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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica ERRNVPHGLFRVRUJ Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica Mónica Duarte Romero ERRNVPHGLFRVRUJ Universidad de los Andes Facultad de Medicina 2012 Duarte Romero, Mónica Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica / Mónica ...

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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Mónica Duarte Romero

ERRNVPHGLFRVRUJ Universidad de los Andes Facultad de Medicina 2012

Duarte Romero, Mónica Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica / Mónica Duarte Romero. – Bogotá: Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2013 247 pp.; 17 x 24 cm ISBN 978-958-695-712-0 1. Recuento de células sanguíneas – Manuales 2. Recuento de células sanguíneas – Casos clínicos I. Universidad de los Andes (Colombia). Facultad de Medicina II. Tít. CDD 616.1507582

Primera edición: enero de 2013 © Mónica Duarte Romero © Universidad de los Andes, Facultad de Medicina Ediciones Uniandes Carrera 1ª núm. 19-27, edificio Aulas 6, piso 2 Bogotá D. C., Colombia Teléfono: 339 4949, ext. 2133

SBUA

Corrección de estilo: Marcela Garzón Gualteros Diseño y diagramación: Leonardo Cuéllar Imagen de carátula: Reacción leucemoide Impresión: Editorial Kimpres Ltda. Calle 19 sur núm. 69C-17, Bogotá D. C.

http://ediciones.uniandes.edu.co/ [email protected]

Teléfono: 413 6884

ISBN 978-958-695-712-0

Impreso en Colombia Printed in Colombia

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o trasmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial.

Agradecimientos

Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del Hospital Saint Louis de París: Georges Flandrin, quien me contagió su fascinación por la hematología en imágenes; a los profesores Christian Gisselbrecht, Laurent Degos, Eliane Gluckman, Hervé Dombret, Maxim Seligman, Pierre Clauvel, Eric Oksenhendler, Jean Paul Fermand, Pierre Fenaux, Gérard Schaison y Marc Benbunan, y al equipo del Colegio Europeo de Hematología. A todos mis profesores de la Universidad El Bosque, muy especialmente al doctor José Luis Sierra (q. e. p. d.) y a la doctora Emilia de la Cruz, quienes siempre apoyaron mis proyectos. A las directivas y colegas de la Fundación Santa Fe de Bogotá, por su respaldo incondicional en mi diaria labor clínica. A la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, que me ha confiado una gratificante labor docente. A quienes hicieron posibles estas imágenes, el doctor Rafael Andrade, la doctora Rocío López, y la doctora Rocío Orduz. Muy especialmente a la labor dedicada y minuciosa de Hirlis Acevedo, y por la colaboración de mis estudiantes Juliana Pérez y Andrés Felipe Peña.

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A todos y cada uno de mis colegas, que me confían sus pacientes, familiares, amigos o, incluso, su propio cuidado. A mi esposo Carlos Jaime; mis padres, Hernán (q. e. p. d.) y Elsy; mis hermanos; mis sobrinos y mis pequeños que me acompañan continuamente con su respaldo y amor. A todos, ¡muchas gracias!

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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Prólogo

Mónica Duarte Romero, distinguida hematóloga colombiana y amiga de toda la vida, me ha dado el honor de prologar el presente libro. José Martí (1853-1895), político, periodista, filósofo y poeta cubano, alguna vez escribió: “Hay tres cosas que cada persona debería hacer durante su vida: plantar un árbol, tener un hijo y escribir un libro”. Apoyada Mónica en esta frase de un gran latinoamericano, se da a la tarea de plasmar sus conocimientos y sus experiencias en la obra Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica, título atinadamente escogido en el idioma castellano. En algunos países hispanohablantes, a la cuenta completa de las células de la sangre se le denomina “biometría hemática”, término a todas luces incorrecto y que yo he tratado de eliminar del castellano médico hablado en mi país, México. Fiel a la idea de la construcción gramatical correcta del castellano que impera en Colombia, Mónica elige para el título de su libro y para todo el volumen los términos castellanos correctos. Describe con detalle y precisión la importancia del hemograma en hematología y resalta la trascendencia de hacer la observación del frotis

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de sangre periférica, recomendaciones importantes en esta era de la práctica médica en la que algunos instrumentos electrónicos pretenden suplir, siempre con desventaja, los ojos experimentados y la sabiduría del observador cuidadoso de los frotis sanguíneos. Enhorabuena a Mónica Duarte Romero por la publicación de su libro, pero más aún a sus lectores, que tendrán la oportunidad de aprender de la sabiduría y de la experiencia de una verdadera experta de la hematología. Y cito, para concluir, nuevamente a José Martí: “El único autógrafo digno de una persona es el que deja escrito con sus obras”. Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles Presidente 2010-2012 International Society of Hematology

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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Contenido

Agradecimientos

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Prólogo

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Abreviaturas

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1. Introducción

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2. Hematopoyesis 2.1. Eritropoyesis 2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis 2.3. Trombopoyesis

3 5 12 28

3. Componentes de la sangre 3.1. Volumen sanguíneo 3.2. Eritrocitos 3.3. Leucocitos 3.4. Plaquetas 3.5. Plasma

33 33 33 36 43 45

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4. Reseña histórica del hemograma 4.1. Métodos manuales 4.2. Cronología del desarrollo de los parámetros sanguíneos 4.3. Equipos automatizados 4.4. Determinación de la fórmula sanguínea 4.5. Métodos de recuento de los reticulocitos

47 47 50 51 56 58

5. Indicaciones del hemograma

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6. Interpretación del hemograma 6.1. Valores de referencia 6.2. Hemoglobina y hematocrito 6.3. Índices eritrocitarios 6.4. Disociación hemoglobina/hematocrito 6.5. Recuento de reticulocitos 6.6. Recuento de plaquetas 6.7. Índices plaquetarios 6.8. Recuento leucocitario y diferencial

63 63 64 65 68 69 72 72 72

7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento

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8. Alteraciones detectadas en el hemograma 8.1. Alteraciones cuantitativas 8.2. Alteraciones morfológicas o cualitativas

77 77 101

9. Posibles errores técnicos en el hemograma 9.1. Errores en la toma de la muestra 9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica 9.3. Alteraciones secundarias a patologías sistémicas

105 105

10. Velocidad de sedimentación globular

113

11. Frotis de sangre periférica 11.1. Eritrocitos 11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos

117 120 127

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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

106 109

11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9. 11.10. 11.11. 11.12.

Inclusiones de los eritrocitos Parásitos Enfermedades Normoblastos Reticulocitos Leucocitos Leucemias Otras células Plaquetas Alteraciones de los gránulos plaquetarios

138 147 158 164 164 165 180 191 195 200

12. Mielograma y biopsia de la médula ósea 12.1. Mielograma 12.2. Biopsia de médula ósea 12.3. Indicaciones

203 203 204 206

13. Casos clínicos

211

14. Conclusiones

235

15. Referencias

237

Contenido

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Abreviaturas

ACD: ADN: ADP: ATP: ARN: 2,3 BPG: BFU-E: BFU-MK: CD: CFU-Baso: CFU-E: CFU-Eo: CFU-G: CFU-GEMM: CFU-M: CFU-MK: CH:

ácido citrato dextrosa ácido desoxirribonucleico adenosín difosfato adenosín trifosfato ácido ribonucleico 2,3 bifosfoglicerato Burst forming unit-erythroid Burst forming unit-megakaryocyte clúster de diferenciación Colony forming unit-basophile Colony forming unit-erythroid Colony forming unit eosinophile Colony forming unit-granulocyte Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/ macrophage/megakaryocyte Colony forming unit-macrophage Colony forming unit-megakaryocyte cuadro hemático

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CID: CLP: CMCH: CMP: CMV: EBV: EDTA: EPN: FAB:

coagulación intravascular diseminada Common lymphoid precursor cells concentración media de hemoglobina corpuscular Common myeloid precursor cells Citomegalovirus virus de Epstein-Barr ácido etileno diamino tetra acético epinefrina French-American-British - Grupo de clasificación histopatológica FC: frecuencia cardíaca fl: femtolitro FR: frecuencia respiratoria FSP: frotis de sangre periférica G-CSF: factor de crecimiento de granulocitos Hb: hemoglobina HTLV: virus humano linfotrópico T Hto: hematocrito IL: interleuquina LDH: deshidrogenasa láctica Linfocitos NK: linfocitos natural killer NADP: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato OMS: Organización Mundial de la Salud PDGF: factor de crecimiento plaquetario PDRCI: por debajo del reborde costal izquierdo pg: picogramos TA: tensión arterial TBC: tuberculosis VHS: virus del herpes simple VIH: virus de inmunodeficiencia humana VSG: velocidad de sedimentación globular

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Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

1 Introducción

El hemograma y el frotis de sangre periférica (FSP) constituyen dos de los exámenes de laboratorio fundamentales en la detección, la evaluación y el seguimiento de muchas patologías. Se trata de las herramientas más sencillas y útiles al alcance de todos los médicos y especialidades, pues permiten un acercamiento diagnóstico, enfocar un proceso de evaluación clínica y biológica, definir la evaluación complementaria requerida, así como también orientar y controlar las conductas terapéuticas. Pequeñas variaciones en los parámetros hematológicos pueden orientar hacia diversos diagnósticos y, en la sutileza de esos cambios, se obtiene valiosa información biológica. Las células de la sangre se han estudiado clásicamente mediante observación directa con el microscopio de luz sobre frotis de sangre coloreados con tinciones diversas. El desarrollo de la tecnología, requerido para cubrir las necesidades crecientes de la demanda en estudios de la salud, permite disponer en la actualidad de equipos automáticos muy sofisticados que realizan un gran número de estudios en un período de tiempo infinitamente menor.

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El uso de estos equipos modernos especializados, con formatos informáticos complejos de alta precisión, se encuentra en todo su auge y facilita la realización de estudios hematológicos. Sin embargo, a pesar de los progresos tecnológicos, los equipos modernos no logran suplir todas las garantías de calidad, en particular en el área de la citología, que requiere verificación conocida como “revisión manual” detallada de los estudios que marcan alarmas o cuyos resultados muestran anomalías, que deben ser realizados por personal entrenado en citología hematológica. Aún no ha sido posible reemplazar el ojo humano que detecta cambios sutiles, particularmente en lo que se refiere a la calidad de las células y sus características morfológicas. Por esta razón, el uso de estos modernos equipos complementa pero no reemplaza la labor humana en la revisión detallada de los exámenes de laboratorio. Por otra parte, aunque no se disponga de equipos de alta tecnología para la realización del hemograma, siempre se tendrá al alcance métodos manuales o básicos que permiten evaluar y asegurar la calidad de este recurso esencial para el diagnóstico. El conocimiento del hemograma y su interpretación resultan absolutamente esenciales en todas las especialidades de la salud. En muchos pacientes se pueden racionalizar los recursos diagnósticos mediante un análisis exhaustivo de laboratorios básicos como el hemograma y el FSP. Este manual está orientado al diagnóstico hematológico en el paciente adulto.

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2 Hematopoyesis

La sangre se fabrica en la médula ósea mediante el proceso de la hematopoyesis, que consiste en la renovación, la división y la proliferación de células hematopoyéticas progenitoras, que constituyen las células progenitoras para todas las diferentes líneas celulares: eritrocitaria, mieloide, linfoide y megacariocítica, que van a formar todos los componentes celulares de la sangre. El proceso de hematopoyesis, de migración y establecimiento de las células en las áreas anatómicas adecuadas para su desarrollo y posterior proliferación, se conoce con el nombre de homing. Dicho proceso depende de múltiples factores que afectan el entorno celular, como son: el endotelio medular, las moléculas de adhesión y las citoquinas, que cumplen con la función de la regulación humoral. Las células hematopoyéticas progenitoras se caracterizan por su gran capacidad de autorrenovación, la posibilidad de dar origen a cualquier tipo de célula hematopoyética y de reconstituir totalmente el sistema hematopoyético de un receptor sometido a un tratamiento mieloablativo. Este proceso celular se lleva

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a cabo mediante cuatro fases: autorrenovación, diferenciación, migración y apoptosis, que dependen de factores de transcripción específicos para cada una de las fases de la hematopoyesis, de citoquinas hematopoyéticas que pueden tener efecto potencializador o supresor del proceso de formación de cada uno de los tipos celulares y de estímulos hormonales. En la jerarquía de generación de células hematopoyéticas se van desarrollando células con fenotipos específicos que determinan los diferentes estadios celulares: están inicialmente las células progenitoras conocidas como células hematopoyéticas de largo plazo LT-HSC (Long term hematopoietic stem cell), posteriormente las células progenitoras de corto plazo ST-HSC (Short term hematopoietic stem cell) y finalmente la célula progenitora hematopoyética multipotente MPP-HSC (Multipotent progenitor hematopoietic stem cell), que es la célula que va a dar origen a dos tipos de células: la célula progenitora mieloide común CMP (Common myeloid precursor cells) y la célula progenitora linfoide común CLP (Common lymphoid precursor cells). La CMP se puede orientar a la generación de dos tipos de células: la célula progenitora de megacariocitos y eritrocitos MEP (megakaryocyte-erythrocyte precursor), que llevará a la formación de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, la célula progenitora de granulocitos y monocitos GMP (granulocyte-monocyte precursor), que llevará a la formación de granulocitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos. Por su parte, la CLP va a dar origen a las células dendríticas, los linfocitos B, los linfocitos T y los linfocitos NK.

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Linfocito t4 Linfocito t8

Linfoblasto

Linfoblasto

Linfocito

Célula plasmática Eritroblasto ortocromático

Eritroblasto basófilo

Proeritroblasto

Megacarioblasto

Plaquetas

Megacariocito granular Mieloblasto

Reticulocito

Eritroblasto policromático

Promegacariocito

Eritrocito

Promielocito

Megacariocito liberador de plaquetas Mielocito neutrófilo

Metamielocito

Neutrófilo encayado Monoblasto

Promonocito

Monocito

Macrófago

Mieloblasto eosinófilo

Promielocito eosinófilo

Mielocito eosinófilo

Metamielocito eosinófilo

Eosinófilo encayado

Eosinófilo segmentado

Mieloblasto basófilo

Promielocito basófilo

Mielocito basófilo

Metamielocito basófilo

Basófilo encayado

Basófilo segmentado

Neutrófilo segmentado

Imagen 1. Hematopoyesis (diagrama)

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HEMOGRAMAinserto.indd 4-5

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Hematopoyesis

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14/01/13 15:28

Proceso hematopoyético Eritropoyesis Megacariopoyesis Formación de mastocitos Formación de eosinófilos Granulopoyesis Formación de macrófagos

Citoquinas que favorecen Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo, IL-20, SDF-1 Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo, FL IL-3, SCF, IL-10? IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6, FL, SDF-1 M-CSF, GM-CSF, IL-3, FL, SDF-1 IL-7, FL, SCF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, Producción de linfocitos IL-13, IL-15 Tomado de: Shahen y Broxmeyer (2009: 254).

2.1. Eritropoyesis

La célula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la línea eritrocítica va a permitir la formación de diferentes células eritroides que, finalmente, formarán el eritrocito a partir de los progenitores eritroides más primitivos conocidos como BFU-E (Burst-forming unit-erythroid), por su capacidad de formar colonias multiclúster (erythroid bursts). Estos progenitores pueden formar colonias de 30.000 a 40.000 células que se “hemoglobinizan” entre dos a cuatro semanas. Posteriormente, se observan progenitores un poco más diferenciados que son los CFU-E (Colony forming uniterythroid), los cuales forman colonias eritroides en siete días, no cuentan con la posibilidad de autorrenovación, proliferan en forma limitada y son muy sensibles a la eritropoyetina. El compartimiento celular precursor eritroide derivado de los BFU-E y los CFU-E se conoce como eritrón, y está compuesto por células que se pueden reconocer por sus características morfológicas. Se reconoce una primera célula que es el proeritroblasto, y posterior y secuencialmente se distinguen: los eritroblastos basófilos, los eritroblastos policromatófilos, los eritroblastos ortocromáticos, los reticulocitos y finalmente los eritrocitos.

Hematopoyesis

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Eritropoyesis

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Eritroblasto policromatófilo

Proeritroblasto

Eritroblasto basófilo

Imagen 2. Diagrama eritropoyesis

Eritrocito policromatófilo

Eritroblasto ortocromático

Proeritroblastos. Primeras células de la línea eritropoyética que sintetizan hemoglobina. Representan del 2 al 3% de las células eritroides. Son las células más grandes de la línea eritroide, con un diámetro aproximado de 18 μ. Son ligeramente alargadas, con núcleo grande redondo central que ocupa el 70% de la célula. La cromatina es de aspecto granular y casi siempre desprovista de nucléolos; el citoplasma es azul oscuro sin gránulos.

Imagen 3. Proeritroblasto

Hematopoyesis

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Eritroblastos basófilos. Representan del 6 al 8% de la línea eritropoyética. Son esféricos con un diámetro aproximado de 12 a 14 μ. El citoplasma es en su mayoría azul cielo y hacia la periferia es más basófilo. Se puede reconocer un halo perinuclear pálido. El núcleo es redondo con cromatina densa en forma de motas violeta oscuro. Los nucléolos son escasos o ausentes.

Imagen 4. Eritroblastos basófilos

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Eritroblastos policromatófilos. Cuentan con un núcleo más pequeño y más condensado que el eritroblasto basófilo. La cromatina se agrega en motas de 1 μ de tono azul violeta, y se observa un halo perinuclear rosa pálido. El citoplasma es abundante y de color azulado opaco.

Imagen 5. Eritroblastos policromatófilos

Hematopoyesis

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Eritroblastos ortocromáticos, normoblastos o eritroblastos acidófilos. Se caracterizan por su núcleo picnótico violeta negro intenso con abundante citoplasma eosinófilo. Junto con l...