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2012 EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPa) Cuadernillo de apoyo al estudiante de 1er año de medicina, en asignatura de INTRODUCCIÓN NA LA CLÍNICA MÉDICA ADAPTACIÓN DE LA GUÍA EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA AÑO 2008 y ENS 2009-2010 DEL MINISTERIO DE SALUD DEL GOBIERNO DE CHILE DICIEMBRE 2011...

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2012

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPa) Cuadernillo de apoyo al estudiante de 1er año de medicina, en asignatura de INTRODUCCIÓN NA LA CLÍNICA MÉDICA ADAPTACIÓN DE LA GUÍA EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA AÑO 2008 y ENS 2009-2010 DEL MINISTERIO DE SALUD DEL GOBIERNO DE CHILE DICIEMBRE 2011

D.S.S.C. 29/08/2012

I.

ÍNDICE:

Índice…………………………………………………………………………………………………………

1

Antecedentes Históricos…………………………………………………………………………….

2

Examen de Medicina Preventiva…………………………………………………………………

3

Objetivos…………………………………………………………………………………………………...

3

Marco Conceptual………………………………………………………………………………………

3

Consideraciones para la evaluación del examen de medicina preventiva………

5

Algoritmo: Flujograma de Atención…………………………………………………………….

7

Prevención de problemas de salud en la población general y en riesgo de 15

8

años y más: 1. Obesidad……………………………………………………………………………………..

8

2. Tabaquismo………………………………………………………………………………….

12

3. Hipertensión Arterial…………………………………………………………………….

14

4. Diabetes Mellitus………………………………………………………………………….

17

5. Dislipidemia………………………………………………………………………………….

19

6. Síndrome Metabólico…………………………………………………………………….

21

7. Cáncer Cérvico - uterino………………………………………………………………….

22

8. Cáncer de mamas…………………………………………………………………………..

23

9. Tuberculosis…………………………………………………………………………………

24

10. Beber problema…………………………………………………………………………….

25

11. Sífilis…………………………………………………………………………………………….

28

ANEXOS: Anexo 1: Cuestionario EMPA……………………………………………………………………...

30

Anexo 2: Técnica estandarizada de toma de PA para confirmación diagnóstica de Hipertensión Arterial……………………………………………………………………………..

32

Anexo 3: Índice de Masa Corporal (IMC) British Columbia Medical Association 2004 10/id…………………………………………………………………………………………………..

35

Anexo 4: Cuestionario AUDIT……………………………………………………………………….

36

Anexo 5: Glosario de Términos……………………………………………………………………

38

Responsables…………………………………………………………………………………………….

41

1

II.

ANTEDECENTES HISTÓRICOS

En 1937, Chile da los primeros pasos en la elaboración de un marco legislativo de Medicina Preventiva, reconociéndole una vital importancia en el desarrollo socio-económico del país. En 1938, durante la presidencia de Don Arturo Alessandri Palma, junto al Ministro de Salud Dr. Eduardo Cruz Coke, se promulga la Ley 6.174 (para obreros y empleados afiliados), la cual establece los principios de la Medicina Preventiva, al plantear la realización de exámenes sistemáticos de salud, gratuitos y obligatorios, a los trabajadores. No es sino hasta 1995 que el Programa Salud del Adulto de la División de Salud de las Personas del Mi iste io de “alud, ela o a el E a e de “alud P eve tivo del Adulto E“PA . Este do u e to considera el cambio epidemiológico y demográfico de la población chilena, modificando el enfoque hacia la pesquisa de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles de alta prevalencia, en población de 20 a 64 años. Estas enfermedades son susceptibles de ser intervenidas en una etapa temprana de su evolución para prevenir o postergar la aparición de las patologías asociadas y sus complicaciones, en el Nivel de Atención Primaria.{Programa Salud del Adulto de la División de Salud de las Personas del Ministerio de Salud 1995 1 /id}. En 1998, en consenso con diversos Programas y Unidades del Ministerio de Salud, el ESPA se perfecciona como instrumento, incluyendo la pesquisa de factores de riesgo de enfermedades crónicas y de patologías transmisibles, incluida la tuberculosis. El año 2000 el ESPA se focaliza en la detección de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer en la mujer. Transcurrieron 67 años para que nuestro país fundara las bases de un nuevo Examen de Medicina Preventiva, en el marco de la Reforma de Salud. Bajo la ley N° 19.966, se establece el Régimen General de Garantías en Salud, y el Titulo II del Decreto Ley 170 (26.11.04), vigente a contar del 1° de Julio de 2005 considera al ciclo vital en su conjunto e incluye intervenciones cuyo tamizaje, con exámenes de costo-efectividad probada, permite un tratamiento que mejore los índices de morbimortalidad y calidad de vida de la población.

2

II. EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPa) Constituye el componente preventivo del Régimen General de Garantías en Salud contenido en la Ley 19.966. Corresponde a una evaluación de salud periódica en personas, generalmente asintomáticas, que puede incluir la realización de exámenes y/o la aplicación de cuestionarios.

III.

OBJETIVOS  Detectar precozmente aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables y reducir con ello la morbilidad y mortalidad asociadas a ellas.

 Promover conductas saludables en población adulta dirigidas a incrementar el nivel de salud y prevenir determinadas enfermedades.

IV.

MARCO CONCEPTUAL

En el ámbito clínico, las medidas preventivas primarias son aquéllas provistas a las personas para prevenir el inicio de una condición específica (por ejemplo, vacunación de niños sanos); mientras que las medidas preventivas secundarias identifican y tratan a las personas asintomáticas que ya han desarrollado factores de riesgo o la enfermedad preclínica, pero en quienes la condición todavía no se ha tornado clínicamente aparente. La realización de una prueba de Papanicolau (PAP) para detectar displasia cervical antes del desarrollo de un cáncer cervicouterino es una forma de prevención secundaria. A su vez, las medidas preventivas que forman parte del tratamiento y el manejo de personas con enfermedades clínicas, como la reducción de colesterol en pacientes con enfermedades coronarias o terapia de insulina para prevenir las complicaciones de la Diabetes Mellitus, se consideran prevención terciaria. La detección precoz de enfermedades o condiciones de salud mediante exámenes y/o cuestionarios específicos (prevención secundaria) permite iniciar tratamientos oportunamente (prevención terciaria) que resultan ser más eficientes y efectivos, y por consecuencia, mejoran el pronóstico de la entidad nosológica. Se evita con ello la progresión de la enfermedad hacia etapas de difícil manejo y de mayor costo. Con ello es posible que las personas puedan vivir mejor y por más años, contribuyendo así a mejorar el nivel de salud y la calidad de vida de nuestra población.

3

Para alcanzar este propósito se definió un examen de prevención secundaria, denominado Examen de Medicina Preventiva, concordante con el actual perfil epidemiológico y demográfico (predominio de enfermedades crónicas y envejecimiento poblacional), costo-efectivo, operacionalmente viable, que pretende, a futuro, tener impacto a nivel poblacional, según porcentajes de cobertura de aplicación gradual y que puede ser monitoreado, evaluado y fiscalizado por las instituciones correspondientes. E la p á ti a, el EMP p opo e u

pa uete de salud p eve tivo segú edad

sexo, como parte

de un plan de cuidado de la salud a lo largo del ciclo vital. Incluye aquellas condiciones potencialmente prevenibles o que para las cuales se dispone de tratamiento efectivo, según los siguientes criterios de inclusión:

1. Carga de la enfermedad: En términos de mortalidad, morbilidad y sufrimiento; costo del tratamiento y efecto en la familia y en la sociedad. 2. Validez y aceptabilidad del procedimiento para identificar el riesgo o condición en una etapa asintomática o del procedimiento para prevenir la condición. 3. Considera riesgos v/s beneficios; sensibilidad, especificidad y valor predictivo del procedimiento; seguridad, simplicidad, costo y aceptabilidad para él o la paciente. 4. Efectividad de la intervención seleccionada, basándose en la calidad de la evidencia disponible.

El Examen de Medicina Preventiva en el adulto se subdividió en dos grandes grupos: prevención de problemas de salud en población general (asintomática) y en población de riesgo.

• Prevención de problemas de salud en la población general de 20 a 64 años: Se entenderán como tales, aquellos problemas de salud cuyos factores de riesgo dependan de la edad y/o sexo de los beneficiarios. 1. Obesidad

5. Cáncer Cervicouterino

2. Tabaquismo

6. Cáncer de mamas

3. Hipertensión arterial

7. Bebedor problema

4. Dislipidemia

4

• Prevención de problemas de salud en población de riesgo de 20 a 64 años: Se entenderán como tales, aquellos problemas de salud cuya aparición depende de factores de riesgo asociados a antecedentes familiares, genéticos u otros distintos a la edad o sexo; y que son mayores en la población general: 1. Diabetes Mellitus 2. Tuberculosis 3. Sífilis

Esta guía ofrece una excelente oportunidad para contribuir a la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNTs), principal problema de salud en Chile. La OMS reconoce que 80% de las muertes prematuras por enfermedades del corazón, ataque cerebral y diabetes tipo 2 y 40% de los cánceres son prevenibles. Las causas como factores de riesgo de estas enfermedades crónicas están perfectamente identificadas, donde un número pequeño de factores de riesgos comunes son responsables de la mayoría de las principales enfermedades crónicas. Estos factores son modificables y son los mismos en hombres y mujeres:  Alimentación no saludable

 Inactividad física

 Tabaquismo V.

ALGUNAS CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE EXÁMENES DE MEDICINA

PREVENTIVA.

Un screening o tamizaje debiera ser definido como: la ide tifi a ió de u a e fe

edad e

estado p e lí i o a t avés de u e a e si ple . Éste, es aplicado sobre la población, o sea a un conjunto o subconjunto de individuos a quienes se les requiere prevenir una enfermedad. Como ya se ha mencionado, hablaremos de prevención primaria cuando se previene la aparición de una enfermedad; mientras que la prevención secundaria se refiere a la minimización de las consecuencias de una enfermedad después de su aparición mediante la detección y tratamiento para prevenir un mayor daño. Wilson & Jungner (WHO, 1968) definieron los siguientes prerrequisitos para realizar un screening:

5

• El p o le a de salud de e se u i po ta te p o le a de salud pú lica • De e e isti u t ata ie to a epta le • De e ha e a eso al diag ósti o t ata ie to • De e e isti u a fase pre sintomática, latente o sintomática precoz reconocible • De e e isti u test o e a e dispo i le • La histo ia atu al de la enfermedad debe ser conocida • De e e isti u a políti a sa ita ia o se suada so e a uie es t ata o o pa ie tes • El osto de e esta e e uili io e • La dete ió de asos de e se u

ela ió a la ate ió o ti uo

6

édi a o pleta

o u a acción aislada.

VI.

ALGORITMO: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Usuario solicita Examen de Medicina Preventiva (EMPa)

Es derivado a Consulta con profesional asignado

Aplicación encuesta en población objetivo

Población general en riesgo

Población con riesgo específico

Identificación del problema de salud

Cuestionarios, Examen Físico, Exámenes de Laboratorio.

Evaluación Normal

Alta

Control Médico Consejería Derivación

Dg (-)

7

Atención Curativa Dg (+)

VII.

PREVENCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD EN LA POBLACIÓN GENERAL Y POBLACIÓN EN

RIESGO DE 20 A 64 AÑOS

1. OBESIDAD 

Definición: Incremento en la cantidad de la grasa corporal producida por un balance

positivo de energía, ocasionado por una ingesta excesiva asociada habitualmente a un bajo gasto energético.



Definición del problema: Según la OMS hay 1.6 billones de adultos con sobrepeso en el

mundo y se proyecta que esta cifra aumentará en un 40% en los próximos 10 años. Chile ocupa el lugar 23 entre los países más gordos del mundo con 64,5 % de su población adulta con un IMC igual o mayor a 25. La obesidad se asocia a estigma social, baja autoestima y desventajas económicas, como también a enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, artrosis, hipercolesterolemia, algunos cánceres y aumento de la mortalidad por todas las causas. Aunque la obesidad puede conferir alguna protección contra la osteoporosis, el beneficio se pierde por la inactividad física que también se asocia a la obesidad. Los adultos obesos tienen tasas más altas de enfermedad cardiovascular y de mortalidad por todas las causas. Hasta 66% de diabetes tipo 2, 52% de colelitiasis, 29% de hipertensión y 22% de enfermedad cardiovascular, pueden ser atribuidas a obesidad. Los costos económicos directos de la obesidad se estiman en 5% de los costos totales en atención médica, en países industrializados. Según ENS (Encuesta Nacional de Salud) 2009-2010, a nivel nacional, la prevalencia de exceso de peso es del 64,5%, siendo 32% sobrepeso y 25,13% obesidad. La prevalencia de obesos mórbidos es del 2,3%. La prevalencia de sobrepeso es significativamente mayor en hombres que mujeres, con45,3% y 33,6%, respectivamente. Esta diferencia se mantiene en los rangos etarios de 25 a 44 años y de 45 a 64 años. La obesidad presenta una tendencia ascendente con el grupo etario, bajando levemente en el último rango de edad. Al contrario de lo encontrado en el sobrepeso, la prevalencia de obesidad en mujeres es mayor que en hombres, alcanzando el 30,7% frente a un 19,2%, respectivamente. La obesidad abdominal presenta una prevalencia que tiende a incrementarse con la edad, alcanzando su punto más alto en el grupo de 45 a 64 años.

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La prevalencia de obesidad presenta una tendencia según nivel educacional, encontrándose un 35,5% de obesos en el nivel educacional bajo y un 18,5% en el alto. 





Intervención: Cálculo índice de masa corporal (IMC) Población Objetivo: Personas de 20 a 64 años Clasificación: Se pesa y se mide a la persona y se le calcula la relación entre el peso y la

talla para determinar el Índice de Masa Corporal (IMC = P/T²) y clasificar a la persona de acuerdo a éste en:

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

IMC

Bajo peso o Enflaquecido

40

– 39.9

Con fines de facilitar la clasificación y evitar el cálculo aritmético, se adjunta una cartilla que le permite clasificar al sujeto con el dato de la estatura y el peso corporal (ver Anexo 3). 



Frecuencia de la intervención: Anual Profesional(es): Médico, Matrona, Enfermera-matrona, Enfermera, Técnico Paramédico

(rural) u otro profesional capacitado. 





Equipamiento: Balanza y escalímetro Tiempo de aplicación de la técnica: 1 minuto Procedimientos:

Medición de Peso: Se utiliza balanza con el dibujo de los pies, para que la persona se pare en la posición correcta, la que debe estar colocada en una superficie lisa y nivelada. Si se utiliza balanza de baño, el fiel de la aguja debe estar en 0; se debe observar que nada toque los bordes de la balanza. Medición de Talla: La persona debe situarse descalzo(a) sobre un piso plano y horizontal, de espalda al instrumento el que debe tener un ancho mínimo de 50 cm., los pies deben ubicarse en forma paralela o con las puntas levemente separadas. Los talones, las nalgas, omóplatos y cabeza 9

deben estar en contacto con el plano posterior. La cabeza se debe mantener cómodamente erguida. Una línea horizontal imaginaria debe pasar por el ángulo externo del ojo y el conducto auditivo externo. Los brazos deben colgar a los lados del cuerpo, de manera natural. Los arreglos y elementos utilizados en el pelo que dificulten una buena medición, deben ser eliminados. El tope superior del antropómetro se hará descender en ángulo recto suavemente aplastando el cabello y haciendo contacto con el vértice de la cabeza. Se le pide a la persona que se retire del escalímetro. Se lee y registra la cifra observada. La talla se registra en centímetros, hasta el 0,5 más próximo (Ej. 147,5 cm.). Las balanzas con antropómetro incorporado deben permitir realizar la medición con las indicaciones antes descritas. En base a estas mediciones se calcula el IMC y se clasifica a la persona según sus resultados. 

Indicaciones para el paciente:

Antes: Sacarse los zapatos. No es necesario que se desvista completamente; las mujeres pueden quedarse con falda y blusa y los hombres con camisa y pantalón. Después: Entregar indicaciones de acuerdo a su clasificación según IMC.

Perímetro de cintura: A modo de complemento del IMC, que no entrega información sobre la distribución de la grasa corporal, se ha incorporado al EMPa la medición de la circunferencia de cintura, para diferenciar entre la obesidad centrípeta, androide o "tipo manzana", de la obesidad centrifuga, ginecoide o "tipo pera". El exceso de la acumulación de grasa de la región intra-abdominal conocida como obesidad abdominal o visceral, se asocia a complicaciones metabólicas, mayor resistencia a la insulina y es un mejor predictor para el desarrollo de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, intolerancia a los hidratos de carbono e hiperinsulinemia, entre otras anormalidades que, a su vez se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, comparado con la cantidad de tejido adiposo corporal total (determinada por el IMC). Medición de perímetro de cintura: Coloque a la persona en posición de pie, con las piernas juntas y los brazos extendidos en posición de descanso y luego realice la medición de la siguiente manera: 1.

Marcar sobre la piel de una línea horizontal de aproximadamente 1 cm. de longitud en la intersección del punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca a nivel de la línea media axilar, tanto del lado derecho como del lado izquierdo. 10

2.

Ubicar una cinta métrica que pase a nivel de las dos marcaciones, rodeando la cintura en posición paralela al nivel del piso.

3.

Solicitar al paciente que espire y al final de la espiración, se registra en dos ocasiones diferentes la medición obtenida en centímetros.

4.

Si en el proceso de medición descrito la cinta métrica no pasa por el ombligo, se realizarán dos mediciones adicionales utilizando las mismas líneas de demarcación, pero pasando la cinta a nivel del ombligo durante la fase final de la espiración y registrando la medida obtenida en centímetros.

Riesgo de complicaciones metabólicas asociadas a obesidad según circunferencia de cintura (cm) y sexo



MUJER

HOMBRE

Riesgo aumentado

80 – 87

94 – 101

Riesgo significativamente alto

88 y más

102 y más

Intervención Educativa: A toda persona que se le detecte sobrepeso de acuerdo a su IMC

o que por su Circunferencia de Cintura (CC) tenga un riesgo aumentado se le debe advertir sobre los riesgos asociados a esta condición: aumenta la probabilidad de hacerse hipertenso, diabético, tener problemas articulares por sobrecarga, y también está en un mayor riesgo de hacer complicaciones cardiovasculares. Entregar consejos alimentarios básicos ...