Examen del hemograma PDF

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Summary

Estudio de la sangre, de sus componentes (glóbulos bancos, glóbulos rojos, hemoglobina, proteínas plasmáticas, etc.) y de los órganos que se relacionan con esta para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la sangre de los pacientes.
Profesora Belén Traslaviña....

Description

Hematología clínica y diagnóstico de laboratorio I Hemograma → Es uno de los exámenes más comunes y solicitados en clínica. → El único proceso que no se ha podido controlar con la utilización de equipos es el pre-analítico. → Las partes importantes de un examen de hemograma son los datos del paciente (número, procedencia, horas de ingreso y de impresión del examen, etc), los resultados numéricos, lo cual es realizado por un equipo automatizado, los resultados de la microscopía y las características del frotis, que tiene que ver con la morfología y las alteraciones que se encuentran. → El equipo es capaz de identificar las 5 familias principales de leucocitos y de dar alarmas si es que encuentra alguna alteración. → La característica fundamental del hemograma es la microscopía, sin eso no es posible llamarlo hemograma. → El gold standard para un hemograma es la microscopia, a pesar de los resultados que arroje el autoanalizador.

Hemograma ➢ Es una prueba de laboratorio que permite tener una visión global de la homeostasis del sistema hematopoyético. ➢ Análisis cuantitativo y cualitativo de los componentes celulares de la sangre periferia como eritrocitos, plaquetas y leucocitos. ➢ La mayor parte de las alteraciones que encontramos no corresponden a enfermedades que tengan origen en la médula ósea, sino a patologías de diferente naturaleza (al año aparecen aproximadamente 1.000 leucemias).

➢ La revisión del frotis al microscopio es cada vez menos frecuente, pero es indispensable para detectar alteraciones morfológicas que los autoanalizadores no pueden detectar. ➢ Al menos 3 de cada 10 hemogramas que son procesados como normales en el equipo presentan alteraciones morfológicas, por lo que es necesario que el tecnólogo médico o vea al microscópica. ➢ Interpretado educadamente puede orientar con datos prácticos al médico para la evaluación del paciente. Componentes cuantitativos Hematocrito (Hto) ➢ Corresponde al volumen de eritrocitos con respecto al volumen de sangre total expresado en porcentaje. ➢ El valor se obtiene por centrifugación de sangre anticoagulada. ➢ Los autoanalizadores lo obtienen mediante cálculo de:

𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 =

𝐺𝑙ó𝑏𝑢𝑙𝑜𝑠 𝑟𝑜𝑗𝑜𝑠 𝑥 𝑉𝐶𝑀 10

Hemoglobina ➢ Principal proteína de los eritrocitos que transporta el oxígeno y el dióxido de carbono. ➢ Su determinación ayuda a establecer el grado de una anemia y la policitemia (cuando la hemoglobina o el hematocrito se encuentran aumentados por sobre lo normal). ➢ Su medición se realiza lisando los eritrocitos con reactivo de Drabkin que contiene ferricianuro de potasio y cianuro de potasio (cianmetahemoglobina), cuya concentración se lee a una absorbancia de 540 nm. Se debe realizar una curva de calibración con un estándar. ➢ Se lee todos los tipos de hemoglobina: hemoglobina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina, metahemoglobina y otras variantes mínimas. ➢ Los autoanalizadores incorporan también un hemoglobinometro para medir la hemoglobina, pero algunos ya han incorporado sustancias atóxicas para su lectura como el lauril sulfato sódico. Constantes hematológicas Volumen corpuscular medio (VCM) ➢ Corresponde al tamaño promedio de cada eritrocito y se expresa en femtolitros (fL) o 10-15 L. ➢ Se puede determinar mediante la amplitud de los pulsos generado durante el recuento de los eritrocitos en los autoanalizadores, es decir, el equipo hace pasar al eritrocito por un orificio y mide la generación de un pulso. ➢ Se puede calcular mediante la fórmula: 𝑉𝐶𝑀 =

𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 (𝑝𝑜𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒) 𝑥 10 𝐺𝑙ó𝑏𝑢𝑙𝑜𝑠 𝑟𝑜𝑗𝑜𝑠 (𝑚𝑖𝑙𝑙𝑜𝑛𝑒𝑠/µ𝐿)

➢ Es capaz de determinar: - Los glóbulos rojos normales (normocitos) → 80 - 100 fL - Los glóbulos rojos pequeños (microcitos) → menos de 80 fL - Los glóbulos rojos grandes (macrocitos) → mayor a 100 fL ➢ No se puede realizar un hemograma con solamente el resultado del hematocrito, ya que no vamos a poder relacionar otros parámetros.

Hemoglobina corpuscular media (HCM) ➢ Representa la carga media de hemoglobina de cada eritrocito, la cual tiene como unidad de peso de picogramos (pg) o 10-12 g. ➢ Se determina por métodos manuales y automáticos mediante la siguiente formula: 𝐻𝐶𝑀 =

𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑎 (𝑔/𝑑𝐿) 𝐺𝑙ó𝑏𝑢𝑙𝑜𝑠 𝑟𝑜𝑗𝑜𝑠 (𝑚𝑖𝑙𝑙𝑜𝑛𝑒𝑠/µ𝐿)

𝑥 10

➢ Determina los conceptos de: - Normocromía (color normal del glóbulo rojo). - Hipocromía (halo central del glóbulo rojo se encuentra aumentado). Hay hipocromía en los casos de anemia. - Hipercromía (halo central del glóbulo rojo se encuentra disminuido). La hipercromía existe solo como termino, ya que el glóbulo rojo no puede tener más hemoglobina de la que puede soportar. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) ➢ Representa la concentración media de hemoglobina de cada eritrocito y se expresa en g/dL. ➢ Se determina por métodos manuales y automáticos mediante la siguiente formula: 𝐶𝐻𝐶𝑀 =

𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑎 (𝑔/𝑑𝐿) 𝑥 100 𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 (%)

➢ Determina concepto de: - Normocromía, si los rangos se encuentran entre: 32 – 36 g/dL. - Valores inferiores a 32 muestras eritrocitos hipocromos. ➢ Si la hemoglobina se encuentra disminuida, la CHCM si o si debe encontrarse disminuida. Componentes cuantitativos Recuento de eritrocitos o hematíes, leucocitos y plaquetas ➢ La medición del número de células se realiza simultáneamente con la medición del tamaño celular, aprovechando las variaciones que se presentan en un campo magnético en el cual se suspenden las células en estudio (impedancia electrónica). ➢ El método se basa en la resistencia que presentan las células no conductoras al paso de la corriente eléctrica cuando atraviesan un pequeño orificio o una apertura. ➢ Mediante una computadora, con el número y tamaño de los pulsos se construye un histograma con distribución gaussiana. ➢ Existen canales para eritrocitos y plaquetas (25-250 fL y -–30 fL) y uno solo para leucocitos.

→ La cámara de Neubauer todavía se utiliza para el recuento de células en líquidos que no pueden ser leídos por los autoanalizadores, ya que estos leen partículas específicas, no partículas en si, por lo que en aquellos líquidos que vengan muy contaminados no van a ser capaces de reconocer a las células.

→ Es importante la mantención diaria de los equipos de hematología, ya que los residuos de la sangre se van pegando y pueden ser contados como células. → En el 99.9% de los problemas que ocurren con los resultados provienen de la muestra. → Estos valores pueden ser utilizados para su evaluación en el frotis. Nuevos parámetros de eritrograma - RDW/CV/Red cell distribution width: es el ancho de distribución de los eritrocitos, es decir, nos muestra la distribución que aparece en el hitograma y la anisocitosis presente. - Índice de anisocitosis: representa el coeficiente de variación del tamaño de los eritrocitos expresado en porcentaje (14-18%). Nos dice que si el coeficiente se encuentra superior al 18% la diferencia de tamaño entre los eritrocitos es alta. - NRBC: recuento de eritrocitos nucleados, ya que estos pueden ser confundidos por linfocitos. Los equipos antiguos no hacen esta diferenciación entre las células y los linfocitos deben ser descontados aparte. - MPV: volumen plaquetario medio, que es el tamaño de las plaquetas (7-12 fL). En general las plaquetas que son nuevas son más grandes que las plaquetas viejas. Con recuentos bajos de plaquetas los autoanalizadores realizan recuentos extendidos y/o con tinción fluorescente.

- IPF/Immature platelet fraction: es la fracción de plaquetas inmaduras, que da cuenta de la cinética plaquetaria en casos de trombocitopenia. Nos dice cuántas plaquetas está produciendo la medula o si se está recuperando el paciente o no de una trombocitopenia. - IG: análisis de granulocitos inmaduros expresada en porcentaje. El equipo va a poner solamente una alarma de que se encuentran células inmaduras en la muestra. Reticulocitos ➢ Son hematíes inmaduros que conservan en su citoplasma restos de RNA, ribosomas, mitocondrias que pueden ser precipitados y teñidos con azul cresil brillante. ➢ Normalmente los policromatófilos se mantienen en circulación por 1 a 2 días antes de madurar, lo que evalúa la actividad eritropoyetica de la médula ósea. Por esto es importante que cuando se van a observar los reticulocitos la muestra debe ser procesada en el primer día en que se tomó. ➢ Determinan si las anemias son regenerativas (la médula es capaz de responder a la anemia) o arregenerativas (la médula no está siendo capaz de responder a la anemia). Según el tipo de anemia va a depender el tipo de tratamiento que se le dé al paciente. ➢ Las anemias arregenerativas son capaces de producir alteraciones neurológicas. ➢ El recuento manual se realiza con un extendido luego de incubar la sangre con azul cresil brillante a 37°C por 20 minutos. ➢ En los autoanalizadores se realiza el recuento electrónico por citometría de flujo (naranja de tiazol). Valores de referencia ✓ Adultos: 0,5 - 2,0 % ✓ Recién Nacidos: 3,0 - 7,0 % ✓ Porcentaje de reticulocitos corregidos % o Índice reticulocitario: 𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜𝑠 (%) = 𝑃𝑜𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑥 𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 ✓ Hematocrito normal: - Hombres: 45% - Mujeres: 40% ✓ Índice de producción reticulocitaria: Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑎 = 𝑃𝑜𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜 ✓ Tiempo de maduración de reticulocitos basado en el hematocrito del paciente y un factor: - 39-44% - 1,0 - 34-38% - 1,5 - 24-33% - 2,0 - 15-23% - 2,5 - < 15% – 3,0

→ En el lado izquierdo podemos observar una muestra que está teñida con azul cresil brillante y os reticulocitos que se encuentran en ella. → Se deben contar los reticulocitos en 10 campos y sacar un promedio. → En el lado derecho podemos observar a los policromatófilos, es decir, a glóbulos rojos que acaban de salir de la médula ósea. Además, observamos glóbulos rojos hipocromatofilos, que se ven con un halo muy grande en su centro. → Lo más probable es que la imagen de la derecha sea una anemia regenerativa, ya que al ver glóbulos rojos policromatófilos sabemos que la médula ósea si está respondiendo ante la patología.

Análisis citológico Recuento diferencial de los leucocitos ➢ La fórmula leucocitaria permite obtener el porcentaje de cada subpoblación leucocitaria en un frotis de sangre periférica. ➢ Los autoanalizadores realizan recuento diferencial de 5 poblaciones: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos. ➢ El aumento o disminución de un tipo de leucocitos puede ser relativa (%) o absoluta (x µL) que considera el recuento total de leucocitos. Por ejemplo, si tenemos un aumento en el porcentaje de neutrófilos decimos que tenemos una neutrofilia relativa, y si también se encuentra aumentada la concentración, recién ahí decimos que el paciente cursa con una neutrofilia. ➢ La observación al frotis sanguíneo sigue siendo indispensable para evaluar aspectos morfológicos específicos que no son detectados por los autoanalizadores: blastos, linfocitos atípicos, inclusiones citoplasmáticas, etc… ➢ La fórmula diferencial al frotis debe realizarse sobre un recuento de entre 100 o 200 células. ➢ Los autoanalizadores realizan recuento diferencial de las 5 poblaciones basados en: - Sistemas de volumen→ Conductividad - Sistemas de dispersión de la luz láser → Dispersión óptica (VSC) o dispersión óptica y tinción fluorescente ➢ Las alteraciones pueden ser debidas a un aumento de la subpoblación (filia) o la disminución de una subpoblación (penia), lo que se encuentra asociado con la presencia de células inmaduras.

Glóbulos rojos Tenemos que observar: ✓ Anisocitosis: alteraciones del tamaño de los eritrocitos. → Menor tamaño (microcitosis) o mayor tamaño (macrocitosis). ✓ Anisocromía: alteraciones del contenido de la hemoglobina del eritrocito (color). → Normocromía (color normal), hipocromía (disminución de hemoglobina) y policromatofilia (tonalidad azul grisácea). ✓ Poiquilocitosis: alteraciones morfológicas de los eritrocitos. *El bazo realiza el control de calidad de los eritrocitos, por lo que si se encuentra con un esferocito (glóbulo rojo que no presenta un halo central, ya que tiene la misma cantidad de hemoglobina, pero el eritrocito es más pequeño), estos van a ser destruidos.

Plaquetas ➢ Además del recuento de plaquetas, también interesa la morfología al frotis, ya que tienden a formar agregado de distintos tamaños. También tienden a absorberse o a aglutinarse en la superficie de los neutrófilos (satelitismo). ➢ La aglutinación de las plaquetas es en general provocada por una mala toma de muestra. ➢ En algunos pacientes adultos el EDTA es capaz de producir aglutinación de las plaquetas, por lo que se debe tomar la muestra en un tubo de tapa celeste y procesar inmediatamente. ➢ Podemos observar: - Trombocitosis: plaquetas aumentadas > 450.000 por µL - Trombocitopenia: plaquetas < 150.000 por µL - Pseudotrombocitopenia: plaquetas aglutinadas al frotis, pero con concentración de plaquetas normales - Macroplaquetas - Microplaquetas

Correlación con frotis Glóbulos rojos ➢ Anisocitosis: - Microcitosis → 70-79 fL (+); 60-69 fL (++); < 59 fL (+++) - Macrocitosis → 100-109 fL (+); 110-119 fL (++); > 120 fL (+++) ➢ Poiquilocitosis → 1 a 5 x campo (+); 6 a 10 x campo (++); > 11 x campo (+++) Glóbulos blancos ➢ Con 40X se selecciona la zona correcta del frotis para evaluar la distribución celular y estimar el recuento total. ➢ Recuento absoluto al frotis contando el numero promedio de leucocitos encontradas en 10 campos y multiplicar por 2000. Con esto controlamos que lo que leyó el equipo se encuentra correcto. ➢ Evaluar morfología de los leucocitos con inmersión (granulación patológica y linfocitos reactivos): - Leve o escaso (+) hasta 10% - Moderado o regular (++) 10% a 30% - Abundante o marcada (+++) más de 30% Linfocitos ➢ Tamaño: - Pequeño: 6-10 µm - Mediano: 11-15 µm - Grande: 16-25 µm ➢ Citoplasma: escaso / regular cantidad / abundante ➢ Basofilia: leve / moderada / intensa ➢ Cromatina: laxa / grumosa / condensada / con nucléolos → Tiene que ser informado Plaquetas (2-4 µm) ➢ Microplaquetas: 4 µm ➢ Gigantes: > 10 a 20 µm ➢ Para realizar un recuento debemos observar con un aumento de 100X 10 campos y sacar el promedio de las plaquetas, las cuales van a ser multiplicadas por 20.000. ➢ Recuento normal de 7-25 x campo ➢ Disminuidas: - 150.000-100.000 de 4 a 6 x campo (+) - 100.000-50.000 de 3 a 5 x campo (++) - Menos de 50.000 0 a 2 x campo (+++) ➢ Aumentadas: - 450.000-700.000 de 25 a 35 x campo (+) - 700.000-900.000 de 35 a 45 x campo (++) - Más de 900.000 > 45 x campo (+++) ➢ Plaquetas grises sin gránulos también deben ser informadas.

A → Poiquilocitosis B → Hipocromia y poiquilocitosis C → Anisocitosis D → Anisocitosis y poiquilocitosis...