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Revisión manual de hemograma, semiologia 2022-1 para repasar....

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La clínica y el laboratorio

Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación Germán Campuzano Maya

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Resumen: el hemograma o cuadro hemático es una de las pruebas que más se solicita al laboratorio clínico, y sin duda alguna, la prueba de laboratorio que más aporta al clínico en la evaluación de un paciente. Desd

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Campuzano-May & Laboratorio 2 Módulo 1

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65. Edito a Médica Colombiana S.A., 2007 .

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l hemogram ta bién conocido com c dro he ico, iometría emá ca o recuento de cél las uíneas, junto o la gl cemia y el citoquímic de oria ( análisis), e una de las bas más sol das al laboratorio clínico y u o d os est ios que mayor infor ación a a al médico so re h tasis un individuo. A t avés del t empo el em grama ha sido bjeto e múltiples modificaciones en cu nt a los parámetros que lo componen, orma de obtenerlos, los grad de precisión y de exactitud y la maner Para una mejor utilización de los parámetros que el hemograma a tancia conocer el desarrollo que ha acompañado a la prueba y e be permanecer atento al desarrollo tecnológico para incorpora relevancia desde el punto de vista clínico, como una herrami mita tener pruebas cada vez más exactas, más precisas, a un co de mayor utilidad clínica. El objetivo de este módulo es ana amas, de tal manera que el médico disponga de información que ta u ilizar a rueba en toda su dimensión en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de la sangre o fuera de ella, y que el laboratorio clínico tenga elementos de análisis para tomar decisiones al momento de hacer la prueba o de incorporar tecnología.

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Médico especialista en Hematología y Patología Clínica. Profesor, Ad Honorem, Universidad de Antioquia. Director, Laboratorio Clínico Hematológico S.A. Medellín, Colombia. Correspondencia: Carrera 43C No. 5-33, Medellín, Colombia. e-mail: [email protected]

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Anatomía del sistema hematopoyético Para una mejor interpretación del hemograma es necesario conocer algunos principios del desarrollo y de la fisiología del sistema hematopoyético. La hematopoyesis es el proceso o la suma de subprocesos que regulan el sistema hematopoyético como un órgano, que a pesar de ser líquido, no hay duda de que es uno de los órganos más grandes del organismo con un peso promedio de 2,6 kilos [1]. En estado de equilibrio (homeostasis) los eritrocitos viven 120 días [2 ], los polimorfonucleares neutrófilos, los polimorfonucleares eosinófilos y los polimorfonucleares basófilos de 8 a 10 horas, los monocitos de 16 a 18 horas, los linfocitos, dependiendo de los subtipos, pueden vivir días, semanas, meses o años y las plaquetas de 9 a 10 días [3, 4]. Todas las células de la sangre son formadas en la edula ea con una dinámica como se esquematiza en la figura 1. A partir de a c ula mad (t al, ronco o stem cell), mediante factores de crecimiento, usual te c oquinas, las células m dre s d erencian en células pluripotenciales: las CMP pa a la línea mieloide, de donde se deriva os olimorfonucleares

Figura 1. Hematopoyesis. Convenciones: HSC: célula madre hematopoyética; CMP: célula progenitora mieloide; CLP: célula progenitora linfoide; CFU-GEMM: unidad formadora de colonias granulocíticas, eritroides, megacariocíticas y monocíticas; CFU-GM: unidad formadora de colonias granulocíticas y monocíticas. Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 11-12, 2007

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neutrófilos, los polimorfonucleares eosinófilos y los polimorfonucleares basófilos, y las CLP para las líneas linfoides de donde se derivan los linfocitos que forman parte del timo, bazo y ganglios linfáticos, entre otros órganos. A su vez, cada una de éstas dan origen a unidades formadoras de colonias (CFU) unipotenciales o bipotenciales que a su vez dan origen a células precursoras de eritrocitos, granulocitos, monocitos, linfocitos y plaquetas [5]. Una vez definidas como células precursoras, mediante procesos de maduración, adquieren las características morfológicas y funcionales y son «liberadas» a la circulación sanguínea [5]. El hemograma como prueba de laboratorio permite tener una visión global de la homeostasis del sistema hematopoyético, de ahí la importancia de que se evalúen el mayor número de parámetros y, sobretodo, de que éstos tengan la mayor precisión y exactitud posibles, características que fácilmente se pueden ogra g aci a los ndes avances en el laboratorio de hematología mediante la incorpora ón e au oan iza es de hematología de alta eficiencia. Este módulo, sin pretender a ar e ema, busca presentar a la comun ad científica una visión global de la prueba.

El hemograma como un prueba de laborato io clín Ante todo es mportante definir el h mog a como un perfil o conj to d exámen s que evalúan lo diferent s elementos elulares de la san e, esto es l s glób lo os, los leucocitos y las plaquetas interacc n co plasma y s c mp entes, como las p nas [6]. D punto de vista del desarrollo tecnoló co acorde on la época y a disponibilidad de los laboratorio línicos, el emograma pu de e ar compue o por unos pocos p met como la hemog obi , el he to to el rec ento tota y diferencia leucocitos r métodos m ales, om e hemograma tipo I de l Sociedad olombiana de Patología Clínica [7] y del Ministerio de Protección Socia olombia ], hasta los modernos hemogramas, con de 3 parámetros, de arta eneración de los autoana izad res e h mato ogía [9 como e ogr ma ti o V de ociedad Colom na de Patolog a Cl ca [7] di onible en el medio. El hemog am se define como el análisis cu itativo y cualit vo de los compo entes celulare de sa re p érica. Las diferencias y las v iacion en la m odología tilizad finen e tipo de hemograma, el número de pa ám ros o d s aportados y los c efi entes de variación como índice e precisión y de exac ud, e ada una de las me das. La utilidad clínica de la prueba está en re ción directa con l ca ida analítica y mero de parámetros que lo com ponen, esto es con la exactitud y la precis De acuerdo con la metodología utilizada y los parámetros que lo compo ocen seis tipos de hemograma, debidamente codificados y definidos po a de Patología Clínica [7] que coinciden en su mayoría con los definid no de Patólogos [10] que a su vez, son reconocidos por la Asociación egio Americano de Patólogos [10] y han sido acogidos por el Minist e Colombia como base de los manuales de contenidos de los plane cepción de los hemogramas tipo V y VI, recientemente incorp el país. A continuación se relacionan los parámetros que comp re s ti e hemogramas, incluyendo entre paréntesis los códigos de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica [7]:

■ Hemograma tipo I (14700): hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices

eritrocitarios (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de la hemoglobina corpuscular media), recuento total de leucocitos, y recuento diferencial de leucocitos y morfología por métodos manuales. No incluye sedimentación.

■ Hemograma tipo II (14800): hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices

eritrocitarios (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de la hemoglobina corpuscular media), recuento total de leucocitos, recuento diferencial Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 11-12, 2007

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de leucocitos, recuento de plaquetas y morfología por métodos manuales. No incluye sedimentación.

■ Hemograma tipo III (14900): hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices

eritrocitarios (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de la hemoglobina corpuscular media), recuento total de leucocitos, y recuento diferencial de leucocitos, recuento de plaquetas por métodos semiautomáticos y morfología por métodos manuales. No incluye sedimentación.

■ Hemograma tipo IV (1500): hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices

eritrocitarios (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de la hemoglobina corpuscular media), ancho d distribución de los eritrocitos, recuento total de leucocitos, recuento diferen al d le coc os, r ento de plaquetas y morfología de sangre periférica por mé os e ctrónicos m nu s. No inc uy sedimentación.

■ Hemograma tipo V (15100): hemoglobina, hematocrito, recuen de eritrocitos, índices

eritrocitarios (volu n corpuscula m dio hemo lobina corpuscular media, concentración de la hemoglob na corpuscula m ia), anc de d stribució os er , recu nto total de leuco tos, recuento ife ncial e leucocitos uento de plaquetas, índic pla quetarios olu en medio plaq etari anc de d ribución de las p quetas, plaqu crito) y mo ología d gre peri ric por métodos electrónicos y man ale No incluye sedimentación

■ Hemograma tipo VI (15150): hemoglobi a, hem ocrito, rec nto de

rocitos, í ces eritro tarios (volum n corpu lar medio, he oglo ina corpuscular media, concentr ón de la hemoglobi co pu cul m dia), ancho distri ón de los e citos, recuento de reticul tos, í dices r ticulocitario oglobina reticulocitaria, recuento total de leuco os, re ento diferencial de leucocitos, recuento laquetas, índi s aquetar s (v lum m o plaque ari an de distribución e las p aquetas pla et crito) plaque as re cu adas y m fol ía de gre perifé ca r métod lectróni os y m nua s. No incluye sediment ción

El he ogr ma co prueba ntegral está mpuesto tres grupos de pará etro el eritro ama, el leucograma y el trom og ma y en este orden rán an lizados.

aber:

Eritrograma Se define como el análisis cuantitativo y c etros relacionados con los eritrocitos en sangre periférica. Del eritro arámetros convencionales como el recuento de eritrocitos, la hemog os índices eritrocitarios y los nuevos parámetros, derivados de la in izadores de hematología al laboratorio clínico, como el ancho de d el ancho de distribución de la hemoglobina, el recuento de ret s parámetros con ellos relacionados, y la hemoglobina retic os siguientes subtítulos. Además de los parámetros cuantitativ én hacen te integral del eritrograma el estudio de la morfología de los eritrocitos en extendidos de sangre periférica, que, junto a la morfología de leucocitos y plaquetas, se analizarán en un próximo módulo.

Recuento de eritrocitos Consiste en determinar la cantidad de eritrocitos en sangre periférica por unidad de volumen por microlitro (μL), milímetro cúbico (mm3) o litro (L) de acuerdo con el sistema de unidades adoptado en el laboratorio clínico o en la región. Desde el punto de vista de la metodología disponible en el laboratorio clínico, el recuento de eritrocitos puede ser manual o electrónico. Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 11-12, 2007

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Figura 2. Pipeta de dilución para glóbulos rojos y plaquetas.

Figura 3. C mara de eubauer.

Re

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Figu a 4. Det lle e la c ma e Neubauer. El área total de cám ra es de 3x3 mm, co uad ado grand Los eritrocitos se cu ntan en lo 5 adrados colo eados.

El recuento manua e eritro os utiliza e los hemograma tip I y tip I d fini os por la Socie Colombi na e Patología C ca [7] y el Ministerio de la Protección Social de Colombia [8]. Para hacer el recuento de er ocitos p do manual se eq ere pip ta d uc par glóbulos rojo c o se m estra en figur 2 y cám ra N ubau r que s m estr en las gur 3 4, y microscop o c venciona 11-13]. recu nto anual de eritrocitos e un p oced miento tedioso, de a o c nsumo iemp del profes onal, 6 a 8 minutos en p omedio, de acuerd n el Co gio Americano de Pató ogos (CA [10] y pesa de q e s hag n las mejores especificacion metodológica ene un coe ciente de variación muy a plio (10 a 22%) 14], por o c al esta t ología práctic m te a d arecido d los laboratori clínicos l ser reemp za p r los cont dores célul s o autoanaliz dore de hematología. Ad ás, como consec en ia e lo anterio parámetros que de él depende en particular el volumen corpuscular me n la clasificación morfológica de las anemias de acuerdo con los crit , no son confiables y en estas circunstancias es mejor no ofertarlo.

Recuento electrónico La medida del número de células, ya plaquetas, en la mayoría de los autoanalizadores de hematolog ente con el tamaño de las células y para ello aprovechan las campo electromagnético en el cual se suspenden las células tud . D el punto de vista tecnológico, la mayoría de los recuentos electrónicos de eritrocitos, así como el recuento total de leucocitos y de plaquetas se hace utilizando la impedancia eléctrica [13].

Impedancia eléctrica También conocida como principio Coulter, en honor al ingeniero Wallece Henry Coulter quien lo describió en 1956 [16], no sólo revolucionó la hematología sino que inició la era de los autoanalizadores de hematología, con excelente eficiencia analítica (precisión y exactitud), y ha aportado nuevos parámetros de utilidad clínica. El método se basa en la resistencia que presentan las células, que no son conductoras eléctricas, al paso de la corriente eléctrica cuando Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 11-12, 2007

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Figura 6. Osciloscop qu muestra la frecuencia y el t maño de los pu s durante el recuento de cél as. Tomado de Campuzano-Maya G. El hemograma elect o. Labor o al Día 1 95; 5: 28-41 [ Figura 5. Prin ipio de impedancia. La célu al pasar por el ori io o tubo d ertura interrum e momentáneament a corriente eléctrica tre el ánodo y el o. El nú de i errupciones (caídas de voltaje) es p oporcional al úmero de partículas n el caso l eritro ma orr sponde a eritrocitos, y in ns ad l v taje es proporcional a amaño de as mismas, que en caso de l ritrocit corresponde al volumen corpuscu ar m o. mado de Cam uz -Maya G. El hemog ma electrónic La ratori Día 1995; 5: 28-41 [17].

a

vies un pequeño orific , c nocido como rificio de pertu a» que s para dos medios con diferente pot cia como se esquemati en la gura 5 [16 Cada v que una ula at vies el orificio de pert ra se pre ta un mbio a resisten éctrica que el strumento interpreta omo un impulso que es proporcio al volumen de qu o elect lítico de lazado Bajo es as c un tancia los imp so epresen el tamañ o vol men e las cé ula y el n ero de células que aviean el orificio d pertura es prop cional a su co centr ón en e edio ele rolíti Mediante l comp dora ncorporada al equio, con el nú o y el tamaño de los pulsos istograma conocido como menes. El número de pulsos o células de acuerdo con la la solución conductora; a de los pulsos determina el . La distribución y el taentifica las poblaciones es de variación de cada de as histogr a [17]. En la figura 6 se esquematiza el osciloscopio y en la figura 7 el concepto del histograma de volúmenes generados por los pulsos del osciloscopio.

Figura 7. Diagrama que muestra cómo se construye un histograma de volúmenes para el recuento de células. Tomado de Campuzano-Maya G. El hemograma electrónico. Laboratorio al Día 1995; 5: 28-41 [17].

En los hemogramas tipo III, los resultados de la impedancia de los eritrocitos aparecen en pantalla o se imprimen en una tarjeta para ser entregada como resultado del hemograma. La mayoría de estos instrumentos están fuera de uso, ya sea por falta de mantenimiento o por

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Figura 8. Histograma de eritrocitos en el hemograma tipo IV y V, obtenido por el pr cipi de impedancia. A la izquierda se rva e uer o del histograma y a la derecha e ded el h stograma. En el extremo derecho están los parámetros el eritrograma como l porta el instrumen o: RBC (red cell count) or el recuento e e roci os millones por µ , HGB (hemoglo in) r hem globina en g/d , H T (hematocrit) por emat rito %, MCV (m an corpus olume) or v umen corpuscular m dio en fL, MCH (mean rpusc hemoglo por hem na c puscular media en pg, MCHC (m an corpuscula hemoglo in conce ti n) por co entració de hemoglobina corp scular edia n /dL RDW (red cell distributio width) or anch de distribuci l s e ocitos %.

F gur . Enfoque h drodinámico. La presión del líquido electro tic al pasar por el orificio de apertura «obliga» las célul a fluir de una en na frente al haz lum nico.

haber s desplazados p mayo ciencia.

nstrum nto de

En lo emogram s tipo V y los resultados se muest n m un histograma c do co o istogr a de eritrocitos qu como s obs rva en la figura 8, está comp o p os partes: el cuerpo epresenta l ma or p oporción del histograma e identifica la población eritrocitos entre 50 y 130 fL con una dist ibución gaussian , y a gun a pobl c ón más pequeñ , que a re e la erecha de la población princ al, onoc da como «dedo del stogra , entre 130 y 18 fL, que en la práctica se presenta po erit tos aglutin dos o que se superpon n al pasar por orificio de ert a o r artefactos 17].

Gracia a la incorporación de alta t cno ogía, en os hemogramas tip V , el enfoque hidro dinámico, qu se e quema a en la gu a 9 «obliga» a las cé las a flui hacia de región en donde son analiz das con una traye tor a b n nida, o una hilera perfecta, estrecha estable de células embebidas en el líquid rmite tener un histograma con distribución gaussiana, en el cual han d l histograma» y las interferencias con él relacionadas, como se obse El laboratorio clínico, mediante el an trocitos, como se muestra en las figuras 10 a 12, permite visualiza normocíticos, microcíticos, y macrocíticos, respectivamente. Ad nciar la presencia de varias poblaciones celulares que el labo el estudio, debe describir especificando la media en fL, de la Es ación frecuente en pacientes postransfundidos y en pacientes que están recibiendo terapia con hematínicos en la fase de recuperación, en donde coexisten dos poblaciones de eritrocitos: los del paciente y los del donante en el primer caso (ver figura 13), o los viejos y los nuevos en el segundo caso (ver figura 14).

Valores de referencia En la tabla 1 se presentan los valores de referencia para el recuento de eritrocitos en una entidad privada de Medellín, Colombia [18]. Debe insistirse en que cada labor...