelto espontáneamente o sin tratamiento invasivo. Distinguir sangrado anterior y posterior: Es difícil. Ni el volumen ni la tasa de sangrado es útil. Es poco probable que sangrado mínimo sea de origen posterior. Mientras que la presión del ala para algunos, pero no todos los sangrados anteriores, muchos sangrados posteriores para espontáneamente. La mejor forma de ver el origen es poniendo un empaque nasal anterior bilateral y observar al paciente. Un sangrado enérgico a pesar del empaque correcto sugiere causa posterior. TRATAMIENTO DE SANGRADO ANTERIOR: Es gradual Sangrado para con medidas conservadoras: algunos sangrados anteriores menores se resuelven sin intervención. Si no es evidente la fuente, y el sangrado ha parado, la nariz se empaca solo si el sangrado recurre rápidamente. En sangrado recurrente, ver al paciente por 30 minutos. Estos pacientes deberían ser dados de alta con un ungüento de antibióticos para proteger la mucosa, aplicado con la punta del dedo o un hisopo 3 veces al día por 3 días. No se ha descrito la historia de sangrados de resolución espontánea. Entre pacientes jóvenes, parece que la tasa de resangrado es baja (1 en 3 o 4 casos). Por la incomodidad y la efectividad de las medidas conservativas, es razonable que los pacientes sin recurrencia vayan sin empaque. Cauterización: si se observa la fuente de sangrado anterior, el primer paso es la cauterización química o eléctrica. Química con nitrato de plata: se pone anestesia tópica y se aplica alrededor del sitio de sangrado hacia el centro. Evite cauterizar grandes áreas y remueva el exceso de nitrato con un hisopo. La cauterización se aplica por no más de 10 segundos hasta que se forme un precipitado. Ambos tipos de cauterización pueden causar rinorrea y costras. La sobrecauterización del septo puede causar ulceración y perforación. Debes evitar cauterizar los dos sitios del septo en la misma sesión para evitar necrosis del tejido. El nitrato de plata necesita humedad para actuar y funciona solo en una superficie relativamente sin sangre. El punto sangrado se cauteriza solo cuando se alcanza la homeostasis ya sea por cauterización proximal, agentes vasoconstrictivos (oximetazoline) o tampón por presión manual. La succión se puede usar en áreas secas con sangrado

menor. La cauterización eléctrica igual funciona, pero no en superficies hemorrágicas y puede ser muy dolorosa. Si se consigue la homeostasis, se deben aplicar antibióticos 3 veces al día por 3 días. Empaque nasal: si no se logra la cauterización, para tamponar el sangrado local. Un paciente ansioso puede tomar ansiolíticos como lorazepam. •

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Tampones nasales: generalmente de Merocel, un polímero espumoso de celdas abiertas que genera un medio más hostil para S. aureus que la gaza tradicional. Así se pone el Merocel: o Coloque al paciente adecuadamente y ponga anestésico local (lidocaína 2%) y un vasoconstrictor tópico (oxymetazoline). o Cubra el tampón con bacitracina: facilita la colocación y disminuye el riesgo de síndrome de shock tóxico. o Inserte el tampón al ponerlo directamente en el piso de la cavidad nasal hasta que casi todo el tampón entre a la cavidad nasal. Se pueden poner 2 tampones en las narices grandes, pero dejar los filos para extraerlos. Las narices pequeñas pueden ser empacadas con tampones pediátricos o con uno adulto cortado. o Expanda el tampón con 10 ml de Sol. Salina o bacitracina. Un angiocatéter de 22 en una jeringa. Paquete con gaza: con cinta de gasa 180 cm. Se impregna de petrolato o subnitrato de bismuto y pasta de iodoformo (BIPP). Apilar capas de gasa como un acordeón, empezando en el piso de la cavidad nasal. Inserte la gasa con cuidado sin tocar las paredes de la nasofaringe. No se ha visto diferencias entre Merocel y la gasa impregnada de BIPP. Catéter de balón nasal: más fáciles de usar que las gasas. Igual de efectivas, incómodas y requieren el uso de opioides parenterales o ansiolíticos. Epistat y Storz T-3100 tienen un lumen que permite oxigenación, y balones anteriores y posteriores. El Rapid Rhino tiene Carboxymetilcelulosa CMC de 5 cm para sangrado anterior y 7,5 para posterior. Este se coloca en agua 30 segundos, y la CMC promueve la trombosis. El Rhino: o Coloque al paciente adecuadamente y ponga anestésico local (lidocaína 2%) y un vasoconstrictor tópico (oxymetazoline). o Moje el catéter por 30 segundos. NO use salina ni lubricantes ni antibióticos tópicos, dañan la CMC. o Inserte el catéter deslizándolo por el piso de la cavidad nasal hasta que las fibras proximales estén en las narinas. o Infle el catéter con aire, usando una jeringa de 20 ml. Para de inflar cuando esté redondo y firme. o Después de 10 a 15 minutos evalúe el manguito. Agregue aire y pegue el manguito a la mejilla del paciente. o No hay diferencia entre el Rhino y el tampón nasal, pero el Rhino causa menos incomodidad y dolor. Espumas trombogénicas y geles: quilix es una goma de fibrina segura y tan efectiva como la cauterización y empaque. Floseal es un gel derivado de la trombina y asociado con 36% menos resangrado vs el paquete nasal y es más fácil de insertar y más satisfactorio. FloSeal es eficaz en control de sangrado posterior con falla del tratamiento hemostático. Surgicel, Gelfoam y Avitene: pueden cortarse al tamaño ideal. Información sobre el uso de ácido tranexámico TXA es no consistente. o CASOS REFRACTARIOS: MEROCEL CON 500 mg de TXA IV. Precaución para pacientes con probable riesgo por protrombosis: enfermedad coronaria o cerebrovascular, ya que la absorción de TXA no ha sido bien estudiada. Sangrado persistente: si persiste a pesar del empaque inicial, empacar la narina contralateral para generar una contrafuerza que promueva el tampón. El riesgo de aspiración, complicaciones hipóxicas y falla de tratamiento es pequeño. Una consulta con el ORL en 24-48 horas es adecuada. o El paquete nasal para sangrado anterior tiene una tasa del 90-95% de éxito. Si falla, las probabilidades de sangrado posterior son grandes (necesita empaque posterior y posible hospitalización). o Pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria con episodios recurrentes de epistaxis son resistentes al tratamiento. Se ha visto que la aplicación con 5 gotas de 100 mg/ml de TXA (antifibrinolítico) al inicio del sangrado reduce la necesidad de transfusiones y suplemento de hierro. Antibióticos y Síndrome de Shock Tóxico: la incidencia de TSS tras un paquete nasal postoperatorio es de 16/100.000 empaques. La incidencia del empaque nasal no se ha establecido. Signos de TSS: Fiebre, hipotensión, descamación, hiperemia de mucosas. El uso de antibióticos reduce un poco el arrastre de S.

aureus. No hay estudios de antibióticos sistémicos, porque el TSS es raro, pero los efectos adversos de los antibióticos serían más comunes que el TSS si se dan rutinariamente: reacciones alérgicas, desarrollo de resistencia. No hay estudios que soporten la prevención de infección sinusal. UpToDate recomienda no dar profilaxis rutinaria. Tal vez sea razonable para pacientes con riesgo de infección: DM, ancianos, inmunosuprimidos. Debe cubrir estafilococos (amoxicilina-clavulánico) o una cefalosporina de segunda generación. Seguimiento: Si los signos vitales y función respiratoria están normales, referir al especialista en 24-48 horas, con presentación a emergencia si recurre el sangrado. Después de 24-48 horas se puede hacer una examinación más profunda, a pesar de que los tumores u otras anormalidades que puedes haber no visto en la examinación primaria rara vez se ven. Paquetes nasales, especialmente el Merocel debe ser hidratado antes de ser removido. La referencia especial no es necesaria para pacientes sanos con signos vitales estables y sangrado no complicado de origen conocido que se resuelve con una cauterización simple o un empaque de una vez. Ellos deben ser reevaluados para quitar el empaque a las 48 horas. Referir al ORL si no cumple TODOS estos criterios o tiene preguntas o preocupaciones. Prevención: dormir en un ambiente humidificado, no hay estadísticas de eficacia. Usar en la mucosa un antibacterial tópico (mupirocin) o bacteriostático (bacitracina). Los fármacos en spray reducen el riesgo de epistaxis. TRATAMIENTO DE SANGRADO POSTERIOR: Anterior y posterior son diferentes, pero se basan en el principio del tampón. El método preferido es el catéter con balón, si no, catéter Foley y empaque de algodón. Si el sangrado es abundante y no se controla con empaque posterior, llamar al ORL •

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Catéter de Balón: Epistat y Storz T3100. Combina un balón posterior corto con un anterior largo: o Coloque al paciente adecuadamente y ponga anestésico local (lidocaína 2%) y un vasoconstrictor tópico (oxymetazoline) o Meta el catéter en el piso de la cavidad nasal hasta que el anillo de retención llegue a la entrada de la nariz o Infle el balón con 10 ml de agua estéril. o Retrae el catéter gentilmente hasta que haya a la coana posterior de la nasofaringe, cuando se inserte el catéter infle con 30 ml de agua esteril. Si hay dolor severo o desviación del septo nasal o paladar blando, desinfle gradualmente el balón anterior hasta que se resuelva. o Proteja la entrada de la nariz. o Hay tampones para entrada de aire: Epistat II tiene un balón posterior y un tampón Merocel nasal anterior. Algunos dispositivos tienen un pase de aire central para facilitar el paso de aire. Todos los catéteres de balón son para un control temporal del sangrado y no deben dejarse más de tres días. Catéter Foley: 10-14 Frech. o Coloque al paciente adecuadamente y ponga anestésico local (lidocaína 2%) y un vasoconstrictor tópico (oxymetazoline) o Antes de insertar, ponga lubricante libre de petróleo y recorte la punta del catéter. o Avance el catéter hasta que sea visible la orofaringe posterior. o Llene el balón parcialmente con 5-7 ml de agua estéril. o Retraiga el catéter gentilmente hasta que se bloquee con la coana posterior en la nasofaringe. o Para completar el llenado del balón añada otros 5 ml de agua esteril. Dolor o distención del paladar blando sugiere sobrellenado. o Clampee el catéter. Ponga un relleno entre el clampeo y el ala para evitar una presión excesiva que puede llevar a necrosis. o El uso de aire se prefiere por falla del balón (no reportada), pero se desinfla rápido. Asegurarse de mantener la tracción del Foley mientras coloca un paquete anterior para evitar descolocar el Foley. Esto en sangrados anterior y posterior (telangiectasia hereditaria). Paquetes basados en petróleo, como BIPP o bacitracina pueden degradar el balón. Paquete de algodón: antes de que haya balones y Foley. Colocar una pequeña manguera roja a través de la nariz y llevarla a la orofaringe con un fórceps. Un paquete de algodón se une a la parte final del tubo y se lo deja largo. La manguera se retrae a la nariz, y se guía digitalmente a la parte posterior hasta que se topa contra la coana posterior de la nasofaringe. El lazo no debe protruir a través de la nariz. Un segundo paquete de gaza

se asegura en el final nasal y se enlaza contra...