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Medicina preventiva y salud pública hospitalaria y la Salud Pública, que suponen un importante cambio de para- 1.1. Introducción digma respecto a las especialidades clínicas (Tabla 1). Medicina Preventiva y Salud Pública no se encuentra entre las especiali- Medicina clínica Medicina preventiva y sal...

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Medicina preventiva y salud pública

hospitalaria y la Salud Pública, que suponen un importante cambio de paradigma respecto a las especialidades clínicas (Tabla 1).

1.1. Introducción

Medicina clínica

Medicina Preventiva y Salud Pública no se encuentra entre las especialidades más conocidas de entre las que constituyen la Formación Sanitaria Especializada. De hecho, muchos alumnos desconocen a qué se dedica verdaderamente un preventivista. A través de este pequeño manual trataremos de poner fin a esta laguna de conocimiento, fundamental en la formación MIR y de especial relevancia durante la pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2. La Orden SCO/1980/2005, de 6 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, señala que “puede definirse como una especialidad «que capacita para la investigación, aplicación y fomento de políticas y actividades de promoción y protección de la salud (para reducir la probabilidad de la aparición de la enfermedad, o impedir o controlar su progresión), de vigilancia de la salud de la población, de identificación de sus necesidades sanitarias y de planificación, gestión y evaluación de los servicios de salud».

Medicina preventiva y salud pública

Paciente

Poblaciones, colectivos, grupos

Signos y síntomas

Indicadores (epidemiológicos, sanitarios, demográficos, etc.)

Tratamiento

Planes y programas de salud, intervenciones comunitarias y políticas sanitarias

Pruebas complementarias

Metodología de la investigación

Tabla 1. Diferencias entre Medicina Preventiva y Salud Pública y las especialidades clínicas De manera resumida, la Salud Pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados a defender y promover la salud de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se ha perdido. La Medicina Preventiva, manteniendo este mismo esquema, se centrará en el individuo, con profesionales sanitarios y desde el ámbito asistencial.

El campo de acción de esta especialidad, teniendo en cuenta su complejidad, se extiende a cinco ámbitos: • Epidemiología: incluye tanto la vigilancia de la salud como el control de brotes y situaciones de emergencia sanitaria, el desarrollo de programas de investigación en salud pública, en instituciones públicas o privadas, y la elaboración de sistemas de información e indicadores. • Administración sanitaria: incluye los distintos niveles del sistema de salud, especialmente las actividades relacionadas con la elaboración de planes de salud, la dirección y gestión asistencial, así como la evaluación de servicios y programas y la gestión de la calidad asistencial. • Medicina preventiva: en el que el especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública es competente para definir, promover, ejecutar, aplicar y evaluar aquellas actividades de prevención llevadas a cabo desde las instituciones asistenciales, sean hospitalarias o extrahospitalarias, respecto a individuos colectivos o grupos de riesgo incluidos en el ámbito de actuación de dichas instituciones. • Salud ambiental y laboral: incluye el desarrollo y evaluación de programas de protección de la salud frente a riesgos ambientales y laborales desde una perspectiva poblacional, destacando de manera especial los relacionados con la higiene y seguridad alimentaria. • Promoción de la salud: incluye el diseño o desarrollo de programas de educación y participación de los ciudadanos en el control y mejora de su propia salud, y la capacitación para realizar políticas saludables”.

Trataremos de prevenir la enfermedad a través de múltiples estrategias, englobadas en cuatro tipos principales: • Prevención primaria: evitar la aparición de enfermedad. Ejemplo: vacunas. • Prevención secundaria: modificar la historia natural de la enfermedad detectándola en estadios asintomáticos e iniciando tratamiento precoz. Ejemplo: screening mediante mamografía. • Prevención terciaria: mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes. Ejemplo: rehabilitación cardíaca tras infarto agudo de miocardio. • Prevención cuaternaria: disminuir la iatrogenia evitando las intervenciones médicas innecesarias. Ejemplo: no realizar una angio-TC a un paciente con enfermedad renal crónica grave si se puede diagnosticar mediante otra técnica de imagen.

1.2. Medicina Preventiva Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria Definimos las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), como aquellas infecciones adquiridas durante una estancia hospitalaria que no estuvieran presentes en el momento del ingreso. Este término sustituye

Como se puede apreciar, algunos de estos conceptos se desarrollarán de manera conjunta en asignaturas como Epidemiología o Planificación y Gestión. Por ello, nos centraremos en los ámbitos de la Medicina Preventiva

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Mecanismos de transmisión

al término “infección nosocomial”, de tal manera que ahora incluimos otros centros que prestan cuidados sanitarios, como pueden ser los hospitales de día o los centros de diálisis.

Para poder actuar de manera efectiva en la prevención y control de microorganismos, es fundamental conocer la cadena epidemiológica (Figura 1).

Para poder clasificar a las IRAS como tal, tenemos que conocer con precisión el mecanismo de transmisión y el periodo de incubación de un microorganismo. Por ejemplo, si un paciente presenta fiebre a las 2 horas de ingresar, el origen de esta infección no será nuestro hospital y se tratará de una infección comunitaria. A pesar de existir excepciones, consideramos IRAS las siguientes situaciones: • Infecciones cuyos síntomas aparecen tras 48 horas post-ingreso. • Infecciones que se diagnostican tras el alta del paciente, hasta 48 horas después. • Infecciones quirúrgicas que aparecen hasta 30 días después de la cirugía. Si la cirugía supone el implante de una prótesis, el periodo es de hasta 1 año después de la cirugía. • Infecciones que adquiere el personal sanitario en relación con la asistencia prestada (p.e. hepatitis B, VIH), siempre que se compruebe la relación con el paciente.

Fuente de infección (reservorio)

Totales (%)

Evitables (%)

Relacionados con un procedimiento

25,0

31,7

Relacionados con una infección nosocomial

25,3

56,6

Relacionados con la medicación

37,4

34,8

Relacionados con los cuidados

7,6

56,0

Relacionados con el diagnóstico

2,7

84,2

Otros

1,8

33,4

Total

655 (100%)

278 (42,6%)

Huésped susceptible

Figura 1. Cadena epidemiológica En ella, participan tres eslabones principales. La fuente de infección o el reservorio son los medios que permiten la supervivencia del microorganismo a lo largo del tiempo. Sólo se comportan reservorio los seres humanos y los animales (mamíferos y aves). El mecanismo de transmisión actúa única y exclusivamente como vehículo, sin permitir sobrevivir al microorganismo. La transmisión puede ocurrir de dos formas: directa (p.e. infecciones de transmisión sexual) o indirecta (p.e. enfermedades transmitidas por vectores). Finalmente, se precisa una población susceptible, que pueda contraer la enfermedad.

Pero, ¿realmente las IRAS suponen un problema? La primera experiencia cuantificando estos fenómenos fue el informe “To Err is Human” (Errar es humano), realizado en Estados Unidos y que concluyó que entre 44.000 y 98.000 personas mueren al año en los hospitales de ese país, como resultado de errores que se suceden en el proceso de atención. En España, el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS), permitió conocer, a través de un diseño retrospectivo de cohortes, los principales problemas de seguridad del paciente en los hospitales españoles (Tabla 2). En base a estos resultados, las IRAS suponen el segundo problema de seguridad del paciente, tras los eventos adversos relacionados con la medicación. Además, el 55% de las infecciones nosocomiales se consideran evitables. Naturaleza del problema

Mecanismo de transmisión

Obviamente, si cortamos esta cadena formada por tres eslabones en alguno de sus puntos, el microorganismo no se propagará. Podemos actuar sobre la fuente de infección a través de tratamientos con antibióticos o antivirales. Podemos disminuir la susceptibilidad de la población gracias a las campañas de vacunación. Y actuaremos sobre los mecanismos de transmisión si implementamos las precauciones estándar y ampliadas, que desarrollaremos en el siguiente punto. Antes, es fundamental detenerse en cuáles son precisamente los principales mecanismos de transmisión. La transmisión por contacto puede ser directa, que ocurre cuando los microorganismos se transfieren de una persona portadora (con signos de infección o no) a otra persona sin un objeto o persona intermediaria; o indirecta, implicando la transferencia de un agente infeccioso a través de un objeto o persona intermediaria contaminada (ejemplo: manos del personal sanitario o dispositivos de atención a pacientes). Muchas de las bacterias multirresistentes comparten este mecanismo de transmisión: SARM, Enterococcus spp. resistente a vancomicina, Acinetobacter baumannii, etc.

Tabla 2. Principales resultados estudios ENEAS Otra de las experiencias que debemos conocer es la encuesta anual EPINE (Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España). Es el principal sistema de recogida de datos de prevalencia de infecciones nosocomiales que se desarrolla en España, con un gran número de centros participantes y una larga trayectoria, ya que se desarrolla desde 1990. En 2012 se adaptó al protocolo europeo de prevalencia EPPS (European Point Prevalence Survey), puesto a punto por el ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), y que se desarrolló de forma efectiva en más de 25 países de la Unión Europea. Gracias a este estudio mantenido en el tiempo conocemos, por ejemplo, que en 2019 las IRAS más frecuentes fueron las quirúrgicas (26,25%); los microorganismos más frecuentes causantes de IRAS fueron las enterobacterias (37,06%); y que más del 45% de los pacientes tomaban antimicrobianos.

La transmisión por gotas se produce por gotas de gran tamaño (> 5 micras, denominadas gotitas de Pflügge), que contienen microorganismos y alcanzan las mucosas o la conjuntiva del huésped susceptible. Tales gotas se generan al hablar, toser, estornudar, así como durante la realización de distintos procedimientos, como intubación endotraqueal, fisioterapia respiratoria, broncoscopias o aspiración de secreciones. Bordetella pertussis, el virus de la Gripe, Neisseria meningitidis, o el virus de la Parotiditis, son algunos ejemplos de microorganismos transmitidos por esta vía.

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01. Medicina preventiva y salud pública | MPySP

La transmisión aérea se produce por diseminación de gotículas (gotas evaporadas de tamaño ≤ 5 micras) o de partículas de polvo, vehiculizadas por el aire, que contienen el agente infeccioso. Este pequeño tamaño hace que puedan permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo conteniendo microorganismos, extendiéndose ampliamente con las corrientes de aire. Ejemplos de microorganismos transmitidos por esta vía: esporas de Aspergillus spp, Mycobacterium tuberculosis, virus de la Rubéola, virus del Sarampión o virus Varicela-zoster.

Las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión (contacto, gotas y aéreo), están diseñadas para pacientes en los que se conoce o sospecha que están infectados o colonizados con agentes infecciosos epidemiológicamente importantes, que requieren medidas de control adicionales a las precauciones estándar para evitar eficazmente la transmisión. Las precauciones de transmisión por contacto pretender evitar, precisamente, el contacto directo o indirecto con el paciente o con el entorno del paciente. El paciente deberá situarse en una habitación individual, usaremos guantes (no necesariamente estériles) y utilizaremos la bata cuando preveamos que la ropa tendrá contacto con el paciente, superficies medioambientales u objetos (Figura 3). Solo será necesaria la utilización de mascarilla cuando se realice aspiración de secreciones de pacientes con colonización o en caso de infección respiratoria. Este equipo de protección personal (EPP) se debe poner al entrar en la habitación y retirarse antes de salir de la habitación.

Precauciones estándar y ampliadas Las precauciones estándar son medidas que deben aplicarse a todos los pacientes en todas las circunstancias, y persiguen evitar la transmisión de microorganismos entre pacientes, entre el ambiente y los pacientes, y a los sanitarios. Dentro de estas medidas generales incluimos la higiene de manos, métodos barrera (guantes, bata, mascarilla y gafas o protectores faciales), limpieza y gestión de residuos, prácticas de inyección seguras y manejo de objetos cortantes y punzantes. La higiene de manos se considera la principal medida para prevenir las IRAS y evitar la diseminación de microorganismos multirresistentes. Son alternativas seguras y efectivas tanto el arrastre con agua y jabón como la desinfección con soluciones alcohólicas. Estas últimas permiten mayor accesibilidad a los productos (ya que no en todos los lugares hay lavabo), son más rápidas y no requieren secado posterior. El lavado de manos con agua y jabón continuará siendo de elección cuando las manos estén visiblemente sucias o ante contactos con pacientes con infección por Clostridium difficile, ya que se transmite por esporas que solo serán eliminadas por arrastre. En todo caso, con ambas alternativas, es fundamental recordar los 5 momentos de la higiene de manos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que se muestran en la Figura 2.

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Antes de tocar al paciente

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Figura 3. Guantes y bata en las precauciones de transmisión por contacto. Las precauciones de transmisión por gotas tienen como objetivo prevenir la transmisión de patógenos que se propagan por el contacto respiratorio cercano. Para ello, se situará al paciente en una habitación individual, pero no será necesario un sistema especial de ventilación y la puerta podrá permanecer abierta. El profesional sanitario deberá utilizar mascarilla quirúrgica al situarse a menos de 1 metro del paciente (Figura 4). Si el paciente precisa salir de la habitación, también usará mascarilla quirúrgica.

Antes de realizar una tarea limpia/aséptica

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Después de tocar al paciente

Después del riesgo de exposición a líquidos corporales

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Después del contacto con el entorno del paciente

Figura 2. Momentos de realización de la higiene de manos (OMS) Figura 4. Mascarilla quirúrgica, característica de las precauciones de transmisión por gotas

En el caso de los guantes, no debemos olvidar que su uso no sustituye en ningún caso a la higiene de manos. Deberán utilizarse antes del contacto directo con sangre o fluidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta o material potencialmente infeccioso. Utilizarlos en otras situaciones puede darnos una sensación de falsa seguridad y aumentar el riesgo de transmisión de diversos microorganismos.

Con las precauciones ampliadas de transmisión aérea buscamos evitar la transmisión de agentes infecciosos que siguen siendo infecciosos a grandes distancias cuando quedan suspendidos en el aire. Esta característica justifica que el paciente permanezca en habitación individual, pero en este caso con

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

En primer lugar, debemos colocarnos la bata, cubriendo completamente desde el cuello hasta las rodillas y los brazos hasta el final de las muñecas, y cerrada a la espalda. La sujetaremos en la espalda en el cuello y la cintura. Segundo: la mascarilla o protector respiratorio. Las cintas seguras o bandas elásticas se situarán en mitad de la cabeza y cuello y las bandas de fijación flexibles en el puente de la nariz. La fijación debe ser cómoda a la cara y por debajo de la barbilla. Comprobaremos la respiración. En tercer lugar, las gafas o protectores faciales. Se colocarán sobre la cara y las ajustaremos. Finalmente, los guantes. Seleccionaremos el tamaño de guante adecuado y extenderemos para cubrir la muñeca de la bata de aislamiento.

la puerta cerrada. Si es posible, se deberá utilizar una habitación con presión de aire negativo. El personal utilizará mascarilla de tipo FFP2 (Figura 5). Si el paciente precisa salir de la habitación, usará mascarilla quirúrgica, de manera similar al aislamiento por gotas.

¿Cómo quitarse el EPP? (Figura 7)

Figura 5. Mascarilla FFP2, característica de las precauciones de transmisión aérea

Colocación y retirada del equipo de protección personal (EPP) Aunque ya se ha comentado con los guantes, es una premisa aplicable a todas las medidas preventivas para trabajadores: usadas correctamente nos protegen, pero si se producen fallos, pueden incluso incrementar el riesgo de transmisión del microorganismo en cuestión. Por ello, es fundamental conocer la correcta secuencia de colocación y retirada de un equipo de protección personal (EPP). ¿Cómo ponerse el EPP? (Figura 6)

Figura 7. Infografía CDC sobre retirada de EPP Comenzaremos por los guantes, sin olvidar que la parte externa está contaminada. Cogeremos la parte externa del guante con la otra mano (aún enguantada) y lo retiraremos. Mantendremos el guante retirado en la mano que lleva el guante. Retiraremos el otro guante, metiendo un dedo debajo de la mano descubierta por dentro del guante (en la muñeca) de forma que al quitarlo quede expuesta la parte interna (no contaminada) del guante. El siguiente paso serán las gafas. Habrá que retirarlas agarrando las bandas de sujeción a la cabeza (zonas limpias) y colocarlas en la bolsa designada para la eliminación de residuos. En tercer lugar, la bata, acordándonos de que la parte frontal de la bata y las mangas están contaminadas. Desataremos el cuello y después las cintas de la cintura. Nos quitaremos la bata con un movimiento inverso y tiraremos de cada hombro hacia la misma mano. Enrollaremos la bata y la depositaremos en la bolsa de eliminación de residuos. Terminaremos con la mascarilla, agarrándola solamente por la parte inferior de las bandas elásticas y retirándola. Como el resto de material, la depositaremos en la bolsa de eliminación de residuos. Será fundamental realizar higiene de manos tras la retirada del EPP.

Figura 6. Infografía CDC sobre colocación de EPP

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1.3. Salud Pública

Vigilancia epidemiológica en España La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), como refleja en sus diversos protocolos, está integrada por profesionales y técnicos de Salud Pública de los departamentos de salud local, autonómica y estatal. La Red da respuesta a las necesidades de información de las autoridades de salud, y de todos aquellos profesionales que, desde distintos ámbitos y responsabilidades, necesitan conocer la presentación, patrones de riesgo y distribución de las enfermedades transmisibles en la población. Esta información orienta las medidas de prevención y control de las enfermedades transmisibles en la población. La responsabilidad de las medidas recae en el nivel autonómico y la mayor parte de las mismas se llevan a cabo en el nivel local, que es el más cercano a donde se produce el caso o brote, pero en algunas ocasiones se precisa la intervención o coordinación de las autoridades autonómicas, nacionales o internacionales.