Clase de Hemograma y Recuento de leucocitos PDF

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Hemograma: Recuento de leucocitos (04/04/17) En una infección, vamos a tener un aumento normal de los leucocitos en la sangre. Las células mononucleares están compuestas por linfocitos y monocitos. La diferencia entra ambas células es bastante notorias, ya que los primeros tienen un núcleo regular, ...

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Hemograma: Recuento de leucocitos (04/04/17) En una infección, vamos a tener un aumento normal de los leucocitos en la sangre. Las células mononucleares están compuestas por linfocitos y monocitos. La diferencia entra ambas células es bastante notorias, ya que los primeros tienen un núcleo regular, en cambio, los monocitos se caracterizan por tener núcleos grandes, cuya apariencia es como “animal print” de color morado. Por otro lado, están los polimorfonucleares que se caracterizan no porque tenga varios núcleos, sino que el núcleo se separa en varios lóbulos. En esta clasificación encontramos a los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Estas células también son conocidas como granulocitos. Cada una de estas células tiene una función determinada: -

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Neutrófilos: Nos protegen contra las bacterias mediante la fagocitosis. También, vamos a encontrar un número aumentado de ellos en sangre cuando hay estrés, esfuerzo (deporte, por ejemplo), quemaduras. Eosinófilos: Aumentan como respuesta ante un ataque parasitario. Basófilos: Su aumento está ligado ante un proceso inflamatorio o en algunos tipos de cáncer. Linfocitos: Son los encargados de la inmunidad. Su aumento se da cuando hay una infección viral o de una forma fisiológica en el caso de los niños. Por lo tanto, en el hemograma de un niño se da una linfocitosis.  Linfocitos T: Respuesta inmune celular.  Linfocitos B: Producción de anticuerpos. Monocitos: Por ejemplo, cuando hay un paciente con cáncer y se está sometiendo a tratamientos con quimioterapia, el cual es altamente fuerte que induce la muerte de muchos tipos de células, no sólo de las células tumorales, la primera respuesta de la médula ósea es generar colonias monocíticas y de hecho, eso es lo que se busca en el hemograma en este tipo de pacientes, porque eso quiere decir que el paciente está reaccionando.

Todas estas células se organizan de forma aleatoria en la médula ósea y en sangre periférica, obviamente están circulando ya que están inmerso en un medio acuoso. En médula ósea, cerca de los sinusoides están las células inmóviles, tal como los eritroblastos, y lejos del sinusoide están las células móviles, como ocurre con estas células, y se encuentran en compartimientos. Por lo tanto, estas células se organizan en la médula ósea en compartimientos, los cuales están delimitados dependiendo del grado de maduración del leucocito, por lo tanto, en médula ósea se tiene algo conocido como el compartimiento productivo porque hay producción masiva y constante de leucocitos y por ende, vamos a encontrar a los progenitores mieloides, linfoides, progenitores comunes. Dentro de esto, se pueden distinguir 3 pools: 1. Pool mitótico: Está compuesto por todas las células que todavía hacen mitosis, por lo que vamos a encontrar a los progenitores y precursores. Las células que tienen capacidad de dividirse, encontramos a los mieloblastos y promielocitos. El mieloblasto madura a promielocito y éste madura a mielocito. En algunas situaciones podemos encontrar a mielocitos, células que quedan rezagadas en este compartimiento. 2Esta situación se puede asemejar a un cambio de sala por los estudiantes, donde el mielocito correspondería a un estudiante que se quedó conversando en la sala, pero no implica que sea parte del pool mitótico, sino que va de paso al siguiente pool”. ¿De qué parte vienen los mieloblastos y los promielocitos? Estos son de todas las líneas madurativas, por lo tanto en este pool se va dar lugar a los neutrófilos, eosinófilos, basófilos, pero no podemos distinguir qué naturaleza tienen porque estas últimas células se caracterizan por presentar granulaciones secundarias que nos permiten identificar a qué linaje corresponden. La granulación secundaria es aquella que le otorga funcionalidad específica a una célula y aparece cuando la célula pierde su capacidad mitótica, por lo tanto, la granulación secundaria la veremos desde los mielocitos hacia arriba, donde se tienen mielocitos basófilos, mielocitos neutrófilos y mielocitos eosinófilos. Los linfocitos, dependiendo del linaje, van a tener distintos compartimientos de donde ellas maduran. Lo importante es que en el pool mitótico de la médula ósea, vamos a encontrar linfoblastos, el primer precursor de los linfocitos, pero estos serán de estirpe B, ya que los linfocitos T maduran en el timo. Por lo tanto, el pool mitótico de los linfocitos T está en el timo. ¿Cuánto dura el estadio de estas células en el pool mitótico? Es decir, ¿Cuánto dura un mieloblasto para llegar a ser un mielocito? Esto es variable y va a depender de qué tan rico sea el microabmiente inductivo que está presente en esta región medular, pero por lo general, es de 3 a 6 días. Eso es lo que dura una célula en el pool mitótico, el cual es el pool más inmaduro.  En el centro se encuentran los compartimientos más inmaduros y hacia la periferia, los más maduros, ya que hacia la periferia va saliendo y migrando hacia los sinusoides.

2. Pool de maduración o pool de maduración intermedia: Las células no son completamente inmaduras, pero tampoco son células maduras. Las células presentes en este lugar son los mielocitos, metamielocito y células en banda, sin embargo, esta última corresponde a una célula “rebelde”, ya que por lo general, este compartimiento está constituido principalmente por los mielocitos y metamielocitos de todas las estirpes. Además, este pool se caracteriza por la presencia de prolinfocitos de estirpe B. El pool de maduración de los linfocitos T está en el timo. Este pool se caracteriza porque las células perdieron su capacidad de realizar mitosis y su objetivo es generar un microambiente inductivo óptimo para que las células maduren lo más rápidamente posible. El tiempo que demora un mielocito a pasar a una célula banda es de 5 a 7 días. 3. Pool de almacenamiento o de reserva: Constituido por las células maduras y están listas para ir a la sangre periférica. Estas son las células en banda y segmentados, es decir, los granulocitos que están maduros, como los neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos y linfocitos B. Todas estas células migran por el sinusoide para llegar a la sangre periférica. Los objetivos de que estas células estén maduras y estén migrando hacia el sinusoide son los siguientes:  Reponer los leucocitos que se mueren por efecto de su vida media. Por ejemplo, hoy generé 2 basófilos y en sangre periférica se murió uno. Lo que hace mi médula ósea es liberar 1 basófilo, sin embargo, me quedó de reserva 1 basófilo.  Responder frente a un estímulo, por ejemplo, en caso de que se tenga un parásito. La médula ósea libera el basófilo que estaba almacenado. Esto es lo que permite tener una respuesta rápida ante un estímulo, porque no se puede estar esperando una semana para sintetizar más leucocitos en caso de enfermedad para evitar que la infección avance rápido. Cuando estas células maduras pasan a la circulación, se tiene lo conoce como los leucocitos presentes en el compartimiento vascular, que no es otra cosa que la sangre periférica. Finalmente, cuando se hace un recuento de los leucocitos, lo que se evidencia es la cantidad de leucocitos que se encuentran en el compartimiento vascular. De este compartimiento, evidenciamos 2 pools: 1. Pool vascular de los grandes vasos (arterias y venas de grueso calibre). 2. Pool marginal: Leucocitos que pasan por microvasculatura.

Ambos pools cambian continuamente, ya que los leucocitos de la microvasculatura van hacia los grandes vasos por efecto de la circulación. ¿Qué pasa si una persona está trabajando en microbiología sin guantes y se quema con un asa que contenía Staphylococcus aureus? Tendrá una infección en un tejido, por lo que los leucocitos tienen migrar desde el compartimiento vascular al compartimiento tisular para combatir contra la infección presente en el tejido. El compartimiento tisular son las células móviles que están en el tejido conectivo y se caracteriza porque sólo llegan células maduras (no hacen mitosis). Un leucocito nunca va a

migrar a un compartimiento tisular a no ser que haya un estímulo, por lo tanto, una vez que el neutrófilo, basófilo y eosinófilo migran al compartimiento tisular, ya no puede salir de ahí, sino que cumple su función y posteriormente, se degrada en el tejido. Entonces, el paso de estas células al compartimiento tisular, llegan ahí y no se mueven. Las células que sí se pueden mover son los linfocitos y, en el caso de los monocitos, cuando migran a los tejidos reciben el nombre de macrófagos, los cuales pueden estar formando el sistema fagocítico mononuclear. Por lo tanto, los neutrófilos, basófilos y eosinófilos migran cuando hay un estímulo. Volviendo al ejemplo, el neutrófilo va hacia la zona de infección y le va a tomar entre 3 a 5 horas en morir y ser degradado, después de cumplir su función de fagocitosis. Los basófilos y eosinófilos duran 24 horas y luego, cuando cumplen su función son degradados por apoptosis. Recordar que las células inmaduras se caracterizan por tener capacidad mitótica y van a estar en médula ósea, formando parte del compartimiento productivo, que a su vez está compuesto por el pool mitótico, de maduración y de almacenamiento. Esta última para reponer o responder.

Proceso dinámico

*Células “rebeldes”, pero principalmente células del estroma que favorecen el microambiente

Compartimiento vascular: En sangre periférica. Estos leucocitos pueden ir a los tejidos y pasar al compartimiento tisular, donde los neutrófilos, basófilos y eosinófilos lleguen aquí, no pueden volver al compartimiento vascular, no así los linfocitos. Cuando los leucocitos están aumentados, se habla de leucocitosis. Cuando están disminuidos, se habla de leucopenia. ¿Cómo se sabe si se tiene una leucocitosis o una leucopenia? Por una técnica que se denomina recuento de leucocitos. El recuento de leucocitos es una de las técnicas de mayor utilidad al hemograma, ya que permite determinar si se tiene una leucocitosis, leucopenia o se hay un proceso de normalidad en los leucocitos. Eso relacionado con la clínica es sumamente importante, porque, si alguien tiene una bacteriemia y los leucocitos están normales, el pronóstico es muy malo. Ahora, si alguien tiene

cáncer y hay leucocitos bajos, eso es bueno, pero si se encuentran altos, es malo. Esto sirve para conocer si el paciente está respondiendo a un estímulo fisiológico y fisiopatológico, el cual va a estar asociado al pronóstico que se va a realizar. Además, es útil porque nos señala cada leucocito presente, ya que uno se puede referir a un recuento de 10.000/uL, pero eso puede implicar a que sean sólo de linfocitos y 0 neutrófilos, por lo tanto, esta situación es mala. Ahora, cuando hay un paciente VIH+, tiene un recuento de 4.000/uL, donde sus linfocitos están extremadamente bajos. Entonces, además de conocer el recuento total de los leucocitos, se puede conocer la cantidad exacta de cada población leucocitaria (neutrófilos, basófilos, eosinófilos). Si se observa el hemograma de un recién nacido y si no se encuentra un valor de leucocitos aumentado entre 15.000 y 30.000, está más o menos. Tiene que estar presente este aumento, ya que el valor normal o en promedio es alrededor de 18.000, teniendo un rango entre 10.000 a 30.000 (en un adulto va de 4.000 a 10.000). Este bebé nace con una gran cantidad de granulocitos (en distintos estadios de maduración) y los linfocitos son pocos (30% aprox.). Ahora, cuando el individuo tiene 1 año, el recuento de leucocitos bajó de forma bastante significativa de 18.000 a 12.000, ya que ahora se tiene un rango de referencia de 6.000 a 18.000. A medida que aumenta la edad, disminuye el recuento y además, porque ahora se tiene una mayor cantidad de linfocitos. Luego, de 2-5 años, se tiene casi la misma cantidad de neutrófilos que de linfocitos. Cuando se tiene más allá de 5 años, se vuelve a tener una mayor cantidad de neutrófilos. El recuento de leucocitos puede ser expresado de dos formas: 1. Absoluta: Es la más importante y con ella se permite establecer decisiones clínicas. Expresa la cantidad de células por uL, o mm³ L de sangre. 2. Relativo: No entrega un recuento total de células, pero sí la distribución de células, por lo tanto, se expresa en porcentajes. Recuento absoluto: Corresponde al número total de leucocitos en un mm³ de sangre periférica. Esto es para indicar si un paciente tiene un ascenso o descenso significativo de un tipo celular en particular, el cual puede estar asociado a patología. Puede ser determinado con técnica automatizada o manual. Esto se puede hacer mediante diversos reactivos, sin embargo, el que utilizamos es la solución de Turk, el cual presenta 3 reactivos: -

Ácido acético glacial 3%, cuya función es permitir la lisis selectiva de células no nucleadas (eritrocitos). Violeta de genciana: Es un colorante. Puede ser cualquiera que pueda teñir los núcleos, con tal de poder contar las células nucleadas presentes. Agua destilada.

Se realiza una dilución 1/20 o 1/10 (lo que recomienda la profe es 1/20). Esto quiero decir que se va a pipetear 380 uL de solución de Turk y se agrega 20 uL de sangre, luego se homogeniza y se espera a que se lisen los glóbulos rojos, lo cual demora de 2 a 5 minutos. Tras esto, se utiliza la cámara de Neubauer donde se deposita en una placa Petri con un paño humedecido para conseguir humedad. Esto es necesario para dejar precipitar durante 10 minutos con el fin de que los leucocitos sedimenten y finalmente, poder contar los leucocitos.

La cámara de Neubauer (ver imagen de la izquierda se caracteriza por presentar en el centro una superficie de vidrio, el cual debe estar brillante. En el centro se tiene una separación que divide una porción en dos cuadrantes: el inferior y superior. Si se mira con mucha atención, cada uno de esos cuadrantes presentan una estructura que fue creada por un láser (ver imagen de la derecha). Si esto se ve al aumento menor del microscopio, es posible ver las cuadrículas, teniendo un total de 16 por cuadrante. Los leucocitos se ven en el cuadrante de los leucocitos, correspondientes a los que se encuentran en la esquina. Estos cuadrantes son los únicos que tienen 4 cuadrados por lado, en cambio los del centro en un lado tienen 5 cuadrados.

El punto es que lo que se cuenta entre los cuadrantes, no puede ser superior al 10%. Luego, se tiene que sumar el número total de las células y por ejemplo, se tiene un recuento de 100 en una cuadrícula, donde lo ideal sería obtener el mismo valor en la cuadrícula inferior. Finalmente, se van a tener 2 recuentos entre la que se encuentra arriba y abajo, cuya diferencia entre ellas no puede ser superior al 2.5%, si fuera superior, se debe a que no hubo una buena homogenización. Ahora, para informar la concentración de las células, se tiene que calcular el factor cámara. Hay que tener en cuenta el área de la cámara, el cual corresponde al alto x largo x ancho. La cámara presenta un largo de 1 mm y un alto de 1 mm. Además, hay que conocer que sobre esta cámara se tiene que colocar un cubreobjeto, cuya distancia entre ambos es de 0.1 mm, por lo tanto al multiplicar todo esto se obtiene 0.1 mm³, el cual es lo mismo que decir 1/10 mm³. 𝑭𝒂𝒄𝒕𝒐𝒓 𝒄á𝒎𝒂𝒓𝒂 = Á𝒓𝒆𝒂 × 𝑵ú𝒎𝒆𝒓𝒐 𝒄𝒖𝒂𝒅𝒓𝒂𝒏𝒕𝒆𝒔 × 𝑭𝒂𝒄𝒕𝒐𝒓 𝒅𝒊𝒍𝒖𝒄𝒊ó𝒏 𝑭𝒂𝒄𝒕𝒐𝒓 𝒄á𝒎𝒂𝒓𝒂 =

𝟏 𝒎𝒎³ × 𝟒 × 𝟏/𝟐𝟎 𝟏𝟎

𝑭𝒂𝒄𝒕𝒐𝒓 𝒄á𝒎𝒂𝒓𝒂 = 𝟏/𝟓𝟎 Para contar un recuento total de leucocitos, se tiene que multiplicar el número total de células en 50. Dependiendo del valor que se tenga, el cual se debe expresar en uL o mm³, se puede señalar si se tiene una leucocitosis, leucopenia o leucocitos normales. -

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Leucocitosis: Recuento mayor a 10.000. Esto puede ser por una neutrofilia, basofilia o eosinofilia (se utilizan las “filias” para indicar que los polimorfonucleares están aumentados) y las “tosis” cuando los linfocitos o monocitos están aumentados, por lo tanto se puede tener linfocitosis o monocitosis, respectivamente. Leucopenia: Recuento menor a 4.000. En este caso, todas las células se tiene una “penia”.

¿Qué causas de leucocitosis fisiológica se puede tener? En embarazadas, los bebés, aquellas personas que hacen esfuerzo. Otras causas no fisiológicas como en cáncer donde no se logra responder a los tratamientos, estrés (aunque en otras personas baja la cantidad de leucocitos, haciendo que la persona se enferme), hemorragias, etc. Recuento de tipo relativo, fórmula de Schilling o diferencial leucocitario (%): Se cuentan 100 leucocitos en la zona ideal de un frotis. Aquí no se cuenta el número total de leucocitos presentes, por lo tanto, la utilidad de esta técnica no va en conocer la respuesta del organismo a ver si está o no generándose leucocitos, sino que permite establecer: 1. Si existe una alteración de tipo cuantitativa relativa: Cómo están las coagulaciones leucocitarias de forma relativa. 2. Si existe una alteración de tipo cualitativo: Si hay alteraciones morfológicas, presencia de células inmaduras, etc. Si encontramos un mielocito en un hemograma, eso sería malo. Esto se puede observar mediante un recuento relativo. El valor de referencia para los mielocitos es 0%. Una de las utilidades del recuento absoluto es conocer exactamente el número de células de cada población. Tomando en cuenta eso, se tienen los siguientes pacientes que tienen un 70% de segmentados según la fórmula de Schilling (normal a simple vista, pero viendo los recuentos): 1. Recuento de leucocitos 10.000 mm³. 2. Recuento de leucocitos de 1.000 mm³ 3. Recuento de leucocitos de 50.000 mm³. Los pacientes no son iguales. ¿Cuál de ellos está normal? El paciente 1. Si se hace el recuento absoluto de segmentados, se puede saber la cantidad exacta de neutrófilos que se tiene. En el caso 1, la proporción de los neutrófilos es normal y el recuento de leucocitos es de 10.000 mm³. Ahora, se determina el recuento absoluto de los neutrófilos de la siguiente manera: 1) Paciente 1 10.000 mm3 → 100% 𝑋 mm3 → 70% 𝑋 = 7.000 mm3 El recuento absoluto de neutrófilos está normal. Es por eso que nunca se puede señalar que se tiene una neutropenia, linfocitosis, etc. Viendo sólo el porcentaje. 2) Paciente 2 1.000 mm3 → 100% 𝑋 mm3 → 70% 𝑋 = 700 mm3 Este paciente se encuentra hospitalizado y éste tiene que encontrarse en aislamiento de contacto por la neutropenia que presenta. Las “filias” y las “penias” se pueden señalar con el recuento absoluto de la población celular, ya que el porcentaje puede engañar.

3) Paciente 50.000 mm3 → 100% 𝑋 mm3 → 70% 𝑋 = 35.000 mm3 El paciente presenta una neutrofilia y probablemente este paciente está hospitalizado con una fiebre por una sepsis, por ejemplo. Este paciente está en una mejor situación que el paciente anterior, ya que está respondiendo (tiene una mayor cantidad de leucocitos). La única forma de informar una “filia” o “penia” es calculando el recuento absoluto para cada línea celular, aplicando la fórmula de Schilling, conociendo el porcentaje en el que están y calculando el recuento total de leucocitos que se hace en la cámara de Neubauer y luego, es sólo una regla simple de 3. Causas de neutrofilia: Infección. El ácido acético glacial 3% tiene un efecto selectivo sobre las células no nucleadas, quedando los leucocitos, pero también pueden estar presentes los eritroblastos, ya que en ciertas condiciones se puede encontrar en sangre periférica, como en una hemorragia severa. Debido a esto, se debe corregir el recuento de los leucocitos, porque hay una sobrestimación del recuento. Esto se hace mediante 3 fórmulas encontradas en la guía. Causas de monocitosis: Tuberculosis. En caso de informar sólo el porcentaje de la fórmula de Schilling se debe decir, por ejemplo: “Neutrofilia relativa”, pero si no se usa el “relativo”, entonces se asume que es absoluto, algo erróneo.

El hematocrito determinado con un método automatizado se calcula con la VCM, la cual es el tamaño del eritrocito, por lo tango la gran ventaja de este método sobre el manual, se puede conocer exactamente el volumen que ocupan los eritrocitos en la unidad total, ya que se obvia el efecto del plasma atrapado. No es que sea poco creíble, pero se van a tener problemas cuando se tengan todos los artefactos dentro de la VCM que pueden estar ocasionando un problema en la lectura del hematocrito, pero la...