Recuento de reticulocitos PDF

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Recuento de reticulocitos...

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RECUENTO DE RETICULOCITOS Este examen no es parte del hemograma, por lo que se debe informar en otro informe.

La anemia, isquemia, hipoxia y la afinidad de la Hb tienen en común la disminución en la captación de O2. La estructura encargada de censar la presión de O2 son las células de la corteza renal, que al captar una disminución de este van a aumentar la secreción de eritropoyetina. Cuando en el cuerpo hay una disminución de O2, no es que no haya O2, si no que no hay la suficiente Hb para que capte este O2 y lo transporte, ya sea en su forma cuantitativa (la cantidad es insuficiente) o cualitativa (no es capaz de capturar O2), es por esto que lo más rápido y básico que hace nuestro cuerpo es aumentar el contenido de Hb aumentando la síntesis de GR, y el factor que estimula la producción de GR es la EPO. El aumento de la secreción de EPO lleva a que los receptores de los precursores eritroides se unen a su ligando (EPO) y esto genera la activación de una cascada de señalización que activa enzimas de tipo quinasas y estas fosforilan factores de transcripción de linaje específico eritroide y finalmente aumenta la secreción de las células eritroide ERITROPOYESIS. La eritropoyesis genera un aumento en el volumen de Hb, no importando si es que el problema es en la captación de O2, lo único que le interesa al cuerpo es aumentar la cantidad de Hb para que capte O2 y de esta forma solucionar el problema.

La HEMORRAGIA SEVERA también tiene relación con esto porque genera pérdida de elementos figurados y plasma lo que lleva a una pérdida de volumen, por lo tanto se tiene una hipovolemia que va de la mano con una hipotensión. Ante una hemorragia severa tenemos dos sistemas combinados, porque están sucediendo dos situaciones al mismo tiempo. La primera es que se pierde volumen plasmático, y la segunda es que se están perdiendo elementos figurados. Para reponer el factor plasmático, el que censa el contenido hídrico es el Sistema Renina-Angiotensina, que su objetivo es aumentar la angiotensina II que también aumenta la secreción de EPO. Por lo tanto la angiotensina II tiene función tanto en el equilibrio hídrico como en el aumento de EPO. Lo primero que se restituye es el equilibrio hídrico y lo que se demora un poco más de tiempo son los elementos figurados, porque la médula ósea tiene una tasa máxima de trabajo. Entonces, en una hemorragia aumenta la producción de Angiotensina II que primero estabiliza la hipovolemia y después aumenta la secreción de eritropoyesis. Este aumento de la eritropoyesis es constante, se mantiene en tiempo, porque la sobreproducción de elementos figurados lleva más tiempo que la recuperación del volumen plasmático

En condiciones normales se tienen concentraciones basales de EPO que permite la maduración completa del eritroblasto y que el núcleo a medida que va pasando el tiempo se va perdiendo. Como se va a una velocidad normal, en médula ósea se llega a policromatófilo y luego sale.  ERITROPOYESIS NORMAL Cuando aumenta la EPO, la velocidad va a aumentar, por lo tanto todo aumenta. Lo que importa en este caso es que el nicho de la eritropoyesis se vaya desocupando lo más rápido posible, no importando si es que están maduros o no, solo importa que se desocupe luego para poder seguir produciendo más. Como la producción es más rápida, los elementos no maduros salen directamente a circulación.  ERITROPOYESIS ACELERADA: Producción acelerada de células sanguíneas que responde a una situación fisiológica a un estímulo.

También hay situaciones en que la médula ósea esté trabajando, el microambiente inductivo es más o menos normal pero el GR no alcanza a madurar, se muere antes por lo que no pasa a circulación.  ERITROPOYESIS INEFICAZ: Cualquier condición que acorte la vida media del GR. Ejemplo: Cáncer, leucemia, donde hay gran cantidad de células tumorales que no permiten el paso de las células por lo que se rompen en médula.

RETICULOCITOS La eritropoyesis acelerada se refleja en el hemograma con el aumento de los reticulocitos.  Son el estadío celular anterior al eritrocito maduro, no tiene núcleo, es de mayor tamaño (7-10um).  Contiene restos de ARN, ribosomas, Golgi y mitocondria en un retículo. Tiene Golgi porque es ahí donde maduran las proteínas, por lo tanto aún hay organelos que forman parte de la síntesis y maduración proteica.  Los restos de estructura son los que forman el retículo que es el que se tiñe con la tinción de Azul de cresil brillante.  Se originan de los eritroblastos ortocromáticos luego de la eyección del núcleo y maduran gradualmente, parte en la médula ósea (3 días en promedio) y en la sangre periférica (1 día). Un reticulocito desde que sale de la médula ósea y entra a la sangre periférica se demora aproximadamente 24 horas en madurar, por lo tanto que reticulocito que se libera el domingo, hoy (martes) ya está maduro, pasó a ser un eritrocito normal. La maduración es muy rápida, que incluso están madurando mientras se hace el frotis, es por esto que es importante hacer el recuento tan rápido como te llega la muestra, no demorarse más de 6 horas.  Son los mismos policromatófilos y como aún hay transcripción y traducción activa son un poco más grande. Cuando hay una policromatofilia presentes se tiene anisocitosis presente y el RDW siempre está aumentado y un aumento discreto de la VCM.

RECUENTO RETICULOCITOS Este examen se pide sólo cuando hay patologías, porque un paciente normal no va a tener eritropoyesis acelerada. Las ribonucleoproteínas (ribosomas + ARN) somas tienen la propiedad de precipitar cuando reaccionan con ciertos colorantes supravitales, como el azul cresil brillante o el nuevo azul de metileno originando gránulos o filamentos de color azul. PROCEDIMIENTO 1. Añadir la misma cantidad de sangre y de solución (más o menos 3 – 4 gotas) 2. Dejar reposar a temperatura ambiente por 5 minutos 3. Mezclar suavemente y colocar una gota de la mezcla sobre un portaobjeto y hacer un extendido largo. Dejar secar al aire. 4. Observar al microscopio, agregar una gota de aceite de inmersión utilizando el objetivo 100x. 5. Contar 1000 eritrocitos y anotar el número de reticulocitos presentes. Por campo se tienen entre 200 a 300 eritrocitos, entonces se deben contar de 3 a 4 campos. 6. Calcular la cuenta de reticulocitos.

𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 =

𝑁° 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠 × 100 𝑁° 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠

CONSIDERACIONES  La muestra de sangre: EDTA  Controlar los niveles de pH de los reactivos, lo que deben ser filtrados antes de ser usados, para evitar los precipitados.  Se debe seguir paso a paso cada técnica, respetando los tiempos y las condiciones  Realizar el recuento de reticulocitos antes de 6 horas a partir de la toma de muestra o 24 horas si se mantiene a 4°C  Es importante también evaluar la zona de conteo, que debe ser idealmente, homogénea, con espacios granes ni células superpuestas. Hay 4 tipos de recuentos que se deben informar en el recuento de reticulocitos, siendo el más importante el índice de producción reticulocitaria (IPR), que se calcula con el recuento de recitulocitos corregido, que se calcula con el recuento simple.

RECUENTO SIMPLE (%) Es un simple cálculo de porcentaje.

𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 =

𝑁° 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠 × 100 𝑁° 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠

EJEMPLO: Si conté 1000 eritrocitos y de esos, 15 eran reticulocitos  1,5%

RETICULOCITOS VALOR ABSOLUTO 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑎𝑏𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡𝑜 = EJEMPLO:

1,5% ×4,5 𝑥1012/𝐿 100

𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 (%) × 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 = 𝑁°/𝐿 100

= 67,5 𝑥109 /𝐿 VALOR NORMAL: 20 – 150 X109/L

RECUENTO DE RETICULOCITOS CORREGIDO En caso en que se pida recuento de reticulocitos y haya un hematocrito disminuido, hay que corregir el recuento, porque el recuento de reticulocitos es dependiente del hematocrito del paciente. La anemia es una baja de la masa globular, que se evidencia con el recuento de rojos, hemoglobina y hematocrito. Un paciente tiene un hematocrito de 50%, por lo tanto el recuento de rojos es normal (6 GR) otro paciente tiene un hematocrito de 20%, por lo que el recuento de rojos va a estar disminuido (3 GR). Los reticulocitos son parte de los GR, si los dos pacientes tienen la misma cantidad de reticulocitos, el paciente uno tiene 6/2  33% de reti, y el paciente 2 tiene 3/2  66% de reti, por lo tanto al paciente 2 tiene aumentado el recuento de reticulocitos, pero es debido a la disminución de GR por lo tanto es un aumento aparente, no es real. En caso de anemias el % de reticulocitos puede verse falsamente elevado, ya que hay menos eritrocitos. En estos casos se debe corregir el % de reticulocitos considerando el Hto normal.

Se calcula cuanto varía el hematocrito de mi paciente respecto al hematocrito de un paciente normal

𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜𝑠 (%) = 𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠(%) EJEMPLO:

1,5% ×40% 45%

𝐻𝑡𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝐻𝑡𝑜 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 (45%)

= 1,3% VALOR NORMAL: 0,5 – 2,5 %

PACIENTE A Recuento rojos: 4 x106 Hto: 36% Recuento reti: 1%

PACIENTE B Recuento rojos: 2,5 x106 Hto: 21% Recuento reti: 1%

Valor absoluto: HAY QUE CORREGIR Recuento corregido: 0,46% Recuento absoluto: 1,15x104/L Un TM primero se fija en el hto y luego calcula el valor absoluto, y en el paciente B como está disminuido se debe corregir el recuento, no se calcula el valor absoluto

Valor absoluto: 40.000/L

ÍNDICE DE PRODUCCIÓN RECITULOCITARIA (IPR) El mismo ejemplo anterior, donde dos pacientes tienen la misma cantidad de reticulocitos pero hematocritos distintos, el paciente A tiene hematopoyesis normal, por lo tanto el reticulocito se demora 1 día entre que sale de la médula ósea y llega a la sangre periférica, por lo tanto el policromatófilo que salió anoche no se ve al día siguiente. El paciente B tiene eritropoyesis acelerada, entonces la célula libera todo lo que tiene, por lo tanto las células que son liberadas se van a demorar más tiempo en madurar (puede salir hasta un eritroblasto), por ejemplo 5 días. Al ver ambos hemogramas de los pacientes se puede concluir que la médula ósea de ambos está funcionando a igual velocidad, pero se está obviando el tiempo de maduración, porque una célula se demora 1día en madurar y en un paciente con un hto de 20% las células se van a demorar más tiempo en madurar. Esto es importante porque una de las células pudo haber sido liberada hace una semana, la otra hace 3 días, otra hace 2 y otra el mismo día, entonces no se está midiendo la velocidad actual de maduración, se está midiendo una sumatoria de células que fueron liberadas hace varios días, pero se liberan tantas que finalmente se ven un conjunto. Para poder medir si un paciente tiene o no hematopoyesis acelerada hay que medir la hematopoyesis del momento que se mide con la producción de reticulocitos, entonces se necesita saber cuántos reticulocitos se están produciendo hoy, que se soluciona con el IPR, que considera el tiempo en que se demora el reticulocito en madurar dependiendo del hematocrito del paciente. Porque mientras más bajo sea el hto, mayor cantidad de células inmaduras se están liberando:

HEMATOCRITO 15% 25% 35% 45%

𝐼𝑃𝑅 = EJEMPLO:

1,5% 1 𝑑í𝑎

MÉDULA ÓSEA 1 2 2,5 3

VIDA ½ PERIFERIA 3 2 1,5 1

𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜𝑠 (%) = 𝑁°/𝐿 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑚𝑎𝑑𝑢𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 (𝑑í𝑎𝑠)

= 1,3

IPR > 3 significa, aumento de la regeneración medular, por lo tanto podemos estar en presencia de una anemia de tipo regenerativa (anemia hemolítica o hemorragia) IPR < 2 significa, una escasa regeneración medular, que puede estar dada por una fibrosis que esté afectando a la médula o una infección o una leucemia. Todas las ANEMIAS CARENCIALES tienen un IPR < 2. Porque si no se consume Fe+3 no se puede sintetizar Hb, si no se consume ácido fólico no se pueden sintetizar las purinas, si no se consume vit B12 no se puede pasar a cisteína. Si un paciente tiene un IPR 2,5, en clínica se toma ≥ a 2. PREGUNTA DE PRUEBA PACIENTE A Recuento rojos: 4 x106 Hto: 50% Recuento reti: 1%

PACIENTE B Recuento rojos: 2,5 x106 Hto: 21% Recuento reti: 1%

Valor absoluto: 40.000/L Recuento corregido: 0,46% Recuento absoluto: 1,15x104/L Recuento corregido: 1,1% IPR: 0,23 IPR: 1,2 ¿Cuál de los informes validaría? Se valida solo el del paciente B, ya que el paciente A tiene el hto normal. El IPR solo se informa cuando hay anemia.

Si un paciente con IPR >5 y se le hace un frotis, se pueden observar eritroblastos.

CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS El IPR permite clasificar las anemias como arregenerativas y regenerativas. REGENERATIVAS: La falla no está en la médula ósea por lo que se les llama también PERIFÉRICA. Todas las anemias hemolíticas  Pérdida sanguínea aguda  Anemia hemolítica corpusculares  Anemia hemolítica extracorpusculares

ARREGENERATIVAS: La falla está en la médula ósea, por lo que se les llama CENTRALES. Aunque tengamos EPO no se pueden generar eritrocitos porque no están los precursores. Todas las anemias carenciales  Alteraciones en las células madre  Por desplazamiento  Déficits y/o trastornos metabólicos de factores hematopoyéticos

ANEMIA HEMOLÍTICA Es un conjunto de trastornos que se caracteriza por un número insuficiente de GR en la sangre, debido a su destrucción prematura. Por lo tanto produce un acortamiento en la vida media de los GR  ERITROPOYESIS INEFICAZ Como mecanismo compensatorio, la MO aumenta la eritropoyesis. Y cuando es insuficiente para compensar la destrucción prematura  ANEMIA La EPO se une a su receptor (las células que más receptores de EPO son los precursores eritroides) e induce a una activación de la vía de transducción de señales (MAPK, PI3K, RAS, KAS) que fosforilan a factores de transcripción a linaje eritroide.

Esta solo la puse para que la vean en la diapo, porque aquí no se ven bien las letras ...