Esclerodermia - Resumo contendo os principais aspectos da esclerose sistêmica: definição da - Tratado de reumatología PDF

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Resumo contendo os principais aspectos da esclerose sistêmica: definição da doença, etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, manifestações clínicas, exames laboratoriais, diagnóstico e tratamento....

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Esclerodermia O termo esclerodermia significa endurecimento fibrótico da pele, a doença pode se manifestar de duas formas: com acometimento cutâneo ou um padrão mais sistêmico atingido órgãos além da pele. Desse modo, podemos dividir a esclerodermia em dois tipos: localizada ou sistêmico. O padrão localizado acomete somente cutâneo, sendo caracterizada por sintomas, como: morfeia, esclerodermia linear e lesão em golpe de sabre sendo mais comum na infância, a forma sistêmica se trata de uma colagenose. Além disso, a esclerodermia pode ser classificada conforme o seu acometimento cutâneo podendo ser difuso, limitada e visceral. CLASSIFICAÇÃO ESCLERODERMIA Forma Sistêmica Qualquer região da pele pode ser acometida. Esclerodermia difusa Qualquer tecido ou órgão interno pode ser acometido. Envolvimento da pele limitado às regiões distais aos cotovelos e joelhos, Esclerodermia limitada e superiores às clavículas. Forma representada pela síndrome CREST*. Acometimento apenas de órgãos internos Esclerodermia visceral (não há envolvimento cutâneo). Forma Localizada Caracterizada pelo surgimento de placas de esclerose bem delimitadas na Morfeia pele, isoladas ou múltiplas (podem ser coalescentes). Bandas fibróticas longitudinais. Mais comum na infância e adolescência. Esclerodermia linear Geralmente acomete membros (tipicamente de forma assimétrica). Geralmente em face ou couro cabeludo. Lesão em golpe de sabre Envolvimento da pele e de tecidos profundos. (*) Síndrome CREST = (1) Calcinose + (2) Raynaud + (3) Esofagopatia + (4) Esclerodactilia + (5) Telangectasias. O diagnóstico da síndrome é firmado com pelo menos 3 dos 5 critérios acima.

Esclerose Sistêmica É a forma sistêmica da esclerodermia, ocorrendo devido a super produção e deposição de colágeno nos tecidos, assim causando a sua fibrose. Os órgãos mais atingindo são pulmões, coração, rins e trato gastrointestinal. É uma doença rara com incidência de 20 casos por milhão é mais comum em mulheres(4:1) entre 30 a 50 anos e de etnia negra(sendo mais grave nesses casos). Porém, ela pode ocorrer em qualquer idade ou pessoa.

Etiologia e Patogênese Como nas outras colagenoses o processo patológico é desenvolvido por anormalidades na autoimunidade. Existem dois processos patológicos que são responsáveis pela morbimortalidade e sintomas da doença: disfunção vascular de pequenas artérias e processo de fibrose insidioso de órgãos e tecidos. O marco fundamental da doença que é a deposição exagerada de colágeno ocorre devido a exagerada população de fibroblastos ativados, o processo de fibrogenese está ligado a anormalidade na autoimunidade e lesões vasculares. Existem duas teorias patológicas: Teoria Imunológica: acredita-se que a fibrose é secundária a uma resposta imune anormal, linfócitos T auto reativos se acumulam no tecido e passam a secretar citocinas que recrutam células inflamatórias como os macrófagos. As células inflamatórias, plaquetas e o endotélio

passam a secretar citocinas, principalmente o TGF beta, que estimulam os fibroblastos. Nessa teoria não se sabe o papel patológico dos anticorpos que estão presentes. Teoria Vascular: na esclerose sistêmica temos acometimento de pequenas artérias e arteríolas. A lesão decorre do espessamento fibrótico da camada íntima desses vasos, não se sabe ao certo o que provoca essa lesão. Com essa lesão o endotélio passa produzir substâncias vasos constritoras como endotelina e diminuição na produção de substâncias vasodilatadoras como óxido nítrico e prostaciclinas. Essa situação estimula as plaquetas causando a formação de micro agregados em vênulas e capilares, devido essa situação no teremos isquemia tecidual seguido de reperfussão, a lesão causada pela isquemia provoca o acúmulo e o aumento da atividade dos fibroblastos.

Manifestações Clínicas A esclerodermia é uma doença monofásica diferente da LES que apresenta um padrão de reemissão, a doença pode ser dividida em uma fase precoce e tardia. A fase precoce é caracterizada pelo aparecimento de edema inflamatório, progredindo para fibrose e atrofia tecidual o que caracteriza a fase tardia. Alguns autores trazem uma fase pré-esclerodermia caracterizada por alterações vasculares, fenômeno de Reynaud. As manifestações da doença variam em função do tipo de apresentação clínica da doença(difusa, localizada, visceral). Fenômeno de Reynaud As manifestações clínicas começam de forma insidiosa, cerca de 90% a 99% dos casos irão relatar inicialmente o fenômeno de Raynaud. O fenômeno é causado pela vasoconstrição de arteríolas e artérias pequenas digitais. Sendo precipitada pelo frio e estresse emocional, após cerca de 10 a 15 minutos ocorre a vasodilatação de rebote. Desse modo, ocorrendo palidez, cianose e rubor dos dedos, as alterações costumam ocorrer de forma simétrica nas duas mãos, cianose e palidez está associado ao esfriamento das mãos e o rubor ao aquecimento e formigamento. Entretanto, somente 60% dos casos vão apresentar a sintomatologia clássica trifásica. Nos casos mais graves e prolongados, a isquemia digital pode levar ao aparecimento de pequenas úlceras dolorosas em polpa digital, que podem evoluir com gangrena e necessidade de amputação de dedos. A principal causa do fenômeno de Raynaud não é esclerose sistêmica e sim a própria doença de Raynaud que pode ser diferenciada por acometer mulheres mais jovens(< 30 anos), ausência de grangrena digital ao exame físico, autoanticorpos negativos ou baixo títulos e VHS baixo, capilaroscopia normal. O FENÔMENO DE RAYNAUD NAS DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Esclerose sistêmica >90% LES 30% Dermatomiosite – Polimiosite 20% - 30% Síndrome de Sjogren 20% - 30%

Manifestações Cutâneas(Externas) Lesões características: esclerodactilia, necrose polpas esclerodérmica, telangectasias e lesões em sal e pimenta.

digitais,

calcinoses,

fácies

As manifestações cutâneas seguem em 3 fases, caracterizada por edema, endurecimento e atrofia. Incialmente ocorre o surgimento de um edema de aspecto endurecido, geralmente, em mãos e antebraços junto com intenso prurido. Após cerca de algumas semanas ou meses ocorre o endurecimento objetivo. A doença progride de forma mais rápida nas formas difusa do que localizada atingindo evolução máxima em 3 a 5 anos. Na fase tardia da doença ocorre a atrofia e pele se torna aderida ao tecido subcutâneo. A esclerodactilia é caracterizada por alterações na regiões dos dedos, ocorre o edema da pele, se tornando mais brilhante e aderia ao tecido subcutâneo adjacente. As pregas cutâneas tendem a desaparece, impossibilitando seu pinçamento, desse modo os dedos se apresentam em flexão permanente e com dificuldades de movimento de extensão. A sudorese na região também é prejudicada, embora a esclerodactilia não seja patognomônica de esclerodermia, essa quando atinge o dorso da mão(metacarpo falangeanas) podemos fechar o diagnóstico. Em alguns casos podem surgir ulcerações nas polpas digitais e nas proeminências ósseas, existe perda de tecidos moles na polpas digitais e em alguns casos reabsorção óssea das falanges distais. Alguns pacientes, especialmente aqueles que tem síndrome de Crest, podem desenvolver calcinose que é a presença de cálcio no tecido subcutâneo, algumas vezes esse material pode romper a pele ocasionando a drenagem do material calcificado. O paciente pode ser acometido pela perda das pregas cutâneas, da expressão facial e da capacidade de abrir completamente a boca(microstomia). Os lábios se tornam mais delgados com pregas verticais ficando com aspecto enrugado, o nariz se torna mais fino. Assim, dando o aspecto típico da fácies esclerodérmica. Pacientes podem sofrer hiperpigmentação da pele mesmo sem exposição solar, algumas vezes pode ocorrer despigmentação, que acaba poupando áreas perifoliculares causando o aspecto da lesão em sal e pimenta ou lecomelanodermia. Podem ser descritos por alguns pacientes a sensação de aperto no peito com dificuldades de movimentação dos ombros e tórax superior. No pescoço anterior podem ocorrer espessamento horizontais, dando forma ao sinal do pescoço que ocorre tanto na forma difusa quanto localizada. O número de capilares na pele é reduzido pelo processo fibrótico, e os capilares remanescentes sofrem dilatação originando Telangectasias. Estas estão presentes na síndrome CREST e podem aparecer na face, no tórax, nas palmas das mãos e até nas mucosas (ex.: língua). Manifestações Sistêmicas As manifestação sistêmicas mais presente é a fadiga e perda de peso, rara vezes o paciente apresentará febre, nesses casos devem ser investigados a presença de infecções e outras colagenoses superpostas. Músculos Esqueléticas Pacientes podem apresentar poliartralgia, mialgias, atrofia, fraqueza muscular. Síndrome do túnel do carpo. A mialgia e poliartralgia é um sintoma inespecífico dos mais comuns que ocorre na forma precoce da doença, metade dos pacientes irão referir dor, edema e rigidez de joelhos e dedos. Devido ao espessamento da bainha tendiniosa do nervo mediano, pacientes podem vir a desenvolver síndrome do túnel do carpo.

Gastrointestinais Principais acometimentos: refluxo gastroesofágico, esôfago de Barret, dismotilidade dos 2/3 do esôfago distal, estômago em melancia, distonia e estase intestinais, divertículos intestinais em boca larga. Esôfago: é o terceiro órgão mais acometido perdendo apenas para síndrome de Reynaud e manifestações cutâneas. Ocorrem em 90% dos casos, estando distribuída de forma igual entre as formas difusa, localizada e visceral. A perda de pressão do esfíncter inferior em repouso, pode ocorrer de forma isolada ou junto com a perda dismotilidade dos 2/3 do esôfago distal. Nesses casos, a doença para evoluir para doença do refluxo gastroesofágico, caso não ocorra o tratamento adequado podem aparecer complicações como esôfago de barret, sangramento e estenose do péptica. A estenose péptica leva a uma síndrome de obstrução sendo relatada como uma sensação de entalamento. A perca da motilidade esofágica ocorre nos 2/3 inferiores, com acometimento das camada mucosa e musculatura lisa, caso o paciente refira obstrução no terço superior, deve ser investigado a possibilidade de superposição de polimiosite (5%-10% dos casos). Estômago: é pouco acometido, cerca de 5% a 10% dos casos, cursa com sintomas dispépticos devido a sua distensão e retardo no seu esvaziamento. O paciente pode apresentas ectasia vascular antral(estômago em melancia), sendo um causa de sangramento alto em paciente com esclerodermia sistêmica, sendo essa sangramento crônico e não volumoso. O estômago melancia pode ocorrer também em paciente cirróticos. Intestinos: é muito comum o intestino ser acometido, geralmente, ocorre acompanhado de esofagopatia. O intestino delgado é acometido em cerca de 20% a 60% das vezes, ocorre hipomotilidade intestinal, atrofia da musculatura lisa do intestino e fibrose periglandular. Assim, ocorrendo sintomas como distensão abdominal e cólicas. A síndrome de má absorção e esteatorreia, ocorre nesses casos com o paciente apresentando desnutrição e emagrecimento, é causado pela super proliferação de bactérias decorrente a estase intestinal(10^6 por ml) seu tratamento é realizado com antibiótico terapia. A pseudo obstrução intestinal é uma consequência grave como paciente apresentado náuseas, vômitos, constipação/diarreia, dor abdominal e distensão abdominal, nesses casos podem ocorrer o escape de ar para parede intestinal e mesentério formado cisto que ao se romperem provocam pneumoperitônio benigno que é tratado de forma conservadora. O acometimento do intestino grosso e anorretal ocorre em cerca de 10% a 50% dos casos, a hipotonia colônica pode determinar constipação crônica, e a dismotilidade do esfíncter anal interno provoca incontinência fecal. A atrofia muscular do cólon permite a formação dos divertículos com “boca larga” (luz ampla), considerados patognomônicos de esclerose sistêmica. Devemos nós atentar a associação da cirrose biliar primária a esclerodermia. Pulmonares Principais acometimentos: aveolite com fibrose do parênquima pulmonar e hipertensão pulmonar A combinação de diversos acometimentos pulmonares é a principal causa de morte entre os pacientes com esclerodermia. A alveolite com fibrose intersticial é típica da esclerodermia cutânea difusa, enquanto a vasculopatia pulmonar está mais presente na forma cutânea limitada. Alveolite com fibrose intersticial: o paciente nessa condição apresenta tosse seca e dispneia aos esforços com estertores crepitantes a ausculta pulmonar. O melhor exame para detectar a doença na sua forma precoce é a prova de função pulmonar. A radiografia de tórax não é um bom exame, pois as alterações só são mostradas em fases mais tardias da doença. A TC é um ótimo exame, podemos identificar a fase inflamatória da doenças, no qual são vistas lesões em vidro fosco e podemos também verificar a fibrose pulmonar. A sobrevida desses pacientes está em torno de 6 a 8 anos.

Hipertensão pulmonar: é um acometimento clássico da forma cutânea limitada, ocorrendo em cerca de 10% a 25% dos casos. O paciente pode se mostrara assintomático, porém pode haver dispneia aos esforça, tonteira e sincope. O exame físico hiperfonese de P2, sinas de sobrecarga de VD, hepatomegalia, edema, insuficiência de tricúspide, turgência jugular. No raio-x de tórax temos abaulamento do 2 arco esquerdo e proeminência do hilo pulmonar. No ecocardiograma e ECG podemos ver alterações de sobrecarga do VD. Outras manifestações: a pneumonia causada por aspiração secundária à deficiência esofágica pode ser uma complicação nos paciente com fibrose pulmonar. A presença de derrame pleural é incomum, quando ocorre pode ser uni ou bi lateral, com padrão exsudativo e sem atingir grandes volumes, pode ocorrer a adenopatia mediastinal que pode ser confundida com um quadro de sarcoidose. Existe uma maior incidência de carcinoma de células alveolares e broncogênio nos paciente com fibrose pulmonar. Cardíacas Principais acometimentos: miocardite difusa fibrótica, bloqueio/arritmias, pericardite e derrame pericárdio Anomalias cardíacas representam cerca de 15% das causas de mortes em pacientes que são acometidos pela forma cutânea difusa, geralmente as anomalias ocorrem de forma silenciosa. Renais Principais acometimentos: crise renal da esclerodermia Alterações renais podem ser encontradas em cerca de 80% das autopsias de pacientes com esclerose sistémica. Era a principal causa de morte antes da descobertas dos IECAS. A crise é caracterizada pela hipertensão maligna e insuficiência renal aguda, acomete cerca de 15% dos pacientes com forma difusa da doença. A crise geralmente ocorre em 5 anos, tem evolução mais rápida naqueles pacientes que tem uma progressão maior do acometimento cutâneo, sendo mais grave em pacientes negros. A doença é caracterizada por 4 fatores: insuficiência renal aguda oligúrica, hipertensão maligna, trombocitopenia, anemia hemolítica microidiopatica. CARACTERÍSTICAS DA CRISE RENAL DA ESCLEROSE SISTÊMICA Hipertensão arterial acelerada(renovascular). Insuficiência renal rapidamente progressiva(creatinina aumenta todos os dias). Aumento da atividade de renina plasmática(90% dos casos aumento 2x do normal). Anemia hemolítica microidiopática e trombocitopenia em quase metade dos pacientes. Insuficiência cardíaca congestiva e derrame pericárdio são comuns.

Outros: pode ocorrer outras manifestações como síndrome seca, fibrose da tireoide, neuralgia do trigêmeo, impotência e lesão fibrótica de outros órgãos.

Padrões Clínicos de Apresentação A esclerose sistêmica pode se apresentar em 3 formas clínicas distintas: localizada, difusa e visceral. Forma Limitada(cutâneas): CREST Esses pacientes na maioria das vezes desenvolvem um quadro de síndrome de CREST(calcinose, Reynaud, esofagopatia, esclerodactilite e telangiectasia). Podemos dizer que essa é uma forma mais branda da doenças, pois não acomete com gravidade órgãos vitais como coração, rins, pulmões etc. Entretanto, pacientes com esse quando podem evoluir com acometimento grave do esôfago, hipertensão pulmonar, obstrução arterial distal e podem vir a sofrer com necrose por isquemia. Os pacientes mulheres entre 30 a 55 anos, com anticentrômero(ACC) positivo são as principais acometidas por essa forma. Uma diferenciação da doença é que está causa alterações cutâneas em partes distais dos cotovelos, joelhos e parte de cima da clavícula, assim poupando abdome e tórax. Paciente iniciam com um quadro de Reynaud que posteriormente passam ao acometimento de outros órgãos como esôfago e desenvolvimento da síndrome de CREST. Forma Difusa Nessa forma diferente da limitada as lesões podem ocorrer em qualquer lugar do corpo como abdome e tórax. Ocorre o acometimento graves de órgãos viscerais, o intervalo entre a presença a síndrome de Reynaud e acometimento dos órgãos gira em torno de apenas 1 ano. Esses pacientes não positivam o anticentrômero. Porém, em 90% dos casos o FAN está positivo e 40% dos casos antitopoisomerase I. A doença pode atingir tanto homens e mulheres em qualquer idade. Forma Visceral É uma forma rara da doença se caracteriza por acometimento de órgãos sem sinais cutâneos, ocorre em apenas 5% dos casos. Representa um desafio diagnóstico.

Diagnóstico Não existe um teste que tenha precisão de 100% para o diagnóstico da doença devemos sempre suspeitar do quadro quando tivemos sintomas clínicos, como: síndrome de Raynaud e esclerodactilite. Entretanto, devemos esta atento para excluir diagnóstico que podem ser semelhantes como as pseudoesclerodermia. A pesquisa dos autoanticorpos específicos e a capilaroscopia subungueal são os exames complementares mais importantes no diagnóstico da doença. Fibrose Sistêmica Nefrogênica Morfeia Generalizada Fascite Eosinofilica Scleredema Diabeticorum Escleromixedema

PSEUDOESCLERODERMIA Eritromialgia Porfiria Lique Esclerosante Doença enxerto versus hospedeiro Quiroartropatia diabética

Envolvimento da pele: pode ser uma manifestação que pode ser observada na ectoscópia, na maioria da vezes é o primeiro sinal a ser percebido na doença. A biopsia da pele costuma não aumentar a acurácia do diagnóstico. Devemos estar atento a fibrose da pele no exame clínico,

entretanto somente seu envolvimento em mãos é diagnóstico, quando este acometimento passa a atingir outras partes como metacarpofalangeanas e metatarso falangeanas, podemos fechar o diagnóstico desde que excluída outras causas.

Envolvimento de órgãos internos: na maioria das vezes quando temos acometimento de órgãos junto com alterações cutâneas é um forte indício da doença. Devemos ficar atentos a alguns sinais, como: 1) insuficiência renal aguda, hipertensão arterial grave e anemia hemolítica microangiopática, 2) dispneia, infiltrados pulmonares e sinais de fibrose pulmonar, 3) edema de membros inferiores, hepatomegalia e turgência jugular que podem denunciar uma hipertensão pulmonar e 4) existência de dismotilidade esofagiana. Marcadores Sorológicos: os autoanticorpos nos ajudam a diagnosticar e classificar o tipo de esclerodermia. O autoanticorpo mais utilizado é a anti centrômero e antitopolimoerase I(anti slc70) existem outros anticorpos que também podem estar positivados na doença: anti RNA polimerase I,II e III, anti U3 e anti Th. Os anticorpos nuclear com padrão pontilhados do FAN representa anticorpos contra antígenos nucleares extraíveis(anti ENA). Esses tipos de anticorpos podem estar presentes em doenças, como: LES, síndrome Sjogren, esclerose sistêmica mista e doença mista do tecido conjuntivo. Exemplos desses anticorpos: anti RO(SSA), anti LA(SSB), anti RNP e anti SM. Os padrões nucleolar (anti-RNA polimerase I, anti U3-RNP, anti-Scl-70) e o nuclear pontilhado centromérico (anticentrômero) são mais sugestivos de esclerose sistêmica. O anticorpo anticentrômetro possui especificidade de 99,5% estando presente em cerca de 70% a 80% dos casos de síndrome de CREST, forma limitada da doença. A presença de síndrome de Raynaud e esclerodactalite com um anticentrômero positivo fechar o diagnóstico da forma limitada. O antitopoisomerase possui especificidade de 99,5% estando presente em cerca de 40% dos casos da forma difusa, sua positividade conclui o diagnóstico e marca o início do acometimento renal e pulmonar. Os autoanticorpos anti-RNA polimerase I e III são espec...