Estudios Paraclinicos-1 PDF

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Temas de neurocirugía UASD...

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UNIDAD III: ESTUDIOS PARACLÍNICOS "Actualmente poseemos instrumentos de precisión con los cuales hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su mayoría estas son simplemente suplementarias y de ninguna forma comparables al estudio cuidadoso del paciente cuando este es realizado por un observador sutil que sabe emplear sus ojos, oídos y dedos y unos pocos instrumentos auxiliares." Harvey W. Cushing OBJETIVOS 1.- Identificar y conocer los aspectos básicos de las distintas modalidades de estudios utilizados en neurocirugía. 2.- Realizar una correcta indicación de estudios paraclínicos en una situación dada. 3.- Estar familiarizado con los aspectos y términos a utilizar al indicar o interpretar estudios neuroquirúrgicos.

OBJETIVO 1 INTRODUCCIÓN Los estudios paraclínicos corresponden a una fase obligada en el proceso diagnóstico; el más común utilizado en neurocirugía es la radiografía simple de cráneo y columna vertebral. Este procedimiento resulta esencial en neurotraumatología ya que ofrece información sobre la existencia de fracturas (lineal, conminuta o deprimida), pneumoencefalia, proyectiles y cuerpos extraños. Se comenzó a utilizar en 1948 y aún hoy día tienen gran utilidad. Permite ver el hueso y sus alteraciones. Muy importante en los traumatismos para descartar fracturas y se basa en el uso de radiación ionizante, los llamados rayos X. Las proyecciones de cráneo más frecuentes son las anteriores y laterales; a veces es necesario usar otras proyecciones, como la de Walter y Cadwell, si el piso anterior del cráneo o el esqueleto axial están comprometidos, respectivamente. En casos de tumores craneales, además de la radiografía antero-posterior y lateral, a veces se utilizan proyecciones especiales, tales como:

a) Stenvers: se utiliza para visualizar el meato o conducto auditivo interno en casos de neurinomas del acústico. b) Reze: se usa para visualizar el agujero óptico. c) Hirtz: corresponde a las proyecciones axiales; se usa para determinar destrucción de los orificios de la base del cráneo. La radiografía también auxilia a la neuropediatría para el diagnostico de craniosinostosis, microcefalia, encefalocele e hidrocefalia. En la columna vertebral, el valor de los datos ofrecidos por la anatomía radiológica es incalculable. Algunas de sus aplicaciones más comunes corresponden a las alteraciones tumorales de las vertebras, lesiones traumáticas, malformaciones congénitas y procesos degenerativos. Las proyecciones más comunes son antero-posterior, lateral y oblicua. La neurocirugía, al igual que casi todas las ramas de la medicina, se complementa con diversas técnicas y procedimientos auxiliares. Para nuestro objeto de estudio, estas pruebas estarán divididas en tres grupos: I. II. III.

Electrofisiología Neuroimagenología Estudio paraclínicos

A su vez, la neuroimagenología se divide en: a) Neuroimagenología anatómica b) Neuroimagenología funcional

I)

ELECTROFISIOLOGIA

Electroencefalografía (EEG) Introducida por Berger en 1924, es el estudio de la actividad eléctrica cerebral mediante la colocación de electrodos transmitida al cuero cabelludo en el que se registran variaciones de potencial. Resulta particularmente útil en el diagnostico de las epilepsias y la muerte cerebral. Es un estudio que compete más bien a la neurología clínica, al igual que la electromiografía1.

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Taveras, Luis. Apuntes de Neurocirugía. 2015.

Magnetoencefalografía (MEG) Técnica en desarrollo basada en las variaciones del campo magnético ocasionadas por las fluctuaciones en los potenciales eléctricos de las neuronas2. Es una técnica de neuroimágen no invasiva que mide, con gran exactitud temporal, los campos magnéticos en la superficie de la cabeza producidos por corrientes neuronales en regiones cerebrales. Esta técnica es sumamente útil en la investigación básica y clínica, porque además permite ubicar el origen de la actividad neural en el cerebro.

Electromiografía (EMG) Consiste en un registro de potenciales de acción del músculo. Se realiza insertando en el músculo un electrodo de aguja y registra la actividad eléctrica. Se utiliza en sospecha de lesión muscular o del nervio periférico.

Potenciales evocados Consiste en aplicar un estímulo periférico y registrar el potencial en la zona de corteza cerebral correspondiente. La onda producida tiene una morfología característica, con varios componentes, dependiendo de las diferentes zonas de la vía nerviosa que se está explorando. Por ejemplo, si el potencial evocado es visual, se utilizan estímulos luminosos y se registra la actividad electroencefalográfica de la corteza occipital. Si el estímulo es auditivo, se recoge la actividad en la corteza temporal.

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García, R. Exploración Neurológica y pruebas complementarias. Unidad de Neurocirugía RGS. [Internet] [Citado en 14 de Abril 2017]. Disponible en: http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/temas-generales/exploracion-neurologica/

Mapa de actividad eléctrica cerebral (MAEC) Es similar al EEG pero, al estar computarizado, da información bidimensional con relativa capacidad localizadora3. II)

NEUROIMAGENOLOGÍA

Las neuroimágenes están formadas de pixeles y voxeles. Cada uno se define como sigue: Pixeles: son pequeños cuadritos y cada uno de ellos tiene una escala de 1 (negro) a 256 (blanco), cada pixel representa cerca de 1mm del tejido cerebral por cada lado. Voxeles: elemento tridimensional de volumen formado por el grosor de cada imagen frecuentemente de 3 a 5 mm. La neuroimagenología se divide en dos áreas principales: a) Neuroimagenología anatómica b) Neuroimagenología funcional La imagenología anatómica (también llamada análisis estructural o volumétrico) se ocupa de la medición de: 1) el tamaño total del cerebro, y 2) regiones/localizaciones específicas dentro del cerebro. En entornos clínicos, la imagenología anatómica se utiliza para detectar anormalidades (por ejemplo, tumores). En contraste, la imagenología funcional se ocupa de la medición de la activación cerebral durante el desempeño de alguna tarea psicológica4. 1. Neuroimagenología anatómica. Tomografía Axial Computarizada (TAC) Introducida por Ambrose y Housenfield en 1972; revolucionó el diagnóstico neurológico de forma crítica. Este método consiste en la aplicación de un haz estrecho de rayos X que recorre el cráneo en sentido axial múltiples veces en ángulos muy cercanos unos a los otros. Este haz de rayos es convertido en impulsos eléctricos capaces de determinar cambios de densidad en el parénquima. Los resultados son computados y reflejados en un osciloscopio, luego impresos en una lamina de imagenología.

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García, R. Exploración Neurológica y pruebas complementarias. Unidad de Neurocirugía RGS. [Internet] [Citado en 14 de Abril 2017]. Disponible en: http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/temas-generales/exploracion-neurologica/ 4

Corr, Philip. Psicología Biológica. 1ra edición. Mcgraw-Hill / Interamericana de México. 2014

Las lesiones pueden apreciarse en relación con el tejido cerebral normal como áreas de menor, igual o mayor densidad. El mayor uso de la TAC se observa en las lesiones supratentoriales, particularmente aquellas de etiología traumática. Actualmente se indica en todos los casos de ECG igual o menor a 14, en todos los pacientes con TCE con registro de pérdida de la consciencia y aquellos con déficit neurológico focal5. En el cerebro, cada estructura tiene diferentes densidades, que se traduce en diferentes tonos de blanco-grises-negro: el hueso es muy blanco, el líquido es oscuro y el aire más negro. Al inyectar un contraste en una vena las zonas vascularizadas se ven más hiperdensas o más densas (más blancas). Los últimos avances han hecho que el TAC presente imágenes tridimensionales (3D) o incluso de una sola estructura como son las arterias y venas cerebrales (Angio-TAC)6.

Imagen por Resonancia Magnética (IRM) Complementa y a veces sustituye el uso de TAC. Este procedimiento está basado en los principios expuestos por Purcell y Block en 1940 sobre el fenómeno de la resonancia magnética nuclear. Tiene la ventaja de usar energía no ionizante, es superior a la TAC para visualizar lesiones de fosa posterior y médula espinal e imprescindible para la visualización de tejidos blandos en estas estructuras. Nuevas técnicas, incluidas la angioresonancia magnética y la IRM funcional (fIRM) son muy prometedoras7. Los últimos avances en esta técnica permiten reconstrucciones tridimensionales (IRM 3D), estudios para conocer la función de una determinada zona del cerebro (IRM funcional), sobre la anatomía vascular (Angio-IRM) o sobre la alteración de determinados metabolitos en el cerebro (IRM espectroscópica)8.

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Taveras, Luis. Apuntes de Neurocirugía. 2015 García, R. Exploración Neurológica y pruebas complementarias. Unidad de Neurocirugía RGS. [Internet] [Citado en 14 de Abril 2017]. Disponible en: http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/temas-generales/exploracion-neurologica/ 7 Taveras, Luis. Apuntes de Neurocirugía. 2015. 6

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García, R. Exploración Neurológica y pruebas complementarias. Unidad de Neurocirugía RGS. [Internet] [Citado en 14 de Abril 2017]. Disponible en: http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/temas-generales/exploracion-neurologica/

2. Neuroimagenología funcional. Tomografía por Emisión de Positrones (TEP-PET) La tomografía por emisión de positrones (TEP) no mide el volumen de las estructuras cerebrales; mide la actividad metabólica y el flujo de sangre del cerebro, así como la cantidad y función de los receptores de neurotransmisores. En la TEP, la actividad metabólica cerebral se mide a través de la metabolización de la glucosa (la glucosa proporciona la energía que el cerebro necesita durante el procesamiento) contenida en el flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr).

La TEP utiliza una sustancia radiactiva que se vincula ya sea a una sustancia corporal normal (p. ej., glucosa) o a algún fármaco (en el caso de estudios de enlaces de receptores). Cuando se le clasifica con un químico emisor de positrones se le conoce como marcador radiactivo. Este marcador se inyecta en el torrente sanguíneo, donde cruza la barrera hematoencefálica y circula dentro de la vasculatura cerebral. A medida que se degrada, el marcador emite positrones, que interactúan con los electrones circundantes para producir dos fotones de rayos gamma. El equipo TEP cuenta con una serie de sensores que rodean la cabeza y que detectan estas emisiones9. Tomografía por Emisión de Fotón Único (SPECT) Permite medir el flujo sanguíneo cerebral, inyectando por vía venosa una sustancia isotópica. Da también imágenes en 3D, aunque la calidad es menor que con el PET.

Imagen por Resonancia Magnética funcional (IRMf-fIRM) Es uno de los avances más importantes en las neurociencias. Con una resolución espacial excelente de hasta 1 mm y una resolución temporal de un segundo o menos, es muy superior a la TEP en cuanto a neuroimagenología funcional. Puede mapear funciones cognoscitivas relacionándolas con

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estructuras neuroanatómicas muy precisas, lo que ayuda a identificar las relaciones estructurafunción normales, así como las relaciones estructura-función anormales10.

III.

ESTUDIOS PARACLÍNICOS

Los estudios paraclínicos son aquellos que ayudan a establecer la severidad del problema y confirmar el diagnóstico basado en la sospecha clínica. Son útiles para reforzar diagnósticos presuntivos y en algunos casos son específicos para ciertas patologías y condiciones. Punción Lumbar (PL) Es el método invasivo más usado en neurología. Resulta esencial para el diagnostico de muchas enfermedades del sistema nervioso, especialmente para la meningitis y las hemorragias subaracnoideas. Funciona como medios: a) Diagnóstico: mediante recolección y estudio de LCR (se analizan composición química, aspecto físico y presión); para determinar la existencia del bloqueo en el espacio subaracnoideo a través de pruebas dinámicas de LCR. La pneumoencefalografía con aire, la mielografía yodada y con isotopos radioactivos son procedimientos diagnósticos que inician usualmente con punción lumbar (PL). b) Terapéutico: permite crear una vía para la administración intratecal de medicamentos y posibilita la disminución de la presión intracraneana (PIC) mediante la extracción de LCR. Contraindicaciones: Está terminantemente contraindicada en todo paciente con papiledema y/o hipertensión intracraneana (HIC). Los datos del LCR a obtener tras la PL son:

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Aspecto físico: limpio, inodoro y transparente.

incoloro,

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Presión: entre 60-150mmH2O.

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Composición química: a) linfocitos = 0-3/mm3 b) glucosa = 50-85mg/100cc c) proteínas = 15-45mg/100cc d) cloruros = 720-750/100cc

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Mielografía Introducida por Sicard en 1921, es un método invasivo de uso común en neurocirugía y consiste en administrar un medio de contraste (usualmente yodo) con el fin de delinear las estructuras neurológicas del canal espinal. Existen dos tipos de mielografía, ascendente y descendente. La primera utiliza la PL como etapa inicial y la segunda utiliza punción suboccipital (rara vez usada). Este método realizado adecuadamente es inofensivo, aunque a veces provoca cefaleas por pérdida de LCR y raras veces náuseas y fiebre.

Pneumoencefalografía Introducida por Walter Dandy en 1918. Consiste en la introducción de aire en el espacio subaracnoideo precedido de una PL sin extracción de LCR con el fin de contrastar las cisternas cerebrales y/o sistema ventricular. Es de poco uso en la actualidad. Resulta valiosa para diagnosticar las porencefalias, las atrofias corticales, algunos tipos de hidrocefalias y procesos convulsivos sin HIC. Este procedimiento puede resultar beneficioso en algunos tipos de epilepsia focal de origen adherencial.

Punción ventricular Se realiza con fines diagnósticos en la investigación de LCR ventricular y es el paso previo a la ventriculografía. Es de gran importancia para extraer LCR de forma urgente en casos de HIC aguda, enclavamiento cerebral e hidrocéfalo agudo. Con esta maniobra se inicia el procedimiento de derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-atrial y se usa en los casos de hidrocefalia comunicante y no comunicante.

Ventriculografía Introducida por Walter Dandy en 1919, es de raro uso en la actualidad. Este estudio se basa en la administración de un medio de contraste a través de los ventrículos laterales por medio de una punción ventricular generalmente frontal y rara vez parieto-occipital. Se prefiere a la pneumoencefalografía por vía lumbar en presencia de HIC.

Punción occipital De poco uso actual; se basa en la introducción de una aguja de PL a la cisterna magna previo a mielografía descendente. Muy útil para contrastar radiculoceles que resultan de arrancamiento del plexo braquial en lesiones postraumáticas. Contraindicada en casos de tumores cranioespinales y en presencia de signos de HIC.

Gammaencefalografía Consiste en la administración de sustancias radioactivas en el sistema sanguíneo cerebral, las cuales normalmente no atraviesan la barrera hematoencefálica y si lo hacen es en presencia de alteraciones de la misma, como sucede en los angiomas, neoformaciones, abscesos cerebrales, hematomas y algunas lesiones isquémicas. Es útil para estudiar el flujo sanguíneo cerebral regional y general. Angiografía cerebral Introducida en 1929 por Edgar Moniz, éste método se basa en los rayos X y consiste en opacar las arterias cerebrales con un medio de contraste con el fin de determinar la existencia de desplazamiento de las mismas producido por tumor cerebral, así como su conformación vascular, persiguiendo el objetivo de planear un mejor abordaje quirúrgico. La información obtenida puede ser útil en casos que requieran embolización y/o balonización endovascular del parénquima en ciertos tumores muy vascularizados o en la corrección de procesos aneurismáticos. Es esencial en el diagnostico de las enfermedades vasculares: malformaciones arteriovenosas (MAV), aneurismas,

procesos vasculares oclusivos, etc. Los abordajes más comúnmente usados son por vías carotídea, femoral y humeral11.

Los avances técnicos están permitiendo digitalizar las imágenes, por lo que la cantidad de contraste a inyectar es mínima y la cantidad de rayos X que recibe el paciente también se reduce de manera muy importante. Mucho más recientemente, se han desarrollado imágenes 3D de los vasos visualizados con esta prueba12. Oftalmoscopía El oftalmoscopio de Hembolthz, introducido en 1860 por Graefl, posee un valor único para el examen neurológico ya que se utiliza para la realización del examen de fondo de ojo o fondoscopía. Mediante éste procedimiento podemos valorar la retina, los caracteres de la papila, los vasos retinianos y de la región macular, no olvidando mencionar que es la única forma de visualizar directamente una parte del tejido cerebral. En la fondoscopía se puede apreciar el calibre de los vasos retinianos y deducir la existencia de HIC ante la presencia de papiledema e incluso diagnosticar diversas enfermedades oculares (neuritis óptica, neuritis retrobulbar, retinopatía diabética, etc.)13.

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Taveras, Luis. Apuntes de Neurocirugía. 2015 García, R. Exploración Neurológica y pruebas complementarias. Unidad de Neurocirugía RGS. [Internet] [Citado en 14 de Abril 2017]. Disponible en: http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/temas-generales/exploracion-neurologica/ 12

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Biopsia cerebral La biopsia es la operación exploratoria que consiste en separar de un ser vivo una muestra cualquiera de tejido u órgano, tanto en forma de porción orgánica como de elementos disgregados, para su examen macro y microscópico, con el propósito de determinar su naturaleza mediante una cito o histodiagnosis. Es un procedimiento por el cual se obtiene un fragmento de tejido o células de un ser vivo con el objetivo de someterlo a un estudio macro y microscópico para determinar su diagnóstico. En general se le llama biopsia a todo el proceso, incluyendo las láminas preparadas con ese fin. Existen diversos tipos de biopsias: 1. Incisional. Consiste en la extirpación de un fragmento de la lesión. 2. Por aspiración. Es la obtención de un cilindro de tejido por medio de un trócar que se introduce en el órgano afectado. Este tipo de biopsia es útil en órganos profundos o no accesibles, como el riñón, el hígado, el pulmón, la próstata, etc. Tiene riesgos en cuanto a hemorragias y a veces no es representativa o suficiente para llegar a un diagnóstico. 3. Biopsia por punción aspirativa con aguja fina (BAAF). Esta variante evita riesgos y molestias al paciente, puede realizarse ambulatoriamente, es la más rápida y económica y a pesar de ser un estudio citológico, su desarrollo ha permitido diagnósticos de gran precisión. Por ello su realización se hace cada vez más extendida y necesaria. 4. Excisional. Es la extirpación de toda la lesión junto con un margen adecuado de tejidos periféricos sanos. Es el tipo de biopsia más recomendable, sobre todo en lesiones pequeñas y accesibles, las cuales pueden ser estudiadas íntegramente y establecer sus relaciones con los tejidos vecinos. 5. Transoperatoria o por congelación. Es la biopsia que se realiza durante el acto quirúrgico mediante la congelación del tejido objeto de estudio, de modo que es posible llegar a un diagnóstico rápido para tomar de una decisión sobre el tratamiento que se ha de seguir. Este tipo de biopsia tiene una gran transcendencia e implica gran responsabilidad para el patólogo. Ante un resultado dudoso en este estudio, se deben diferir las conclusiones para el examen detallado con la técni...