étude clinique - Résumé Biologie Cellulaire PDF

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étude clinique...

Description

Différents types d’études cliniques Algorithme qui permet de conduire la plupart des études clinique mais pas la totalité.

I.

Les études diagnostiques

Avant tout : diagnostiquer, identifier les personnes malades. Définition :  Étude ayant pour finalité d’étudier les qualités diagnostique d’une nouvelle approche (test) • Objectif dual : - les malades doivent être identifiés comme malades. - les non malades doivent être identifiés comme non malade. Une étude diagnostique est une étude transversale, on inclut des individus et il n’y a aucun suivi Méthodes : ➢ Un échantillon d’individu comptant des malades et des non malades. ➢ Un gold standard ➢ Un test diagnostique à l’étude ➢ Pour chaque sujet inclus (malade et non malade) : • Gold standard → malade/ non malade, test qui permet de dire avec assurance si oui ou non l’individu est malade, c’est un test de référence. • Test à l’étude → malade/ non malade • Ordre aléatoire (si possible) • Indépendance des mesures. Exemple :  Pathologie : Infection du liquide synovial dans un service d’urgence.  Sujet de l’étude : patients ayant une arthrocentèse (ponction de liquide synovial d’une cavité articulaire)  Examens réalisés : - Gold standard : mesure des globules blancs dans le liquide synovial. - Test à l’étude : bandelette urinaire- non connaissance des résultats de l’analyse du liquide synovial → indépendance des 2 tests.  N.B : intérêt = prélèvement non invasif, rapidité.

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II.

Paramètre diagnostiques :

-Objectif dual : → deux paramètres a. Sensibilité : Définition : aptitude du test diagnostique à classer comme malade qq1 de malade. ➢ Proportion de malades classés comme malades : • Sensibilité= (nb malade avec test positif)/(nb malade) • Sensibilité=taux de vrai positifs • Probabilité conditionnelle : • Sensibilité = prob(Test positif / malade) b. Spécificité Définition : Aptitude du test diagnostique à classer comme non malade qq1 qui n’est pas malade. Spécificité : (nb de non malade avec test négatif)/ (nb non malade) Taux de vrais négatifs. Probabilité conditionnelle : prob(Test négatif/non malade)

Sensibilité -Specifité : limites interêt dans le cadre d’une étude En situation réelle : • statut du patient inconnu • Obejctif : pour un malade/non malade → test positif/ négatif ? Pour un test positif/ négatif → malade ou non malade ? Valeur prédictive positive- définition : proportion de malade parmi les sujets avec un teste positif : • VPP= (nb de malade avc test positif)/(nb de tests positif) • probabilité conditionelle :VPP= prob(Malade/ Test positif) Valeur prédictive négative- définition : Proportion de non malades parmi les sujets avec un test négatif. • VPN= (nb de non malade avc test négatif)/(nb test négatifs) • Probabilité de nb de on malade avc test negatif/ nb d’individu avc test négatif.

VPN et VPP sont liés à la prévalence( fréquence de la maladie) , elles en dépendent. En situation de dépistage, pas la même situation car prévalence faible.

4 Indices : propriétés intrinsèque du test diagnostique : • sensibilité • spécificité. Propriété extrinsèque : car dépendent de la prévalence. • VPP • VPN

Études expérimentale : Existence d’un facteur d’exposition (minimum 2 groupes) • E.g : traitement (pharmacologique ou non ), mode de prises en charge, ect .. → intervention • l’allocation à un groupe d’intervention est décidée dans le cadre de l’étude. Modalités d’allocation : pas aléatoire : • E.g : prise en charge définie par le jour de la semaine • E.g : arrêt cardio-respiratoire comparaison- compression malanuelle ou mécanique. Aléatoire : un tirage au sort (randomisation) détermine l’allocation des patients aux groupes comparés. e.g : Pristinamycine oral vs pénicilline (IV puis oral) dans le traitement de l’érysipèle

L’essai randomisé : finalité : comparer une intervention (e.g, traitement) à une autre. Au moins deux groupes : • « expérimental » (nouvelle intervention) • « contrôle » Gold standard in clinical research conclusion de causalité (de cause à effets) Mots clés : Randomisation(=tirage au sort) → pour la constitution de groupe comparable Aveugle → pr un suivi comparable → pr une évaluation (mesure de critère de jugement comparable) ➔ Causalité. Tout est fait de façon identique dans cet étude sauf le traitement à l’étude. Exemple : dexamethasone ( 8mg IV à l’induction de l’anesthesie) vs prise en charge standard dans prévention des nausées et vomissmeent en post-opératoire • 1350 patients inclus • critère de jugement principal : vomissement dans les 24h post-opératoire Résulat : • Dexamenthasone (expérimental) : 172/674(25,5%) • soins usuels (contrôle) : 223/676 (33%) • p=0,003

différents objectifs/ intervention : thérapeutique différent de pharmacologique :

• • • •

modalité de compression dans l’arrêt cardiaque chirurgie : vertébroplastie dans la fracture vertébrale ostéoporotique douloureuse Kinésithérapie : interêt dans le prolapsus …

Essai randomisés non thérapeuthique : • prévention : intérêt d’une réduction de la caféine chez la femme enceinte. • Dépistage : depistage du cancer du sein par mammographie éducation thérapeuthique : • Formation de patient diaibétiques nouvellement diagnostiqués. • … Etudes observationnelle : par opposition aux études expérimentale ce n’est pas dans le cadre de l’étude experimentale. On se contente de l’observer → pas de relation de cause à effet → pas de causalité. Etudes Observationnelles existence d’un facteur d‘expositon étude comparative Aucun rôle n’est responsables de l’étude dans l’allocation à un groupe e.g : fumeur vs non fumeur pas de facteur d’exposition un seul groupe p → étude descriptive (differents de l’etude comparative) Études comparatives : de cohorte, cas témoin et transversale. Étude transversale : on fait une photo de la population à un instant donné. Instantanée (« Snapshot ») Mesure concomitante : • de l’outcome • du facteur qu’on souhaite étudier. Méthodes : • Recrutement des individus deux information à recueillir : • pathologie : présence/absence • Facteur étudié : présence/absence-valeur Modalité à recueillir : • concomitance • indépendance → ne doit pas savoir s’il s’agit d’un malade ou pas, lorsqu’on recueille l’information sur le facteur. Exemple : étude chinoise qui s’intéressait au diabète : • facteur etudié : indice de masse corporelle et le diabète • resultat : 46239 adultes • proportion de diabètique : + de diabète chez les obèse → cf diapo Etude transversale

risque relatif : on peut reporter les résultats sur un tableau de contingence à 4 case.

A partir de ce tableau on peut calculer la fréquence de la maladie selon que l’on est obèse ou non. Analyse statistique : estimation d’un risque relatif fréquence de la maladie • exposé : Pc= A/(A+B) • Non exposé: Pne= C/ (C+D)

Avantages : étude T • rapide (pas de suivi) • Estimation de la prévalence (fréquence de la maladie à un instant donné) e.g : 15,5 % de diabétique en Chine Limites : • représentativité ( différent effectif) difficultés d’interprétation (e.g, mode de transport et IMC : quelle relation temporelle?) Etude de cohorte : méthode : recrutement de deux groupes • exposés au facteur • non exposés au facteurs suivi de ces deux groupes survenue (oui/non) cf diapo ex : migraine et survenue d’une évènement cardiocasculaire ? Y a t-il un lien ? participants : • 51 000 migraineux • 510 320 non migraineux on a suivi ces individus pdnt 19 ans cf diapo des 2 courbes. Cette étude met en évidence un lien un association entre le fait d’etre migraineux ou pas entre l’accident cardiovasculaire.

Avantages : Études de plusieurs évènement (e.g : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébraux .. ) • information complète → approche prospective. • Estimation d’un taux d’incidence (fq de survenue de la malade au cours du temps) e.g : taux d’incidence des infarctus du myocarde : • 25 pour 1000*19 personne années dans le groupe migraine • 17 pour 1000*19 personnes années dans le groupe contrôler limites : • durée (perte d’intérêt de la question) e.g : 19ans. • Inadapté aux maladies rares. • Difficultés de suivi : Arrêt de suivi : perdu de vue. • Financières. Études cas témoins « Remonter le temps » : les malades ont-ils été plus fréquemment exposés que les non-malade (=témoins) .

Méthodes : recrutement des deux groupes : • les cas (= les malades) • les témoins (= les non malade) exposition au facteur Aspects pratiques : -Cas : recrutement simple -témoins : • modalités de recrutement → risque de biais de sélection e.g : recrutement à l’hopital (biais de Bergson) • un ou plusieurs témoins par cas-témoin • malades en puissance e.g : dans les temoins on ne prend pas de personne ayant eu un cancer de l’utérus et hysterectomie. • Risque non nul d’être exposé au facteur. E.g : charcuterie et salmonellolse – dans les temoins on ne prend pas de végétariens. Inclusion : indépendamment de l’exposition éventuelle au facteur • exposition au facteur : si possible, indépendamment du statut cas/ témoins. e.g : interrogateurs en aveugle, utilisation de base de données (dispensation de médicament). → qd on inclut les cas et les témoins on le fait sans savoir si ils ont été exposé au facteur de risque. Exemple : prise de BZD et maladie d’Alzeihmer ? 1796 cas – sujet atteint d’Alzheimer 7184 temoins -sujets non atteints • Exposition au BZD durant la periode de 5 à 10 avant la date index • Exposition au BZD • 49 % chez les cas • 40 % chez les témoins Odds ratio ajusté : 1,49

Avantages : • rapidité → pas de suivi (contrairement au cohorte) • Financier limites : études d’une seule maladie → recrutement/maladie • Non adaptés si exposition rare • Recrutement des témoins complexe. • Risque de biais d’information ( mémorisation) • Risque de biais de confusion → ajustement statistiques. (qd on fait appel à la memoire des individus il peuvent oubliés ) Odds-Ration : paramètre qui quantifie l’association entre un facteur et la survenus d’une maladie, on l’utilise car dans les études cas-témoins on ne peut pas estimer le risque relatif, toujours des odds-ratio.

Résultats sous la forme d’un tableau de contingence à 4 colonne. On regarde la fq d’exposition au facteur.

→ on interpete OR comme un risque relatif. (Abusivement comme un risque relatif) • l’exposition au BZD multiplie par 1,49 le risque de survenue d’une malade d’alzheimer interpretation correcte pour les pathologies cf diapo 14mn

facteur de risque – facteur protecteur • OR et Risque relatif varie entre zéro exclu et + l’infini facteur de risque : effet délétère • OR comprit entre 1 et +l’infini e.g : BZD et maladie d’Alzheimer facteur protecteur : effet benefique • OR entre zéro et un eg : consommation de noix et un facteur protecteur contre les incident cardiovasculaire. Etudes observationnelles comparatives-conclusion étiologie = études des causes d’une maladie • finalité : mettre en évidence une association entre un facteur de risque (ou protecteur) et une maladie etude pronostique : • finalité : mettre en évidence une association entre un facteur de risque (ou protecteur) et une évolution pronostique eg : devenir neuroglogique à 5ans des enfants nés prématurés Etudes observationelles • Association différente des conclusions de causalité (réservé au études comparatives) .

Etudes observationnelle non comparative : • cas clinique, série de cas de clinique, des revues de cas et des séries de cas clinique. Première approches , purement descriptives : • signes • prises en charge • devenir • formulation d’hypothèse. Ex : homme de 20 ans on décrit ses signes cliniques, on pause un diagnostic de malformation lymphatique microkystique superficielle • historique des thérapeutiques • traitement par sirolimus cf diapo exemple : anomalies vasculaires • traitement par inhibiteur de Mtor • revue systématique de cas cliniques et séries de cas cliniques publiés. • 14 publication + 9 poster : 25+59 patients.

• Synthèse des observationq N.B : hétérogéneité des définitions, traitements, expression des résultats .. étude épidémiologique descriptives objectif : • décrire et estimer des paramètre qui visent à quantifier l’importance d’une maladie. Vision transversale Vision dynamique/ longitudinale. Approche transversale : prévalence : c’est la proportion de malade à un instant T donné, c’est un pourcentage = (nb de malade/ nb de malade +nb de non malades) Méthodes : • Echantillons de sujets • tests diagnostiques chez chacun des sujets • et on classe les individu en malade ou non et on fait une proportion difficulté : la représentativité de l’échantillon • échantillonage – tirage au sort – sondage • représentativité n’est pas lié à la taille de l’échantillon. e.g : 1936, USA Gallup : 5000 sondes – échantillon représentatif → FD Roosevelt (D) magazine literary digest : 2 millions de réponse → AM Landon (R) taux d’incidence : def : « vitesse de production » de nouveaux cas dans la population. Taux d’incidence = (nb nouveaux cas diagnostiquée)/( somme des temps de suivi individuels) unité de temps( e.g : personnes-années, personnes, mois .. ) → il y a une unité temporelle pr un TI méthodes : • étude de cohorte avc des sujets sain et on comptabilise le nb de de nouveaux cas ex : + de 100000 idividus agés non déments, suivi 1997-2007 femmes de + de 90 ans : • 2603 nouveaux cas • 231 523 personnes années TI : 11024 cas pr 1000 personnes-années. Revues systématiques : synthèse de plusieurs données défintion : ça suppose qu’on est une question clairement formulé, qu’on fasse une recherche exhaustive de ttes les études qui ont été réalisé et on analyse chacune des ces études et on fait la synthèse d’info on fait des revue systématique car il y a une explosion d’information. • motivation : réponse à l’explosion des études disponibles Méthodes : • recherche et sélection des études • évaluation de la qualité • extraction des données. Méta-analyse Méthode : • effet intervention dans chaque étude séléctionné • pondération • agrégation • estimation d’un effet combiné

exemple : vitamine D et prévention des infections de voies respiratoire 25 essais randomisé identifié OR combinés : 0,88 Conclusion : dans chaque étude on cherche à répondre à une question précise qui ne veut pas dire une thématique schéma d’étude (« design ») dépend : de la question d’éléments logistiques/faisabilité. Hiérarchie → niveau de preuves tout en bas avis d’expert (pas une études) ensuite les études observationelles ensuite études cas-témoins, ensuite cohorte puis les essais randomisé. Et au dessus les revue systématiques....